急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)中心律失常特點及處理

李 志，雷 銳

佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，黑龍江 佳木斯 154002

目前，急性心肌梗死（AMI）是心血管科最危險的常見危重癥之一，發(fā)病病情緊急、并發(fā)癥多、往往直接危險生命，病死率較高［1］。臨床研究指出，犯罪血管即梗死相關(guān)動脈（IRA）的開通是治療和預(yù)防急性心肌梗死的關(guān)鍵手段，因此，采用介入治療方式是急性心肌梗死的重要治療手段［2］。但急性心肌梗死在急性期生命體征和心電活動不穩(wěn)定，在急診的介入治療中患者易發(fā)生心律失常，威脅生命安全［3］。本文通過研究急性心肌梗死患者在急診行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）的過程中發(fā)生心律失常的臨床特點及有效處理方式，找出其心律失常的特點及應(yīng)對方法，來降低急診PTCA術(shù)的病死率，增加急診手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佳木斯市中心醫(yī)院2015年6月—2017年6月期間收治的急性心肌梗死急診行PTCA術(shù)的患者300例，所有患者按照臨床診斷都符合《急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，依據(jù)劇烈胸痛病史、心電圖ST-T段動態(tài)過程、心肌酶的變化以及冠狀造影確診。300例患者中男性170例，女性130例，最小年齡39歲，最大年齡77歲，平均年齡（51.21±7.5）歲，從發(fā)病到急診治療平均時間（4.9±1.5）h，其中心機(jī)梗死的類型有前、后壁心機(jī)梗死，下壁心肌梗死，以及側(cè)壁心肌梗死。

1.2 手術(shù)方法

回顧性資料顯示，300例患者均行PTCA術(shù)。術(shù)前搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)以及常規(guī)吸氧，另有部分臨時起搏器植入及除顫儀準(zhǔn)備，依據(jù)患者動脈搏動情況選擇導(dǎo)管入路，心電圖定位和冠脈造影的影像學(xué)結(jié)果明確梗死相關(guān)血管（IRA），依據(jù)IRA病變特點，進(jìn)行PTCA術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄病變血管再通后心電監(jiān)護(hù)時心電圖，記錄急診PTCA術(shù)中發(fā)生心律失常類型及特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析，計量資料以百分率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在300例患者的急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)生的患者有245例，發(fā)生幾率為81.7%；其中，頻發(fā)室早178例，室速40例，室顫15例，竇性心律過緩11例，二度房室阻滯1例，見表1、表2。發(fā)生心律失常患者中屬于再灌注心律失?；颊?88例，占心律失?；颊叩?6.7%，其中，頻發(fā)室早153例，即可靜推利多卡因后減少或消失；室速22例，多形性室速2例，175～185次/min，靜推利多卡因，1 min后消失，加速性室性自主心律20例，持續(xù)時間不等在十幾秒至數(shù)分鐘之間，靜推利多卡因后消失或者自行消失；室顫8例，顫動前有頻發(fā)室早，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律；竇性心律過緩5例，心律＜40次/min，進(jìn)行臨時起搏。其余57例患者屬于非再灌注心律失常，占心律失常患者的23.3%，顯著低于再灌注心律失?；颊撸≒＜0.05）。在非再灌注心律失常的57例患者中，25例患者屬于頻發(fā)室早，都在推注造影劑過程中出現(xiàn)的心律失常，18例患者在室速中發(fā)生心律失常，8例患者的心律失常發(fā)生在造影前，分析其原因可能是由于冠脈口受到造影導(dǎo)管的刺激，在將導(dǎo)管退出后自動恢復(fù)，而在造影過程中發(fā)生的心律失常在停止造影劑推注后幾秒終止，7例患者室顫中，亦有2例患者是在造影導(dǎo)管抵達(dá)右主干后相距很短的間隔發(fā)生心律失常，造影結(jié)果顯示為右主干嚴(yán)重狹窄，采用電除顫恢復(fù)竇性心律，另有2例患者均是在左冠造影中發(fā)生的心律失常，造影結(jié)果顯示為左前降支開口處狹窄嚴(yán)重，采用電除顫恢復(fù)，6例患者出現(xiàn)竇性心動過緩，發(fā)生在推注造影劑的過程中，臨時起搏后恢復(fù)，在右冠脈造影過程中出現(xiàn)1例房室阻滯，造影結(jié)果顯示右冠脈中斷次全閉塞，進(jìn)行臨時起搏后恢復(fù)。

