基于療效達(dá)標(biāo)評(píng)估的分階段匹配延續(xù)模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究*

高 鳳，郭行端，麥苗金

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000

我國以糖尿病病例數(shù)占全世界同類病人總數(shù)的20%而成為全球糖尿病患者數(shù)最多的國家［1-2］， 2型糖尿病因其終身性、慢性遷延性病種特征而嚴(yán)重威脅我國公共衛(wèi)生質(zhì)量，其臨床診療護(hù)問題日益?zhèn)涫荜P(guān)注［3］，做為一種可控性疾病類型，促進(jìn)患者長期正確用藥、堅(jiān)持健康行為以實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)成為2型糖尿病疾控關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］，延續(xù)護(hù)理在協(xié)助2型糖尿病患者堅(jiān)持自我監(jiān)測用藥、發(fā)展與鞏固健康行為方面十分有效［5］，但以何種方式開展更為科學(xué)有效的延續(xù)護(hù)理仍需我們進(jìn)行持續(xù)探索與研究。我們嘗試對2型糖尿病患者施以基于療效達(dá)標(biāo)評(píng)估的分階段匹配延續(xù)護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月收住于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的92例2型糖尿病患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～70歲范圍，知情同意，排除并存心衰、腎衰、糖尿病足三級(jí)及失明等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，并存定向力、理解力障礙者，距醫(yī)院直線距離100公里外定期返院復(fù)診有困難者。男48例，女44例，平均年齡（48.51±11.03）歲，平均病程（5.44±4.71）年，平均住院時(shí)間（7.51±2.55）天。按隨機(jī)數(shù)字表法均分作對照試驗(yàn)兩組各46例，兩組在病程與住院時(shí)間、年齡與性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對照組接受2型糖尿病常規(guī)延續(xù)護(hù)理，出院后前3個(gè)月每月返院復(fù)診一次，后4～12個(gè)月每三月返院復(fù)診一次，接受健康指導(dǎo)與相應(yīng)檢查，試驗(yàn)組接受基于療效達(dá)標(biāo)評(píng)估的分階段匹配延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。1.2.1 基于療效達(dá)標(biāo)評(píng)估對患者實(shí)施干預(yù)階段劃分。療效達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖化血蛋白在7%以下，血壓在130/80 mmHg以下，低密度脂蛋白在2.6mmol/L以下，未獲上述達(dá)標(biāo)數(shù)值者納入調(diào)整階段，接受調(diào)整階段延續(xù)護(hù)理干預(yù)，達(dá)到上述指標(biāo)者納入維持階段，繼續(xù)執(zhí)行原延續(xù)護(hù)理方案，在繼續(xù)執(zhí)行期內(nèi)若再次出現(xiàn)未達(dá)標(biāo)，則再轉(zhuǎn)入調(diào)整階段接受相應(yīng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 分階段匹配延續(xù)護(hù)理方式：（1）護(hù)理人員于護(hù)理對象預(yù)定復(fù)診日期前2～3日進(jìn)行電話聯(lián)系，收集近期情況，敲定具體復(fù)診日期，提醒攜帶復(fù)診資料，告知復(fù)診當(dāng)日注意事宜。（2）護(hù)理對象如約復(fù)診時(shí)，護(hù)理人員查看其糖尿病管理日記，對其復(fù)診間隔期血糖、血壓及飲食控制等狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，行臀腹圍及體質(zhì)量測量，對護(hù)理對象所處病程階段做出初步判斷。（3）將護(hù)理對象轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師處，由醫(yī)師為其開具HbAlc與肝腎功、尿微量白蛋白與血脂等檢查單，以各類相關(guān)檢查結(jié)果為據(jù)對護(hù)理對象所處病程階段做出綜合評(píng)估。（4）評(píng)估處于調(diào)整階段者，由?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師聯(lián)合制定后續(xù)個(gè)體化疾控方案與目標(biāo)，護(hù)理人員以此為據(jù)向護(hù)理對象提供面對面健康指導(dǎo)，含飲食與運(yùn)動(dòng)治療、血糖自我監(jiān)測記錄、降糖用藥管理等內(nèi)容，要求護(hù)理對象此后至少每月復(fù)診一次，在其糖尿病管理日記首頁醒目位置寫下具體細(xì)致的后續(xù)復(fù)診日期，并于后續(xù)每次預(yù)定復(fù)診日前3日進(jìn)行短信提醒、前2日進(jìn)行微信提醒、前1日進(jìn)行電話提醒，確保護(hù)理對象按時(shí)復(fù)診，連續(xù)管理三個(gè)月后對患者預(yù)期療效目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行全面綜合評(píng)估，如其達(dá)標(biāo)情況良好則轉(zhuǎn)入維持階段，改為每3個(gè)月復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)護(hù)理人員注意發(fā)現(xiàn)患者健康行為亮點(diǎn)及其所獲疾控達(dá)標(biāo)成績并給予表揚(yáng)肯定以進(jìn)一步推動(dòng)其健康行為的陽性強(qiáng)化進(jìn)程，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥篩查指導(dǎo)，要求其每年至少接受一至兩次糖尿病并發(fā)癥篩查，篩查項(xiàng)目包括心電圖與尿微量白蛋白檢查、眼底并發(fā)癥與糖尿病足篩查等；如維持階段患者復(fù)診時(shí)又被評(píng)估為療效不達(dá)標(biāo)，則及時(shí)轉(zhuǎn)入調(diào)整階段接受調(diào)整期延續(xù)護(hù)理方案干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）以糖尿病自護(hù)行為量表［6］（SDSCA）為工具對兩組入選者施以糖尿病自我護(hù)理能力的測評(píng)，該量表含飲食與運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測與足部護(hù)理、用藥管理、吸煙管理（本研究未測評(píng)此項(xiàng)）六大維度合計(jì)13個(gè)條目，以測評(píng)對象過去7日內(nèi)在上述維度的自我管理行為落實(shí)情況為測評(píng)數(shù)據(jù)，各條目分值為0～7分，以測評(píng)對象執(zhí)行天數(shù)計(jì)分，分值越高提示該測評(píng)對象糖尿病自我護(hù)理水平越高；（2）于干預(yù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)測量比較兩組的血糖達(dá)標(biāo)率（HbAlc＜7%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組入選者干預(yù)前后糖尿病自我護(hù)理評(píng)分之比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)期血糖控制率之比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護(hù)理評(píng)分比較

