膽道鏡下膽總管探查一期縫合在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用

趙新華

[摘要]目的 探討膽道鏡下膽總管探查一期縫合在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治114例肝外膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各57例。對(duì)照組患者采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石，并進(jìn)行T管引流術(shù)治療。觀察組患者則采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石，并進(jìn)行一期縫合治療。比較兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、腹腔引流管拔管時(shí)間以及住院時(shí)間等一般情況，并隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者的膽漏、膽總管狹窄、感染并發(fā)癥發(fā)生情況以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后補(bǔ)液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量以及腹腔引流管拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石患者，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，是一種安全有效的治療方式。

[關(guān)鍵詞]肝外膽管結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;T管引流術(shù);一期縫合

[中圖分類號(hào)] R657.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（b）-0082-03

[Abstract] Objective To explore the application of one-stage suture of common bile duct exploration under choledochoscope in extrahepatic bile duct stones. Methods From June 2017 to June 2018， 114 patients with extrahepatic choledocholithiasis in our hospital were selected as the research objects， and they were divided into observation group and control group by random number table method， 57 cases in each group. The patients in the control group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration， stone removal， and treated with T-tube drainage. The patients in the observation group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration， stone removal， and underwent one-stage suture treatment. The general conditions of operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， postoperative fluid replacement， abdominal drainage tube extubation time and hospitalization time in the two groups of patients were compared. And follow-up statistics of the incidence of complications such as bile leakage， common bile duct stenosis， infection， and recurrence of stones in the two groups of patients. Results The operation time， anal exsufflation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount postoperative fluid replacement was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss and abdominal drainage tube extubation time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the total incidence of complications and stone recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion One-stage suturing of common bile duct exploration under choledochoscope to treat patients with extrahepatic bile duct stones has short surgery time and quick recovery after surgery. It is a safe and effective treatment.

[Key words] Extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Choledochoscopy; T-tube drainage; One-stage suturing

膽道結(jié)石癥是臨床常見的肝膽外科疾病，其發(fā)生原因與膽道寄生蟲感染、膽汁滯留以及膽管炎等因素有關(guān)[1]。結(jié)石可發(fā)生于膽囊、肝總管等膽道的任何部位，其中肝外膽管結(jié)石在膽結(jié)石的發(fā)病率中占比高達(dá)40%～80%[2-3]。肝外膽管結(jié)石根據(jù)病因可分為原發(fā)性的膽道系統(tǒng)結(jié)石和膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)造成的繼發(fā)性結(jié)石[4]，臨床多表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸以及高熱等癥狀。肝外膽結(jié)石患者采用外科手術(shù)治療去除結(jié)石。膽管探查取石以及T管引流術(shù)是臨床治療肝外膽管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，具有適應(yīng)證廣、療效確切的優(yōu)勢(shì)，能有效引流膽汁，改善膽道壓力，還能為結(jié)石殘留的處理提供通道[5]。但是長時(shí)間留置T管容易造成感染等并發(fā)癥[6]。因此，近年來膽道鏡下膽總管探查一期縫合逐漸應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石患者的治療。有學(xué)者認(rèn)為一期縫合的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[7]。本研究選取我院收治114例肝外膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，以進(jìn)一步觀察探討膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的114例肝外膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各57例。對(duì)照組中，男33例，女24例;年齡30～67歲，平均（43.9±5.5）歲;病程3～23個(gè)月，平均（11.8±2.7）個(gè)月;其中合并膽囊結(jié)石患者20例。觀察組中，男32例，女25例;年齡29～66歲，平均（43.5±5.2）歲;病程2～22個(gè)月，平均（11.4±2.4）個(gè)月;其中合并膽囊結(jié)石患者21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為肝外膽管結(jié)石者;②膽總管直徑>10 mm者;③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)者;④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有急性胰腺炎或急性膽管炎患者;②膽管區(qū)段性狹窄者;③合并肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石者：④既往多次上腹部手術(shù)史者;⑤存在心肝腎等嚴(yán)重臟器疾病者。

