人工股骨頭置換與股骨近端解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

于金華，呂應(yīng)文，任周奎，孟 醒

對于高齡股骨粗隆間骨折(EvansⅢ～Ⅴ型)的治療爭議較多，采用內(nèi)固定治療者各種并發(fā)癥發(fā)生率達4%～20%［1］。雙動股骨頭置換術(shù)(FHR)可以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。作者自2006～2012年間治療50例高齡股骨粗隆間骨折，對比研究FHR與股骨近端解剖鋼板(APFP)內(nèi)固定的療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組50例，男性23例，女性27例;年齡70～86歲，平均79．2歲。骨折按Evans分型:Ⅲ型18例，Ⅳ30例，Ⅴ型2例。雙動股骨頭置換28例(FHR組)，采用后外側(cè)入路;股骨近端解剖鋼板22例(APFP組)，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。兩組年齡比較統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性(P＞0．05)。

2 手術(shù)方法

2.1 APFP組 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口。牽引、撬撥復(fù)位后，在股骨近端外側(cè)放置股骨近端解剖鋼板。鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機透視位置滿意后用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，拔出導(dǎo)針，改用半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定骨折近端，再次C型臂X線透視確認位置，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

2.2 FHR組 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，后外側(cè)入路，于小粗隆上1～1．5cm處截骨，取出股骨頭，將股骨大小粗隆復(fù)位重建并用鋼針鋼絲固定。髓腔銼依次擴髓，試行股骨假體柄插入，滿意后選擇骨水泥假體柄，選擇適當頸長人工股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的松緊度、活動度。止血，放置負壓引流管，縫合切口。

3 評估方法統(tǒng)計住院相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并隨訪，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后開始下床活動的時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分及必要的影像學(xué)資料。SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。

4 結(jié)果本組50例均獲得6～24個月(平均15．5月)隨訪。內(nèi)固定組感染3例，深靜脈血栓形成1例，腦梗死2例;鋼板斷裂1例，螺釘退出2例，髖內(nèi)翻畸型4例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。置換組肺部感染1例，消化道應(yīng)急性潰瘍1例，假體磨損2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對兩組各項指標進行比較，結(jié)果見表1。

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

討 論

近年來對股骨粗隆間粉碎性骨折伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者，有較多學(xué)者主張行人工股骨頭置換術(shù)［3］。本組病例行關(guān)節(jié)置換者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量與內(nèi)固定手術(shù)相接近，說明該手術(shù)并不比內(nèi)固定方法困難或危險，而住院天數(shù)、負重時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于內(nèi)固定組。但FHR術(shù)對手術(shù)技巧要求較高，同時有可能發(fā)生假體松動、感染、脫位等并發(fā)癥。不能將FHR運用于所有股骨粗隆間骨折的治療。筆者認為符合以下標準可以選擇人工股骨頭置換:(1)年齡＞70歲;(2)不穩(wěn)定性粉碎性骨折;Evans分型為Ⅲ～Ⅴ骨折;(3)伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定不可靠;(4)骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者;(5)伴有老年性疾病經(jīng)內(nèi)科短期調(diào)整治療后能耐受手術(shù);(6)患者與家屬有股骨頭置換的愿望，術(shù)后能配合治療;(7)估計生存期限在半年以上10年以內(nèi)者。對于EvansⅠ～Ⅱ型股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折，骨質(zhì)疏松不嚴重者仍選擇內(nèi)固定治療。

股骨近端骨折仍然是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)的骨折之一。針對伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的高齡不穩(wěn)定型骨折患者，在具備熟練的關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗的條件下，人工關(guān)節(jié)置換也是一種較好的治療方案。

［1］Wolfgang GL，Brgant MH，o'Neill JP．Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate flate fixation［J］．Clin Orthop，1982，163(2):148-150．

［2］王韶進，劉勝厚，劉文廣，等．骨水泥型長短柄假體置換治療高齡粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的三維有限元對比分析［J］．中華骨科雜志，2010，30(11):1144-1150．

［3］王正悅，王黎明，姚慶強，等．雙動股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):775-777．