重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷早期救治

唐華民，張劍鋒，趙會(huì)民，唐衛(wèi)中

重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷是急診外科常見(jiàn)的急危重癥，死亡率高。本文收集2009年7月～2013年7月我科收治47例此類患者臨床資料，早期救治效果滿意，分析如下。

臨床資料

1 一般資料本組男性40例，女性7例;年齡2～64歲，平均36．6歲。致傷原因:道路交通傷25例，墜落傷15例，壓砸傷6例，爆炸傷1例。所有病例均符合以下條件:(1)傷后入院24h內(nèi);(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分;(3)均合并重癥胸部損傷(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)，AIS≥3):多發(fā)性肋骨骨折(骨折數(shù)≥3)或血胸積液量≥500ml或氣胸側(cè)肺壓縮容積≥50%或肺挫傷范圍至少一個(gè)肺葉或主動(dòng)脈裂傷;(4)平均動(dòng)脈壓≤60mmHg或收縮壓≤90mmHg;(5)血氧飽和度SaO2＜90%或血?dú)夥治鯬aO2≤60mmHg(不吸氧);(6)排除既往有高血壓腦卒中及嚴(yán)重心肺疾病者。

顱腦損傷情況:廣泛腦挫裂傷21例，原發(fā)性腦干損傷4例，顱內(nèi)血腫20例(合并腦疝15例)，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱底、顱骨骨折22例。GCS評(píng)分3～5分21例，6～8分26例。胸部損傷情況:肺挫傷35例，血?dú)庑?3例，多發(fā)性肋骨骨折21例，主動(dòng)脈裂傷1例，膈肌裂傷1例。休克發(fā)生率46．8%(22例)，低氧血癥57．4%(25例)。

2 治療方法按照CRASH PLAN(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-肢體-動(dòng)脈-神經(jīng))快速檢診，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定傷員，行胸、腹腔穿刺，床旁超聲或X射線檢查。若病情穩(wěn)定，送放射科行頭、頸、胸腹部螺旋CT掃描。采用以下程序進(jìn)行救治，如保持通氣及呼吸道通暢，建立靜脈通道輸液、輸血，維護(hù)心臟功能，緊急手術(shù)，控制出血。緊急手術(shù)如:清創(chuàng)縫合止血術(shù)、開(kāi)顱去大骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，開(kāi)胸探查止血術(shù)。手術(shù)遵循損害控制外科原則，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇。

3 結(jié)果全組47例存活34例(72．3%)，死亡13例(27．7%)。

討 論

1 早期快速評(píng)估病情該組病例早期休克發(fā)生率達(dá)46．8%，低氧血癥57．4%，24h內(nèi)病死率27．7%。死亡原因?yàn)閲?yán)重腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、腦疝、失血性休克、張力性氣胸等。早期快速評(píng)估傷情，爭(zhēng)取黃金一小時(shí)內(nèi)確定性治療對(duì)重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷的救治成功極為重要。

2 重視低氧血癥的糾正本組低氧血癥發(fā)生率57．4%，低氧血癥可引起腦缺氧、腦水腫，在原有顱腦損傷的基礎(chǔ)上，使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化;另外，低氧血癥引起酸中毒，嚴(yán)重抑制心血管功能，甚至造成心跳驟停，顯著增加死亡率［1］。對(duì)該類損傷，我們強(qiáng)調(diào)超早期氣道控制及呼吸管理，防治低氧血癥。適應(yīng)證如下:GCS評(píng)分≤8分，血氧飽和度SaO2＜90%，血?dú)夥治?PaO2≤60mmHg。

3 創(chuàng)傷性休克的處理該組病例休克發(fā)生率46．8%，包括低血容量、疼痛刺激、心血管功能抑制等多方面因素，積極尋找病因并予針對(duì)性處理，如合并胸腔大出血快速剖胸探查止血、輸血糾正休克。對(duì)于未控制出血的休克患者，目前主張限制性液體復(fù)蘇策略，先使用7．5%高滲鹽液加6%右旋糖酐復(fù)蘇，再給予等滲晶體類液體［2］。我們認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇目標(biāo)血壓值為平均動(dòng)脈壓60-70mmHg，既可以維持腦灌注壓，又可以避免加重原有損傷［3］。

4 多發(fā)傷手術(shù)治療在緊急救治過(guò)程中必須遵循"先救命，再治傷，最后恢復(fù)功能"的原則，如同時(shí)面對(duì)胸腔內(nèi)血?dú)庑睾湍X疝，可先行胸腔穿刺減壓或胸腔閉式引流術(shù)，并做好開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備;如胸腔內(nèi)活動(dòng)性大出血，分組同時(shí)進(jìn)行剖胸止血和開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)于發(fā)生腦疝者，力爭(zhēng)在30min或最遲1h以內(nèi)進(jìn)行確定性手術(shù)去骨瓣減壓，超過(guò)3h，預(yù)后極差。

總之，早期準(zhǔn)確評(píng)估并進(jìn)行確定性治療，糾正低氧血癥及休克，才能提高此類嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治成功率。

［1］張紅全，彭紅燕，李世忠，等．急性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者早期糾酸的療效及治療機(jī)制［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(3):194．

［2］Champion HR．Combat fluid resusciation:introduction and overview of conferences［J］．JTrauma，2003，54(5S):7-12．

［3］趙會(huì)民，王熙斌，唐華民，等．多發(fā)傷早期休克的臨床特點(diǎn)與急救復(fù)蘇策略［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(1):8-9．