CT檢查在腹部損傷治療決策中的價值

尹 源，金成武，李 旸，孟文建，楊鴻煒，王自強(qiáng)，周總光

腹部損傷患者的早期診斷、傷情評估和監(jiān)護(hù)觀察對于其外科治療決策包括手術(shù)指征、時機(jī)和方式的選擇至關(guān)重要。目前，CT因其快速、全面、準(zhǔn)確、客觀的特點，在絕大多數(shù)情況下已成為腹部損傷的首選檢查方法。本文旨在結(jié)合臨床典型病例，就CT在腹部損傷治療決策中的價值進(jìn)行探討。

臨床資料

1 腹部鈍性傷病例1:男性，75歲，鈍性暴力擊打致腹部疼痛3h入院。入院生命體征平穩(wěn)，腹壁肌肉緊張，散在壓痛，無腹膜刺激征。腹部CT見:多節(jié)段小腸、結(jié)腸及系膜腫脹，壁腹膜略增厚。但腹腔及常見未見明顯積液，腹腔未見游離積氣(圖1a～c)。

非手術(shù)治療2d后患者自覺癥狀緩解，體征未加重，但未排氣排便，精神差，復(fù)查CT見:腸管腫脹加重、部分階段管壁邊界不清，繼發(fā)梗阻，腸壁間見小氣泡，出現(xiàn)包裹性積液，壁腹膜增厚更明顯，膀胱壁明顯增厚(圖1d～f)。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)渾濁血性腹水約300ml，距回盲部15cm處小腸可見2cm×2cm穿孔，大量腸內(nèi)容物污染盆腔，膀胱壁、盆底腹膜充血水腫，直腸膀胱陷窩見大量膿苔附著。

圖1 a．黑色箭頭指示腫脹的腸壁，白色圓圈示腫脹的系膜;b．白色箭頭箭頭指示稍增厚的腹膜;c．示盆底無明顯積液;d．腸管腫脹加重(黑色箭頭)、部分階段管壁邊界不清，腸壁間出現(xiàn)小氣泡(白色箭頭)，系膜腫脹(白色圓圈);e．近端腸管繼發(fā)梗阻(白色箭頭);f．盆底出現(xiàn)包裹性積液(黑色箭頭)，腹膜明顯增厚(白色箭頭)

病例2:男性，67歲，鈍性暴力致腹部疼痛6h就診?；颊呱w征平穩(wěn)，大汗淋漓，伴惡心，無嘔吐。腹部CT平掃見:腸系膜稍顯腫脹，相應(yīng)腸管稍顯瘀滯，腹腔內(nèi)無明顯積液(圖2a、b)。

非手術(shù)治療48h后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT見:小腸系膜腫脹，相應(yīng)小腸管壁稍增厚、腫脹，邊緣模糊，以右下腹局部小腸腸壁增厚明顯，腸腔積液，局部腹膜稍增厚(圖2a～d)。與前次CT檢查相比較，并無明顯加重。繼續(xù)保守觀察，患者 病情好轉(zhuǎn)出院。

圖2 a．可見系膜密度升高(白色圓圈)，腸壁腫脹(白色箭頭);b．白色圓圈示系膜密度升高;c、d．圓圈指示腫脹的系膜，箭頭指示腸壁

2 腹部穿透傷病例3:患者，34歲，刀刺傷3h入院。生命體征平穩(wěn)，右側(cè)腰背部長約3cm穿刺傷口，探查傷道見損傷深入腹膜后脂肪組織，懷疑穿入腹腔。急診腹部CT平掃見:右側(cè)豎脊肌、腰方肌、腰大肌軟組織腫脹伴局部出血，腹膜外脂肪間隙積液伴積血可能，腹腔未見游離氣體影，腹腔內(nèi)臟器未見確切裂傷及出血(圖3a、b)。

非手術(shù)治療24h后患者病情平穩(wěn)，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT見:右側(cè)豎脊肌、腰方肌、腰大肌軟組織腫脹伴局部出血，腹膜外積血范圍與前次比較無明顯改變，腹內(nèi)臟器未見明顯損傷(圖3c、d)。繼續(xù)非手術(shù)治療后患者痊愈出院。

圖3 a．白色箭頭為刀刺傷入口，黑色圓圈及箭頭分別指示組織腫脹，肌肉和腹壁下積氣;b．右腎包膜完整，形態(tài)正常，腹腔內(nèi)脂肪間隙清晰，無積氣積液，腹膜無增厚;c、d．圓圈區(qū)域顯示組織腫脹程度減輕

