一種新型低溫靜脈輸液裝置對中樞性高熱患者的降溫效果及安全性研究

張云海，吳丹，鄧夢華，馬明遠(yuǎn)*

本研究價值：

（1）筆者自行設(shè)計了一種新型低溫靜脈輸液裝置，而應(yīng)用新型低溫靜脈輸液裝置輸注4 ℃液體治療中樞性高熱患者的療效和安全性評估國內(nèi)尚未見相關(guān)報道，具有一定的創(chuàng)新性。（2）為靜脈內(nèi)物理降溫治療提供理論參考及臨床依據(jù)。（3）該方法可操作性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)實用，利于基層醫(yī)院普及應(yīng)用。

中樞性高熱是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損后出現(xiàn)的臨床癥狀，常見于腦血管疾病、腦創(chuàng)傷、腫瘤及腦部手術(shù)患者。高熱可造成腦血流量增加、代謝增快及腦耗氧量增加，加重腦組織損害并由此引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、凝血功能異常、水電解質(zhì)紊亂等，甚至增加死亡率［1］。由于中樞性高熱是非感染性發(fā)熱，因此給予抗感染治療并不能取得較好效果。臨床上多采取物理和藥物兩種降溫方式，但反復(fù)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物可能造成肝腎功能、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)，而冰敷等降溫效果并不十分確切。本研究設(shè)計了一種新型、高效、廉價、安全且易操作的低溫靜脈輸液裝置（國家實用新型專利，專利號：ZL 2014 2 0070586.4），用于中樞性高熱患者取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015—2019年佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的中樞性高熱患者93例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=29）、普通靜脈降溫組（n=32）和應(yīng)用降溫裝置組（n=32）。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中樞性高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：腦血管意外發(fā)病前至少1周內(nèi)無感染；腦血管意外發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)高燒（≥39 ℃）；除外感染性發(fā)熱（包括血液、痰和尿培養(yǎng)結(jié)果陽性）。（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重出凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；（2）觀察期間使用了糖皮質(zhì)激素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物；（3）未能完成觀察及觀察資料不完整。

1.3 治療方法 三組患者給予基礎(chǔ)治療，包括脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒、呼吸機(jī)支持、腸內(nèi)外營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對癥處理。治療過程中若具備急診手術(shù)指征則給予開顱減壓、腦室引流等干預(yù)措施。對照組患者采取冰帽、冰毯及冰敷雙側(cè)腋下、腹股溝、大動脈體表物理降溫方法，冰毯接觸部位包括胸腹及四肢背側(cè)，冰毯與軀體間隔單層被單。普通靜脈降溫組在對照組的基礎(chǔ)上靜脈輸注低溫液體（包括0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖注射液、人工膠體等靜脈注射液，置入冰箱中降溫至4 ℃，使用前取出液體并檢查液體是否存在結(jié)晶等異常情況，確保安全后用棉套保溫以靜脈注射；若需要在輸注過程中加入其他小劑量治療液則現(xiàn)用現(xiàn)配）。應(yīng)用降溫裝置組則使用新型低溫靜脈輸液裝置（見圖1）輸注低溫液體［2］。三組患者均測定肛溫，即將肛溫探針插入直腸深10 cm，動態(tài)監(jiān)測溫度變化，觀察期為48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 檢測治療前、治療24 h及治療48 h后的凝血功能指標(biāo)。采集三組患者3 ml靜脈血，以3 000 r/min的速率離心15 min，離心半徑15 cm，通過西門子全自動血凝分析儀CA7000檢測纖維蛋白原（FbgC）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血小板計數(shù)（PLT）。觀察寒戰(zhàn)、心律失常、皮膚受損等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 療效指標(biāo) 測量治療前及治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫。評估治療1周后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，GCS評分內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)（4分：自動睜眼，3分：呼叫睜眼，2分：刺痛睜眼，1分：沒反應(yīng)）、語言反應(yīng)〔5分：正常交談，4分：言語錯亂，3分：只能說出（不適當(dāng)）單詞，2分：只能發(fā)音，1分：無發(fā)音〕和運(yùn)動反應(yīng)（6分：按吩咐動作，5分：對疼痛刺激定位反應(yīng)，4分：對疼痛刺激屈曲反應(yīng)，3分：異常屈曲，2分：異常伸展，1分：無反應(yīng)），3個方面的分值相加即為GCS評分。電話隨訪患者28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或多因素重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組29例，其中男13例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（45.2±14.8）歲；治療前GCS評分3～11分，平均（5.4±2.4）分。普通靜脈降溫組32例，其中男18例，女14例；年齡25～71歲，平均年齡（47.7±16.7）歲；治療前GCS評分3～13分，平均（5.5±2.5）分。應(yīng)用降溫裝置組32例，其中男17例，女15例；年齡21～68歲，平均年齡（43.9±13.3）歲；治療前GCS評分4～14分，平均（5.4±2.3）分。三組患者性別、年齡、治療前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計 學(xué) 意 義（χ2=0.84，P=0.66；F=0.58，P=0.94；F=0.024，P=0.98）。