試驗(yàn)組干預(yù)后糖尿病自我護(hù)理五大維度評(píng)分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護(hù)理評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護(hù)理評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=46）對照組（n=46）tP飲食6.17±0.70 4.70±1.02 8.132＜0.05運(yùn)動(dòng)6.15±0.66 4.70±1.00 8.294＜0.05血糖監(jiān)測6.11±0.67 4.64±4.43 7.665＜0.05足部護(hù)理6.15±0.69 4.51±0.91 9.859＜0.05用藥6.06±0.57 4.43±0.97 9.977＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后不同時(shí)期血糖控制率比較

試驗(yàn)組2型糖尿病病例干預(yù)后不同時(shí)期血糖控制率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后不同時(shí)期血糖控制率比較 例（%）

3 討論

糖尿病是一種既受遺傳因素影響又受周圍環(huán)境影響的具備較高發(fā)病率的終身性病種［7］，我國糖尿病病種特征表現(xiàn)為高發(fā)病率與低控制率并存，而血糖的低控制率帶來了多種糖尿病并發(fā)癥的蔓延與持續(xù)存在，對危險(xiǎn)因素的有效控制及血糖控制的達(dá)標(biāo)管理是遏制糖尿病傷害的主要手段，而這需要2型糖尿病患者本人以較高的疾病自我護(hù)理行為來加以實(shí)現(xiàn)，由此催生了對糖尿病延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)與高要求。而糖尿病病程漫長、并發(fā)癥類型繁多、臨床表現(xiàn)多樣的特性，決定了其長期疾控策略的高度個(gè)性化需求。

糖尿病達(dá)標(biāo)管理是現(xiàn)有醫(yī)療條件下具備較好控糖效果的疾病管理方式［8］，本研究嘗試將達(dá)標(biāo)管理策略靈活應(yīng)用于2型糖尿病患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐之中，依護(hù)理對象療效達(dá)標(biāo)與否將延續(xù)護(hù)理人為劃分為兩個(gè)階段，并分別匹配以頻次、內(nèi)容、深度等不盡相同的延續(xù)護(hù)理干預(yù)策略。在每次面對面復(fù)診時(shí)，護(hù)理人員先行全面疾控信息收集與初步問題評(píng)估，為?？漆t(yī)師提供診查思路，醫(yī)師開具合理檢查單并據(jù)檢查結(jié)果做出精準(zhǔn)的療效達(dá)標(biāo)評(píng)估，進(jìn)而正確界定護(hù)理對象所處的具體病程階段。評(píng)估為調(diào)整階段的患者，其典型特征為血糖、血壓血脂全部或部分控制不達(dá)標(biāo)，提示該類護(hù)理對象的疾控方案可能存在不適宜、不合理之處，其自我護(hù)理方面可能存在知識(shí)技能缺陷及落實(shí)障礙因素，故對該類護(hù)理對象我們將復(fù)診與延續(xù)管理頻次調(diào)整為一月一次，并由經(jīng)管醫(yī)師及營養(yǎng)師聯(lián)合進(jìn)行疾控策略與療效目標(biāo)調(diào)整。護(hù)理人員依據(jù)調(diào)整方案提供針對性的護(hù)理宣教督導(dǎo)與障礙問題解決，評(píng)估為維持階段的患者，提示其現(xiàn)有疾控方案科學(xué)有效、符合個(gè)性化治療要求，可維持原方案并適當(dāng)延長復(fù)診頻次為每三個(gè)月一次。在維持階段的復(fù)診過程中如發(fā)現(xiàn)患者又轉(zhuǎn)為疾控不達(dá)標(biāo)狀態(tài)，提示該護(hù)理對象出現(xiàn)了影響原疾控方案效果的病情新進(jìn)展或自護(hù)行為執(zhí)行新問題。此時(shí)我們及時(shí)將之轉(zhuǎn)入調(diào)整階段，并隨之增加延續(xù)護(hù)理頻次，深挖健康行為落實(shí)缺陷來源給予針對性解除。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后糖尿病自我護(hù)理五大維度評(píng)分和不同時(shí)期血糖控制率均顯著高于對照組。

綜上所述，對2型糖尿病患者施以基于療效達(dá)標(biāo)評(píng)估的分階段匹配延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可顯著提高該類護(hù)理對象糖尿病自護(hù)水平，獲得較好的血糖控制率。