病例4:男性，44歲，刀刺傷半小時入院。生命體征平穩(wěn)，全腹肌緊張，無壓痛及腹膜刺激征，左上腹可見刀柄，刀尖沒入腹中，伴腹壁活動性出血。急診腹部CT見:左上腹金屬密度影，局部肌肉腫脹，臨近系膜腫脹，腹部前間隙積血，盆底少量積液積血，未見游離氣體，刀尖臨近結(jié)腸腸管未見腫脹，腸壁完整，連續(xù)性未中斷，未見其他腹內(nèi)臟器損傷(圖4)。

該患者入院當(dāng)天急診全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見左上腹尖刀刺入腹腔，腹膜及肌肉裂口可見活動性出血，腹腔內(nèi)約200ml血液及血凝塊，未見腸內(nèi)容物，探查結(jié)腸、小腸、系膜及肝臟、脾臟未見異常。遂予以創(chuàng)口清創(chuàng)縫合關(guān)閉腹腔，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，術(shù)后第1d已恢復(fù)進(jìn)食、活動，后痊愈出院。

圖4 a．左上腹金屬密度影，局部肌肉腫脹(黑色圓圈)，腹膜外積血(白色箭頭);b．盆底積液積血(黑色箭頭)

討 論

腹部損傷傷情復(fù)雜，一些情況下，臟器損傷診斷明確，傷情嚴(yán)重，治療決策需要直接果斷，而某些情況則更需要謹(jǐn)慎判斷。

CT檢查通過血管或口服造影，薄層掃描，三維重建等技術(shù)手段能夠提供豐富的信息［1-2］，然而，在急診搶救條件下，受傷情和硬件條件的影響，上述技術(shù)的使用往往受限。本組患者在初診時均只接受了腹部平掃CT檢查，臨床醫(yī)生必須結(jié)合患者病史、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)等多方面的信息綜合判斷，決定治療方案。

鈍性腹部創(chuàng)傷通常累及實質(zhì)性器官，空腔臟器受損的比例較低。由于急診創(chuàng)傷患者口服造影劑進(jìn)行影像學(xué)檢查需要承擔(dān)誤吸和延遲診斷以及加重腹腔污染的風(fēng)險［3］，CT對空腔臟器損傷的診斷主要依靠消化道連續(xù)性的中段或腹腔游離氣體，其他的CT征象有腸壁增厚，系膜腫脹、血腫、腹膜增厚、腹腔積液等。除非在消化道極其充盈的情況下，鈍性暴力致空腔臟器損傷并不會直接導(dǎo)致其破裂或穿孔，暴力造成的挫傷隨著炎癥、缺血的發(fā)展才逐漸進(jìn)展為消化道的壞死和穿孔，早期診斷十分困難。對于此類患者，如無其他手術(shù)指征，外科處理的原則一直都是密切觀察，反復(fù)查體、穿刺。然而對于部分患者，在損傷病理改變進(jìn)展的過程中，腹腔內(nèi)黏連、包裹、局限使得腹部體征和穿刺診斷的敏感性不高，高齡傷者尤為如此。對于接受非手術(shù)治療的患者，在早期有計劃地安排二次CT復(fù)查，能夠更加客觀準(zhǔn)確地評價傷情變化。本組病例1和病例2中，患者均為老年男性，鈍性腹部損傷后早期CT表現(xiàn)類似，均呈現(xiàn)出腸壁及系膜腫脹，均接受了非手術(shù)治療，治療過程中其腹部癥狀及體征均有緩解，但隨后的CT復(fù)查則提示了完全不同的變化。得益于CT的發(fā)現(xiàn)和果斷的手術(shù)，病例1患者得到了相對及時的救治，避免了嚴(yán)重的后果。在此病例中，二次CT的時間間隔為48h，決定手術(shù)時患者腹腔內(nèi)污染已較為嚴(yán)重，無疑延遲了患者的康復(fù)。二次CT圖像中腹腔游離氣體十分隱匿，僅表現(xiàn)為腸壁周圍的小氣泡。根據(jù)我們的經(jīng)驗以及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對于決定非手術(shù)治療的腹部鈍性傷患者，在接受非手術(shù)治療的12h內(nèi)，無論其癥狀是否緩解，均應(yīng)復(fù)查腹部影像，讀片務(wù)必仔細(xì)，對任何影像改變都應(yīng)加以重視。二次CT時提示空腔臟器損傷的依據(jù)包括:腹腔或腹膜后游離氣體、系膜積氣、腸道連續(xù)性中斷，腹腔內(nèi)積液增加而無實質(zhì)臟器損傷、腸壁腫脹、腹膜增厚、系膜血腫等。EAST多中心研究團(tuán)隊［4］針對腹部鈍性損傷的大樣本研究發(fā)現(xiàn)CT提示腹腔積液、游離氣體或小腸壁腫脹對胃腸道損傷的診斷敏感性為75%，特異性為79%。有回顧性研究指出，僅有上述一項陽性發(fā)現(xiàn)時，CT對空腔臟器受損的診斷準(zhǔn)確度較低，而組合多項影像學(xué)異常征象進(jìn)行判斷時，診斷的真陽性率則明顯升高［5］。應(yīng)當(dāng)注意，并不存在能夠絕對正確診斷的CT征象或征象組合，因此不能將CT圖像作為判斷手術(shù)指征的絕對標(biāo)準(zhǔn)，對患者的癥狀、體征以及實驗室檢查結(jié)果的變化仍需重視。