圖1 新型低溫靜脈輸液裝置示意圖Figure 1 Schematic diagram of the new low-temperature intravenous infusion device

表1 三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of indicators of coagulation function among the three groups before and after treatment

表1 三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of indicators of coagulation function among the three groups before and after treatment

注：FbgC=纖維蛋白原，APTT=活化部分凝血活酶時間，PT=凝血酶原時間，PLT=血小板計數(shù)

組別 例數(shù) FbgC（g/L）APTT（s）治療前 治療24 h 治療48 h 治療前 治療24 h 治療48 h對照組 29 3.17±0.86 3.21±0.76 3.22±0.99 37.03±9.76 38.34±8.67 36.72±7.19普通靜脈降溫組 32 3.47±1.16 3.19±1.04 3.29±0.67 39.05±9.37 36.58±7.29 38.14±8.97應(yīng)用降溫裝置組 32 3.26±0.98 3.21±0.84 3.34±0.89 37.36±8.69 37.99±9.14 38.18±8.22 F 值 F交互=0.49，F(xiàn)組間=0.77，F(xiàn)時間=0.38 F交互=0.39，F(xiàn)組間=1.33，F(xiàn)時間=0.71 P 值 P交互=0.57，P組間=0.96，P時間=0.78 P交互=0.73，P組間=0.98，P時間=0.39組別 PT（s）PLT（×109/L）治療前 治療24 h 治療48 h 治療前 治療24 h 治療48 h對照組 13.61±2.44 13.64±2.27 14.11±2.38 185.30±25.78 180.47±29.36 191.22±30.24普通靜脈降溫組 12.98±2.22 13.97±2.35 13.88±2.38 179.16±29.73 188.34±37.58 187.47±31.24應(yīng)用降溫裝置組 13.77±2.23 13.94±2.52 14.17±2.61 189.39±23.67 183.65±30.25 184.39±28.57 F值 F交互=0.42，F(xiàn)組間=0.38，F(xiàn)時間=0.55 F交互=1.43，F(xiàn)組間=2.67，F(xiàn)時間=2.94 P值 P交互=0.68，P組間=0.73，P時間=0.90 P交互=0.31，P組間=0.56，P時間=0.75

2.2 凝血功能指標(biāo)比較 治療方法和時間對FbgC、APTT、PT及PLT不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法和時間對FbgC、APTT、PT及PLT主效應(yīng)均不顯著（P＞0.05，見表1）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組患者心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率、皮膚受損發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中應(yīng)用降溫裝置組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組和普通靜脈降溫組，皮膚受損發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017，見表2）。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence of complications during treatment among the three groups

2.4 降溫效果比較 治療方法和時間對肛溫存在交互作用（P＜0.05）；治療方法和時間對肛溫主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）；其中治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；普通靜脈降溫組治療2 h的肛溫高于對照組，治療4 h及48 h的肛溫均低于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；應(yīng)用降溫裝置組治療2、4、8、12、24、48 h的肛溫均低于對照組和普通靜脈降溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 預(yù)后比較 三組患者治療1周后GCS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中應(yīng)用降溫裝置組GCS評分高于對照組和普通靜脈降溫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 三組患者降溫效果比較（±s，℃）Table 3 Comparison of cooling effect among the three groups

表3 三組患者降溫效果比較（±s，℃）Table 3 Comparison of cooling effect among the three groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；與普通靜脈降溫組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2 h 治療4 h 治療8 h 治療12 h 治療24 h 治療48 h對照組 29 39.7±0.7 39.1±0.8a 38.9±0.8a 38.4±1.0a 38.1±1.0a 37.9±0.4a 38.9±0.7a普通靜脈降溫組 32 39.8±0.5 39.5±0.6ab 38.1±0.5ab 37.5±2.5a 38.3±1.2a 37.9±0.6a 37.9±0.7ab應(yīng)用降溫裝置組 32 40.0±0.7 38.6±0.6abc 36.8±0.6abc 36.4±0.5abc 36.1±0.7abc 36.6±0.6abc 36.7±0.6abc F 值 F交互=18.37，F(xiàn)組間=26.70，F(xiàn)時間=17.81 P 值 P交互＜0.001，P組間=0.004，P時間＜0.001

表4 三組預(yù)后指標(biāo)比較Table 4 Comparison of prognostic indicators among the three groups

