顱內(nèi)壓監(jiān)測在顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫治療中的應(yīng)用

張曉亮，朱端權(quán)，蔣向東

我院顱腦創(chuàng)傷?？朴?009年3月～2013年12月期間對45例顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者入院后早期實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療方案，并與48例未行顱內(nèi)壓監(jiān)測的同類患者治療情況進(jìn)行對照分析，結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料顱內(nèi)壓監(jiān)測組(監(jiān)測組)45例，男性35例，女性10例;年齡18～62歲，平均(36．4±9．7)歲。單純硬膜外血腫10例，單純硬膜下血腫14例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫9例，單純腦內(nèi)血腫12例;血腫量10～28ml，平均16．5ml;格拉斯哥昏迷評分(GCS)9～12分，平均(10．5±1．2)分。45例入院時(shí)首次顱內(nèi)壓檢測:7～14mmHg，平均(9±1．4)mm-Hg。

未行顱內(nèi)壓監(jiān)測組(對照組)48例，男性37例，女性11例;年齡19～65歲，平均(39．5±9．5)歲。單純硬膜外血腫11例，單純硬膜下血腫16例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫10例，單純腦內(nèi)血腫11例;血腫量5～25ml，平均14．5ml;GCS評分9～12分，平均(10．8±1．1)分。

入組標(biāo)準(zhǔn):監(jiān)測組和對照組均為輕、中型顱腦損傷患者(GCS 9～12分);入院后首次CT征象對比:單側(cè)顳部均存在＜30ml的顱內(nèi)血腫，均無明確同側(cè)或?qū)?cè)大或較大面積腦挫裂傷，中線移位＜0．5cm，患側(cè)環(huán)池和(或)側(cè)裂池?zé)o或輕度狹窄;尚不需手術(shù)但有潛在加重可能者，或有腦水腫加重及顱內(nèi)壓增高的趨勢者;相關(guān)檢查均未合并其他重要臟器損傷或功能衰竭。

2 方法

2.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 監(jiān)測組征得患者及其家屬同意并簽字后均采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codaman ICPExpressTM設(shè)備進(jìn)行床旁有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)。手術(shù)過程如下:鎮(zhèn)靜，備皮，消毒，嚴(yán)格無菌操作，于床旁局麻下應(yīng)用“大連七顆星醫(yī)療器械有限公司”生產(chǎn)的定向鉆顱手術(shù)器械鉆透患側(cè)頭皮及顳骨，刺破硬腦膜并依次擴(kuò)大開口，調(diào)零后于頭皮切口旁另戳孔引入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，并將探頭經(jīng)由硬腦膜開口輕插入顳葉腦皮質(zhì)下約1cm，妥善固定導(dǎo)線，嚴(yán)密縫合鉆孔處頭皮切口并包扎牢靠，接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，1周內(nèi)拔除監(jiān)測探頭。

2.2 治療措施 對照組依據(jù)臨床及影像學(xué)資料，經(jīng)驗(yàn)性給予藥物降顱內(nèi)壓及其它治療，并根據(jù)臨床及影像變化調(diào)整治療方案，如出現(xiàn)意識障礙加深，同時(shí)影像復(fù)查占位效應(yīng)加重，則進(jìn)行手術(shù)減壓;監(jiān)測組則主要根據(jù)顱內(nèi)壓、腦灌注壓變化并結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)決定、調(diào)整治療方案，如出現(xiàn)即刻顱內(nèi)壓＞40mmHg(和/或腦灌注壓＜50mmHg)，或顱內(nèi)壓＞30mmHg(和/或腦灌注壓＜60mmHg)且持續(xù)30min以上者，無論有無臨床及影像的變化，都應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)減壓。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓＞50mmHg且持續(xù)30min以上者，無論手術(shù)與否，預(yù)后均差。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，非連續(xù)變量資料采用雙尾χ2檢驗(yàn)，連續(xù)資料變量采用雙尾獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較差異。

4 結(jié)果兩組在性別、年齡、出血部位、血腫量、GCS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療1個(gè)月后按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。其中監(jiān)測組重殘1例(2．2%)，植物生存1例(2．2%)，死亡0例;對照組重殘6例(12．5%)，植物生存3例(6．3%)，死亡9例(18．7%);尤其是死亡病例比較，兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(表1)。監(jiān)測組45例患者中無一例在顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中并發(fā)顱內(nèi)感染。

表1 兩組治療結(jié)果比較［例(%)］

討 論

顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫臨床常見。由于顳部臨近小腦幕切跡，易出現(xiàn)急性小腦幕切跡疝(或稱顳葉疝)使病情急速惡化造成嚴(yán)重后果，死亡率高達(dá)30%以上［1］。因此，加強(qiáng)對顳部外傷性顱內(nèi)血腫的觀察及正確處理尤為重要。

通過嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓并及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞接行б跃S持合適的腦灌注壓，已成為治療顱腦損傷最為重要的環(huán)節(jié)之一。Galbraith等［2］認(rèn)為，ICP＞30mmHg應(yīng)手術(shù)治療，ICP＜20mmHg可非手術(shù)治療，在20～30mmHg之間可非手術(shù)治療，惡化時(shí)則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。近年來國內(nèi)專家共識:急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS 9～15分)也應(yīng)推薦使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測［3］。本組將ICP監(jiān)測用于輕中型顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者，結(jié)果表明監(jiān)測組治療效果明顯優(yōu)于對照組，不僅重殘、植物生存、死亡率明顯低于對照組，且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組。表明ICP監(jiān)測用于輕中型顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫具有積極意義，可有效克服傳統(tǒng)監(jiān)測手段之弊。監(jiān)測組1例患者病情變化極快，夜間護(hù)士發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓由15mmHg迅速升至50mmHg，復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)多發(fā)血腫，急診手術(shù)后遺留較嚴(yán)重后遺癥，但挽救了患者生命。對照組9例均因醫(yī)護(hù)人員觀察不到位及處理不及時(shí)而致嚴(yán)重腦疝，最終搶救無效死亡，6例重殘及3例植物生存患者病情變化時(shí)也是由于上述原因錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致結(jié)局不良。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括:感染、出血、阻塞和移位。由于我們是利用成熟的腦內(nèi)血腫微創(chuàng)鉆顱技術(shù)將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭小心置于顳葉腦皮質(zhì)下，并嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性使用易于透過血腦屏障的敏感抗生素，個(gè)體化嚴(yán)格控制監(jiān)測時(shí)間，故沒有1例因?yàn)轱B內(nèi)壓監(jiān)測而發(fā)生顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為，在顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床診治過程中，顱內(nèi)壓監(jiān)測較之意識、瞳孔及CT觀察，病情反應(yīng)更及時(shí)、更準(zhǔn)確，診斷特異性更強(qiáng)，敏感性更高。該技術(shù)簡單、安全、實(shí)用，對此類傷員如能早期實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，有助于基層臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷變化，指導(dǎo)并及時(shí)調(diào)整治療措施，降低并發(fā)癥，提高療效及判斷預(yù)后，適于在基層醫(yī)院大力推廣普及。

［1］王玉海，蔡學(xué)見，時(shí)忠華，等．對沖性前額葉底部腦挫裂傷診斷治療體會［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(2):128．

［2］Galbraith S，Teasdale G．Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma［J］．J Neurosurg，1981，55(1):75-81．

［3］江基堯，張賽，馮華，等．中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10):1073．