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    顱內(nèi)壓監(jiān)測在顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫治療中的應(yīng)用

    2014-12-20 05:42:26張曉亮朱端權(quán)蔣向東
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:顳部硬膜創(chuàng)傷性

    張曉亮,朱端權(quán),蔣向東

    我院顱腦創(chuàng)傷??朴?009年3月~2013年12月期間對45例顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者入院后早期實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療方案,并與48例未行顱內(nèi)壓監(jiān)測的同類患者治療情況進(jìn)行對照分析,結(jié)果報(bào)告如下。

    臨床資料

    1 一般資料顱內(nèi)壓監(jiān)測組(監(jiān)測組)45例,男性35例,女性10例;年齡18~62歲,平均(36.4±9.7)歲。單純硬膜外血腫10例,單純硬膜下血腫14例,硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫9例,單純腦內(nèi)血腫12例;血腫量10~28ml,平均16.5ml;格拉斯哥昏迷評分(GCS)9~12分,平均(10.5±1.2)分。45例入院時(shí)首次顱內(nèi)壓檢測:7~14mmHg,平均(9±1.4)mm-Hg。

    未行顱內(nèi)壓監(jiān)測組(對照組)48例,男性37例,女性11例;年齡19~65歲,平均(39.5±9.5)歲。單純硬膜外血腫11例,單純硬膜下血腫16例,硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫10例,單純腦內(nèi)血腫11例;血腫量5~25ml,平均14.5ml;GCS評分9~12分,平均(10.8±1.1)分。

    入組標(biāo)準(zhǔn):監(jiān)測組和對照組均為輕、中型顱腦損傷患者(GCS 9~12分);入院后首次CT征象對比:單側(cè)顳部均存在<30ml的顱內(nèi)血腫,均無明確同側(cè)或?qū)?cè)大或較大面積腦挫裂傷,中線移位<0.5cm,患側(cè)環(huán)池和(或)側(cè)裂池?zé)o或輕度狹窄;尚不需手術(shù)但有潛在加重可能者,或有腦水腫加重及顱內(nèi)壓增高的趨勢者;相關(guān)檢查均未合并其他重要臟器損傷或功能衰竭。

    2 方法

    2.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 監(jiān)測組征得患者及其家屬同意并簽字后均采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codaman ICPExpressTM設(shè)備進(jìn)行床旁有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)。手術(shù)過程如下:鎮(zhèn)靜,備皮,消毒,嚴(yán)格無菌操作,于床旁局麻下應(yīng)用“大連七顆星醫(yī)療器械有限公司”生產(chǎn)的定向鉆顱手術(shù)器械鉆透患側(cè)頭皮及顳骨,刺破硬腦膜并依次擴(kuò)大開口,調(diào)零后于頭皮切口旁另戳孔引入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,并將探頭經(jīng)由硬腦膜開口輕插入顳葉腦皮質(zhì)下約1cm,妥善固定導(dǎo)線,嚴(yán)密縫合鉆孔處頭皮切口并包扎牢靠,接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,1周內(nèi)拔除監(jiān)測探頭。

    2.2 治療措施 對照組依據(jù)臨床及影像學(xué)資料,經(jīng)驗(yàn)性給予藥物降顱內(nèi)壓及其它治療,并根據(jù)臨床及影像變化調(diào)整治療方案,如出現(xiàn)意識障礙加深,同時(shí)影像復(fù)查占位效應(yīng)加重,則進(jìn)行手術(shù)減壓;監(jiān)測組則主要根據(jù)顱內(nèi)壓、腦灌注壓變化并結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)決定、調(diào)整治療方案,如出現(xiàn)即刻顱內(nèi)壓>40mmHg(和/或腦灌注壓<50mmHg),或顱內(nèi)壓>30mmHg(和/或腦灌注壓<60mmHg)且持續(xù)30min以上者,無論有無臨床及影像的變化,都應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)減壓。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓>50mmHg且持續(xù)30min以上者,無論手術(shù)與否,預(yù)后均差。

    3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,非連續(xù)變量資料采用雙尾χ2檢驗(yàn),連續(xù)資料變量采用雙尾獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較差異。

    4 結(jié)果兩組在性別、年齡、出血部位、血腫量、GCS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中監(jiān)測組重殘1例(2.2%),植物生存1例(2.2%),死亡0例;對照組重殘6例(12.5%),植物生存3例(6.3%),死亡9例(18.7%);尤其是死亡病例比較,兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。監(jiān)測組45例患者中無一例在顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中并發(fā)顱內(nèi)感染。

    表1 兩組治療結(jié)果比較[例(%)]

    討 論

    顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫臨床常見。由于顳部臨近小腦幕切跡,易出現(xiàn)急性小腦幕切跡疝(或稱顳葉疝)使病情急速惡化造成嚴(yán)重后果,死亡率高達(dá)30%以上[1]。因此,加強(qiáng)對顳部外傷性顱內(nèi)血腫的觀察及正確處理尤為重要。

    通過嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓并及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞接行б跃S持合適的腦灌注壓,已成為治療顱腦損傷最為重要的環(huán)節(jié)之一。Galbraith等[2]認(rèn)為,ICP>30mmHg應(yīng)手術(shù)治療,ICP<20mmHg可非手術(shù)治療,在20~30mmHg之間可非手術(shù)治療,惡化時(shí)則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。近年來國內(nèi)專家共識:急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS 9~15分)也應(yīng)推薦使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測[3]。本組將ICP監(jiān)測用于輕中型顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者,結(jié)果表明監(jiān)測組治療效果明顯優(yōu)于對照組,不僅重殘、植物生存、死亡率明顯低于對照組,且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組。表明ICP監(jiān)測用于輕中型顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫具有積極意義,可有效克服傳統(tǒng)監(jiān)測手段之弊。監(jiān)測組1例患者病情變化極快,夜間護(hù)士發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓由15mmHg迅速升至50mmHg,復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)多發(fā)血腫,急診手術(shù)后遺留較嚴(yán)重后遺癥,但挽救了患者生命。對照組9例均因醫(yī)護(hù)人員觀察不到位及處理不及時(shí)而致嚴(yán)重腦疝,最終搶救無效死亡,6例重殘及3例植物生存患者病情變化時(shí)也是由于上述原因錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致結(jié)局不良。

    有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括:感染、出血、阻塞和移位。由于我們是利用成熟的腦內(nèi)血腫微創(chuàng)鉆顱技術(shù)將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭小心置于顳葉腦皮質(zhì)下,并嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防性使用易于透過血腦屏障的敏感抗生素,個(gè)體化嚴(yán)格控制監(jiān)測時(shí)間,故沒有1例因?yàn)轱B內(nèi)壓監(jiān)測而發(fā)生顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥。

    我們認(rèn)為,在顳部創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床診治過程中,顱內(nèi)壓監(jiān)測較之意識、瞳孔及CT觀察,病情反應(yīng)更及時(shí)、更準(zhǔn)確,診斷特異性更強(qiáng),敏感性更高。該技術(shù)簡單、安全、實(shí)用,對此類傷員如能早期實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,有助于基層臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷變化,指導(dǎo)并及時(shí)調(diào)整治療措施,降低并發(fā)癥,提高療效及判斷預(yù)后,適于在基層醫(yī)院大力推廣普及。

    [1]王玉海,蔡學(xué)見,時(shí)忠華,等.對沖性前額葉底部腦挫裂傷診斷治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(2):128.

    [2]Galbraith S,Teasdale G.Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma[J].J Neurosurg,1981,55(1):75-81.

    [3]江基堯,張賽,馮華,等.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073.

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