3 討論

中樞性高熱多由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損后體溫調(diào)節(jié)功能紊亂而引起。中樞性高熱多屬稽留熱，患者長時間處于高熱狀態(tài)會致使腦內(nèi)蛋白變性，血管功能受到直接損害，加重腦缺血、缺氧和腦水腫，從而進(jìn)一步損害腦組織，并將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3］。研究顯示人體溫度每降低1 ℃，腦組織的基礎(chǔ)代謝率降低6%～7%，同時顱內(nèi)壓下降5%～6%，而及早有效的降溫措施可以減少腦組織和重要器官損害，提高患者生存率［4-5］。

中樞性高熱患者以軀體及頭部溫度高而肢體厥冷為特點(diǎn)，體表冰敷物理降溫不但效果不佳，還會導(dǎo)致寒戰(zhàn)和皮膚凍傷等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。與傳統(tǒng)降溫方法比較，血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)具有降溫快速、精準(zhǔn)和可調(diào)控等優(yōu)勢［7］，然而由于其設(shè)備昂貴及治療費(fèi)用高，難以在臨床中普及推廣，故靜脈低溫輸液成為臨床常用的降溫方法。靜脈低溫輸液的降溫機(jī)制是由于血液中水的比熱大，因此能通過輸入低溫液體吸收體內(nèi)大量的熱量，從而使體溫下降；另外，低溫液體可直接作用于體溫調(diào)定點(diǎn)，調(diào)整受控系統(tǒng)的活動，維持體溫的恒定。有研究報道，靜脈輸注低溫液體治療中樞性高熱患者有效率達(dá)100%［8-9］，且其對人體應(yīng)用安全性高［10］。臨床上常用的靜脈低溫輸液方法是將輸注溶液預(yù)先放置冰箱內(nèi)冷凍至4 ℃，使用時用保溫袋包裹后輸注，但是臨床實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，低溫液體需經(jīng)過較長的輸液管路再到達(dá)人體，受到環(huán)境溫度的影響而較難以實現(xiàn)4 ℃輸注，且用于維持輸液管道溫度的便攜式恒溫裝置也有待進(jìn)一步改進(jìn)［11］。筆者自行設(shè)計了一種新型、高效、廉價、安全且易操作的靜脈輸液裝置，該裝置采用良好的保溫材料制作，通過放置冰水混合物維持箱內(nèi)溫度恒定在0 ℃，最終輸注液體經(jīng)過充分熱交換后出端液體溫度維持在 4 ℃左右［2］。

本研究結(jié)果顯示，三組患者在治療后體溫均有下降，應(yīng)用降溫裝置組治療4 h后體溫波動在正常范圍，而其他兩組體溫波動較大。應(yīng)用降溫裝置組治療2、4、8、12、24 、48 h肛溫均低于對照組和普通靜脈降溫組，而普通靜脈降溫組僅在治療4 h和48 h低于對照組。表明與傳統(tǒng)物理降溫方法相比，應(yīng)用降溫裝置具有良好的降溫效果。與此同時，應(yīng)用降溫裝置可快速使中樞性高熱患者的體溫下降至正常，減少了因長時間高熱導(dǎo)致的腦組織損傷，應(yīng)用降溫裝置組患者治療1周后的GCS評分明顯高于對照組和普通靜脈降溫組，提示及早控制中樞性高熱患者體溫可改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能，這與相關(guān)亞低溫對腦損傷起保護(hù)作用研究結(jié)果一致［12-13］。凝血功能障礙及心律失常是低溫治療的常見并發(fā)癥。三組患者治療前后凝血功能指標(biāo)無明顯異常，且組間比較無顯著性差異。應(yīng)用降溫裝置組皮膚受損發(fā)生率低于對照組，其原因考慮為中樞性高熱患者四肢微循環(huán)差，長時間應(yīng)用體表物理降溫措施會進(jìn)一步加重局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血而受損。應(yīng)用降溫裝置組通過靜脈滴注低溫液體降溫，降溫效果好，減少了體表物理降溫的應(yīng)用，其寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于其他兩組。三組患者治療28 d病死率間無差異，其原因考慮與樣本量偏小/顱腦疾病患者病情重以及預(yù)后影響因素多有關(guān)。

綜上所述，新型低溫靜脈輸液裝置具有快速且穩(wěn)定的降溫效果。同時，該裝置降溫導(dǎo)致的凝血功能異常、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率低，可廣泛應(yīng)用于臨床降溫治療。

作者貢獻(xiàn)：張云海進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；張云海、鄧夢華進(jìn)行研究的實施與可行性分析；吳丹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；鄧夢華進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；馬明遠(yuǎn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。