1.2方法

兩組患者均采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石治療?；颊呷∑脚P位，氣管插管全身麻醉，行常規(guī)四孔法腹腔鏡手術(shù)，先于臍下緣穿刺建立氣腹。然后依次置入腹腔鏡和相關(guān)腔鏡器械。解剖膽囊三角，暴露膽囊動(dòng)脈以及膽囊管，對(duì)于膽囊動(dòng)脈予以結(jié)扎離斷并切除膽囊。分離膽總管前壁，穿刺并將膽汁抽吸出來。于前壁處做一縱形切口，置入膽道鏡進(jìn)行膽總管探查，明確結(jié)石的大小和位置，根據(jù)其結(jié)石直徑，選擇取石鉗、鈥激光、碎石網(wǎng)籃以及取石網(wǎng)籃等相應(yīng)的方式進(jìn)行碎石和取石。取凈結(jié)石后，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗膽總管。對(duì)于下段不容易取出的結(jié)石，可在膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行取出。使用膽道鏡進(jìn)行仔細(xì)探查，檢查結(jié)石是否完全取出，并觀察膽管通暢情況。

對(duì)照組患者則在在確認(rèn)結(jié)石完全取出后，進(jìn)行T管（南昌市通達(dá)醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170608）引流術(shù)治療。根據(jù)患者的膽總管直徑的大小，選擇適宜型號(hào)的T管置入膽總管，并采用4-0可吸收線[強(qiáng)生（中國）醫(yī)療器材有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170524]將T管固定在膽管總壁上。以生理鹽水沖洗腹腔，觀察有無膽漏的情況發(fā)生。放置并固定好腹腔引流管后，關(guān)閉氣腹，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者在確認(rèn)結(jié)石完全取出后，直接進(jìn)行一期縫合治療。采用4-0可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合膽總管，縫合位置在距離邊緣2 mm左右的位置?？p合針距保持為1.5～2.0 mm，注意保持松緊適宜。最后將腹腔引流管放置于適當(dāng)位置，并從右鎖骨中線肋緣下穿刺口引出。固定好引流管，關(guān)閉氣腹并縫合關(guān)閉腹腔切口，結(jié)束手術(shù)。

兩組患者在術(shù)后均予以抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，并根據(jù)引流管和T管的引流情況決定拔管時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、腹腔引流管拔管時(shí)間以及住院時(shí)間等一般情況，并進(jìn)行隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的膽漏、膽總管狹窄、感染并發(fā)癥發(fā)生情況以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后補(bǔ)液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量以及腹腔引流管拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

2.3兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況的比較

3討論

肝外膽結(jié)石為臨床常見的膽道系統(tǒng)結(jié)石癥。肝外膽結(jié)石需要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，以及時(shí)有效緩解患者的高熱、黃疸癥狀，避免病情進(jìn)展，膽道梗阻而造成更嚴(yán)重的后果[8]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡的雙鏡聯(lián)合下膽總管切開取石術(shù)已逐漸替代開腹膽總管取石術(shù)，成為肝外膽結(jié)石治療的主要術(shù)式[9]。在既往治療中，多在膽總管切開取石術(shù)后放置T管進(jìn)行膽汁引流，減輕膽道壓力，以避免出現(xiàn)膽總管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。但是，近年來臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，長期的T管引流會(huì)流失大量的膽汁，造成機(jī)體的消化功能受損，水電解質(zhì)失衡，還可能會(huì)誘發(fā)膽道感染、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，延長患者的康復(fù)和住院時(shí)間，影響其預(yù)后[10-11]。有研究認(rèn)為，可在膽總管切開取石術(shù)后直接行Ⅰ期縫合術(shù)，縫合膽總管。由于雙鏡聯(lián)合下膽總管切開取石術(shù)基本能夠達(dá)到完全取出結(jié)石、恢復(fù)膽道通暢的效果，因此Ⅰ期縫合膽總管是可行的[12]。

本研究對(duì)膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，兩組患者的膽漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥總發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但是觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后補(bǔ)液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果與韓必亮等[13]的研究結(jié)果基本一致，提示Ⅰ期縫合膽總管并不會(huì)增加膽漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率，且相較T管引流術(shù)，Ⅰ期縫合膽總管操作更簡便，能縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。分析其原因，Ⅰ期縫合膽總管能避免T管引流膽汁過渡丟失引發(fā)的消化功能障礙、水電解質(zhì)紊亂等不良影響，保持機(jī)體胃腸道消化功能和微循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，從而促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，縮短患者的肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間[14-16]。由于本研究僅比較了兩種術(shù)式的中期療效，未對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行長期隨訪，因此還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，且患者術(shù)后恢復(fù)更快，是一種安全有效的治療方式。

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（收稿日期：2019-11-05）