盡管部分學(xué)者認(rèn)為平掃CT已足以判斷絕大多數(shù)腹部損傷，但有研究表明增強(qiáng)CT能夠發(fā)現(xiàn)平掃CT無法查明的損傷，對實質(zhì)臟器及血管損傷的診斷優(yōu)勢更為明顯［1］。近年來，鈍性實質(zhì)臟器的非手術(shù)治療成為主流，據(jù)報道［6］50%～80%的鈍性肝損傷患者具備非手術(shù)治療的適應(yīng)證，治療成功率高達(dá)88%～98%，而脾臟損傷的非手術(shù)治療成功率亦可高達(dá)80%以上［7］，部分實質(zhì)臟器的穿刺傷也可以通過非手術(shù)治療獲益。非手術(shù)治療的首要適應(yīng)證當(dāng)然是血流動力學(xué)狀態(tài)，但增強(qiáng)CT掃描在整個治療決策過程中至關(guān)重要。通過增強(qiáng)CT能夠?qū)嵸|(zhì)臟器損傷傷情進(jìn)行分級，也可以明確是否存在多臟器的合并損傷。有計劃地復(fù)查CT可能及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性損傷，結(jié)合介入治療，能夠提高非手術(shù)治療的成功率。Weinberg等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、接受非手術(shù)治療的脾臟損傷患者，在初次CT檢查后的24～48h行血管增強(qiáng)CT復(fù)查，能夠明顯提高遲發(fā)型假性動脈瘤的診斷率，從而通過及時的介入治療，提高了保脾率。

銳器穿刺損傷是臨床常見的腹部穿透性損傷類型。由于存在開放性傷口，穿透傷的診斷通常比較明確，但對于腹內(nèi)臟器損傷傷情的判斷以及手術(shù)指征的把握則頗具挑戰(zhàn)。由于腹部傷口帶來劇痛，使得患者腹部體征陽性的診斷價值大打折扣。傳統(tǒng)上，腹部穿透性創(chuàng)傷均有手術(shù)指征，手術(shù)探查既是治療手段，也是進(jìn)一步明確診斷的方法。但對于單純的腹壁貫通傷，陰性剖腹探查無疑會增加患者的創(chuàng)傷負(fù)擔(dān)，創(chuàng)傷情況下非治療性的剖腹探查有高達(dá)20%～41%的并發(fā)癥發(fā)生率。CT的價值在于，對可能通過非手術(shù)治療痊愈的傷者，認(rèn)真讀片可能會避免不必要的探查或診斷性剖腹術(shù)。本組2例腹部穿刺損傷均在術(shù)前接受了CT檢查，病例3中，陰性的CT結(jié)果使得外科醫(yī)生有足夠的信心對其進(jìn)行非手術(shù)治療并取得了很好的療效。

近年來，腹腔鏡探查在腹部創(chuàng)傷診治中的價值越來越得到重視［9］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。然而，腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的適應(yīng)證尚無定論，對于復(fù)雜的腹內(nèi)臟器損傷，盲目地使用腔鏡，反而可能延遲有效救治的時間。在病例2中，傷者腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液積血、系膜腫脹，提示了手術(shù)探查的必要，仔細(xì)讀片并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的臟器損傷，患者生命體征平穩(wěn)，此時，可能漏診的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于陰性探查。在這種情況下，我們采用腔鏡對腹腔進(jìn)行了全面的探查和相應(yīng)的處理，用最小的創(chuàng)傷使患者得到了有效的治療。

CT在腹部創(chuàng)傷中的地位毋庸置疑，隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展，它能夠幫助我們更加靈活和安全的判斷手術(shù)指征，決定手術(shù)時機(jī)和選擇手術(shù)方式。創(chuàng)傷患者病情多種多樣且瞬息萬變，合理的安排腹部CT檢查和復(fù)查，既能夠減少過度醫(yī)療，也可能避免漏診帶來的嚴(yán)重后果。外科醫(yī)生在面對創(chuàng)傷患者時，應(yīng)對各種診療手段靈活運用，使患者最大程度獲益。

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