新疆地區(qū)肝包蟲病患者臨床特征和診療模式及預(yù)后的十年回顧性分析：一項(xiàng)單中心研究

張杰，齊寶文，宋巍，王錦國(guó)，巴合提·卡力甫，李玉鵬，田廣磊，孟塬，陳雄*

肝包蟲病是流行于世界畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)常見的人畜共患寄生蟲病之一［1］，嚴(yán)重危害人體健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是我國(guó)西北地區(qū)各級(jí)衛(wèi)生部門重點(diǎn)關(guān)注的公共問題。目前肝包蟲病的主要診斷手段是影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，主要治療方式是手術(shù)切除，藥物治療也有一定療效［2］。隨著精準(zhǔn)肝切除、腹腔鏡下肝切除術(shù)的理念日益成熟［3］，肝包蟲病診療模式在近年來亦發(fā)生巨大變化。肝包蟲病為西部地區(qū)的“特色病”，其發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后情況是否也經(jīng)歷了同樣巨大的變化?現(xiàn)將不同時(shí)期肝包蟲病患者的臨床資料分析如下，以期了解近10年肝包蟲病患者預(yù)后改善情況，并為新疆地區(qū)肝包蟲病防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月—2018年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的723例肝包蟲病患者的病歷資料，其中男289例，女434例。因2014年前后新疆地區(qū)逐漸開展腹腔鏡下肝切除術(shù)，為方便統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，故以此為節(jié)點(diǎn)分為第一階段（2009—2013年）、第二階段（2014—2018年6月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院就診并行手術(shù)治療的肝包蟲病患者（原發(fā)病灶均為肝臟），剔除外院手術(shù)、其余部位包蟲（如肺包蟲、脾包蟲、骨包蟲等）、病歷資料不全者，最終第一階段納入患者324例、第二階段納入患者399例。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者的發(fā)病年齡、手術(shù)方式、術(shù)后是否有C級(jí)膽漏、復(fù)發(fā)情況、發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時(shí)檢查方式、術(shù)后是否堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑及有無局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。分析不同階段患者職業(yè)分布情況。

1.3 隨訪 采用門診、住院復(fù)查、信函及電話等方式隨訪獲得預(yù)后資料，患者術(shù)后3年內(nèi)每隔3個(gè)月隨訪1次，3～5年每半年隨訪1次，隨訪截至2019年5月，隨訪終點(diǎn)為影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)發(fā)或截至隨訪日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同階段患者發(fā)病年齡、手術(shù)方式分析 不同階段患者發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第二階段患者行腹腔鏡內(nèi)囊和/或外囊次全切除、開腹外囊摘除、腹腔鏡外囊完整摘除、腹腔鏡下解剖性肝段切除者所占比例高于第一階段，開腹內(nèi)囊和/或外囊次全切除者所占比例低于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 不同階段患者入院及檢查情況分析 第二階段患者因不適癥狀發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例低于第一階段，普查或篩查發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二階段入院時(shí)行腹部彩超、腹部彩超低頻+高頻、腹部增強(qiáng)CT篩查者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二階段術(shù)后堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑患者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同階段肝包蟲病患者預(yù)后及并發(fā)癥分析 第二階段肝包蟲病患者局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不同階段復(fù)發(fā)肝包蟲病患者臨床分型分析 第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實(shí)變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 不同階段肝包蟲病患者職業(yè)分布情況 肝包蟲病患者以牧民居多，其次為工人、學(xué)生等，詳見表5。

表1 不同時(shí)期肝包蟲病患者發(fā)病年齡和手術(shù)方式比較Table 1 Onset of age and surgical approaches in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表2 不同時(shí)期肝包蟲患者發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時(shí)檢查方法、術(shù)后堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑者所占比例比較〔n（%）〕Table 2 Proportions of disease detection method，admission health check，and postoperative adherence to oral albendazole in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表3 不同階段肝包蟲病患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、肝功能異常、腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Local recurrence，grade C bile leakage and rupture rates，postoperative liver dysfunction and intraoperative bleeding over 775 ml in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表4 不同時(shí)期復(fù)發(fā)肝包蟲病患者臨床分型〔n（%）〕Table 4 Clinical classification of hepatic echinococcosis in recrudescence patients treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表5 不同時(shí)期肝包蟲病住院病例職業(yè)分布情況Table 5 Distribution of occupations in hospitalized patients with hepatic echinococcosis treated in 2009-2013 and in 2014-2018

3 討論

肝包蟲病在我國(guó)西部牧民聚居區(qū)發(fā)病率高、危害嚴(yán)重。肝臟病灶切除是肝包蟲病的首選治療方案，隨著1957年Couinaud提出肝功能性分段標(biāo)準(zhǔn)［4］，目前精準(zhǔn)肝切除的概念已深入每位肝臟外科醫(yī)師的心中［5］，在新世紀(jì)人文醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)興起的背景下，研究者依托當(dāng)前高度發(fā)達(dá)的生物醫(yī)學(xué)和信息科學(xué)技術(shù)支撐而形成的一種全新的肝臟外科理論和技術(shù)體系［6］。依據(jù)此理論進(jìn)一步提高了肝包蟲病的根治率，同時(shí)減輕了患者的創(chuàng)傷。我國(guó)肝包蟲病多見于西部農(nóng)牧區(qū)，其發(fā)病率占包蟲病總數(shù)的70%，嚴(yán)重危害人體健康和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展。新疆地區(qū)基層醫(yī)院仍以開腹內(nèi)囊或內(nèi)囊+大部分外囊摘除為主，此次研究顯示第二階段行腹腔鏡下肝包蟲切除術(shù)者所占比例呈小幅上升趨勢(shì)，其中原因是多方面的，這與西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通及地理等諸多因素息息相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的革命，腹腔鏡肝切除體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，包括切口小、創(chuàng)傷小、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰等［7］。本研究顯示，第二階段行腹腔鏡肝包蟲外囊摘除或腹腔鏡下肝包蟲外囊切除的患者比例呈明顯上升趨勢(shì)，2019年9月本院完成西北地區(qū)首例Ⅳ代達(dá)芬奇機(jī)器人下肝包蟲外囊切除，這標(biāo)志著肝包蟲病的外科治療再次迎來全新的理念。肝泡型包蟲病是包蟲病的一種，主要由多房棘球絳蟲所致，較少見，但其生物學(xué)行為呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，素有“蟲癌”之稱［8］，其致病性強(qiáng)、致殘率和致死率高。肝移植術(shù)是終末期肝功能衰竭、 難治性肝泡型包蟲病患者的唯一希望［9］。自體肝移植則將肝切除與肝移植有效結(jié)合［10］，在當(dāng)前肝源稀缺環(huán)境下，其價(jià)值已然明確，近年來本院在逐步開展此項(xiàng)技術(shù)，力求最大限度改善新疆地區(qū)晚期肝包蟲病患者的生存質(zhì)量。第二階段肝包蟲病患者局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率與OZTURK等［11］報(bào)道的17.8%相比仍有所差距。本研究顯示患者不同時(shí)期的平均發(fā)病年齡無顯著差異，接近相關(guān)流行病學(xué)報(bào)道［12］，但尚需大規(guī)模流行病學(xué)資料證實(shí)。

肝包蟲病防治工作是由篩查/普查、早診早治及綜合治療三位一體的全方位診療［13］。尤其是其篩查工作，更應(yīng)是防治工作的重心所在。本研究顯示，不同階段因體檢入院的患者比例呈顯著上升趨勢(shì)，同時(shí)研究顯示全組病例中，女性病例達(dá)到434例，這與相關(guān)數(shù)據(jù)顯示一致［14］。分析原因?yàn)槟羺^(qū)女性一般負(fù)責(zé)日?，嵥榈募覄?wù)勞作，喂牲畜、剪牛羊毛、擠牛奶，暴露于包蟲蟲卵環(huán)境的機(jī)會(huì)較多。提示各級(jí)衛(wèi)生部門在制定肝包蟲病防治工作決策時(shí)絕不可忽視具有牧區(qū)居住史的女性。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、全民體檢的展開，愈來愈多的肝包蟲病患者被發(fā)現(xiàn)，并得到積極治療，從而避免了一系列如包蟲破裂、包蟲囊內(nèi)感染、晚期包蟲轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥［15］。另一方面隨著居民健康保健意識(shí)不斷加強(qiáng)，加之國(guó)家推行農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民收入增加，患者入院前完善了必要的影像學(xué)檢查，尤其是在肝囊腫與CL型包蟲的鑒別方面，通過腹部超聲（低頻+高頻探查）模式，最大限度地避免了肝囊腫與CL型包蟲的漏診與誤診［16］。術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)顯示，第二階段術(shù)后需口服阿苯達(dá)唑的患者比例上升，近年來藥物載體及靶向藥物迅速發(fā)展，新型抗包蟲藥物如阿苯達(dá)唑殼糖體等成為治療包蟲病的新方向［17］，反映出新疆地區(qū)的包蟲防治工作略見成效。

牧區(qū)牧民的包蟲防治工作，一直是各級(jí)衛(wèi)生部門關(guān)注的焦點(diǎn)，而本組數(shù)據(jù)顯示非牧區(qū)居民的發(fā)病構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，分析原因與隨著城市社會(huì)化的進(jìn)程加快、流動(dòng)人口增多有關(guān)，有研究曾報(bào)告過包蟲病有城區(qū)蔓延趨勢(shì)［18-19］。在包蟲臨床分型方面第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實(shí)變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。

新疆地區(qū)包蟲病防治工作需進(jìn)一步加強(qiáng)疾病預(yù)防同個(gè)體化診療模式的有機(jī)結(jié)合［22］，以期改善患者預(yù)后。本研究為單中心臨床病歷資料，為新疆地區(qū)肝包蟲病防治工作提供了一定的理論依據(jù)，但因條件所限此次納入患者資料的代表性有所局限，有待于多中心、大型臨床流行病學(xué)資料進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張杰進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；齊寶文、宋巍、王錦國(guó)進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；巴合提·卡力甫、李玉鵬、田廣磊、孟塬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集處理；陳雄進(jìn)行質(zhì)量控制及審校 。

本文無利益沖突。