表1 急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中再灌注心律失常數(shù)據(jù)分析

表2 急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中再灌注心律失常處理方法

3 討論

目前為止，PTCA術(shù)及支架技術(shù)仍然是冠狀動脈介入治療的主要方法，其手術(shù)的成功與否由很多原因組成，能夠及時發(fā)現(xiàn)和有效處理手術(shù)過程中發(fā)生的心律失常是保障手術(shù)能夠成功的關(guān)鍵因素之一。通過有效的介入治療能夠迅速降低心肌梗死范圍，是對急性心肌梗死患者進(jìn)行血運(yùn)重建的關(guān)鍵手段。在PTCA術(shù)中出現(xiàn)的心律失常主要由再灌注心律失常和非再灌注心律失常組成，其中臨床研究表明，再灌注心律失常發(fā)生幾率大，其發(fā)生機(jī)制與大量氧自由基形成、磷酸化障礙以及鈣離子超負(fù)荷等相關(guān)［4］。本文研究表明，在急診PTCA術(shù)中發(fā)生心律失常的245例患者中有188例患者發(fā)生再灌注心律失常，占所有心律失常患者的76.7%，顯著高于非再灌注心律失常的發(fā)生幾率，與文獻(xiàn)報道一致。研究表明，當(dāng)心機(jī)細(xì)胞受到再灌注釋放的大量氧自由基的損傷時，增加了細(xì)胞膜的不穩(wěn)定性，當(dāng)細(xì)胞復(fù)極受到干擾，產(chǎn)生折返現(xiàn)象，導(dǎo)致室性心律失常。而室性心動過速的發(fā)生是由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷形成延遲后除極產(chǎn)生了心律失常。其中頻發(fā)室早占再灌注心律失常的81.4%，明顯高于其他類型的心律失常。在急診PTCA術(shù)中發(fā)生心律失常情況，判斷心律失常類型后采用相應(yīng)的有效措施應(yīng)對，在頻發(fā)室早中，部分患者癥狀自行消失，部分患者采用靜推利多卡因后消失，而未產(chǎn)生血流動力學(xué)變化；在發(fā)生室顫情況時，研究認(rèn)為其機(jī)制與可逆性或不可逆性的損傷心肌細(xì)胞之間，電異質(zhì)性達(dá)到的最大程度有關(guān)，因此電復(fù)律是最直接有效的辦法［5］。

在臨床急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中由再灌注引起的心律失常是外界無法掌控的，為了降低和減輕再灌注時對心肌產(chǎn)生的損傷，科學(xué)家和醫(yī)學(xué)專家們都做了很多的努力，在大量的研究中發(fā)現(xiàn)，通過缺血預(yù)處理的方式能夠明顯減輕再灌注中的心肌損傷。也有報道顯示，使用鈣離子阻滯劑進(jìn)行預(yù)處理能夠降低再灌注時心律失常的發(fā)生幾率；在介入性治療的研究資料中發(fā)現(xiàn)，使用球囊導(dǎo)管在冠脈阻塞的位置，先讓少量血流通過形成適應(yīng)性后，行再灌注也是有效減低心律失常發(fā)生幾率的有效方式之一。對在PTCA中降低心律失常發(fā)生幾率的研究里指出，通過靜脈溶栓的預(yù)處理方式能夠減少再灌注心律失常的發(fā)生，血栓在發(fā)生梗死部位緩慢逐步溶解，血流動力學(xué)受到的影響小，因此，在PTCA前采用適當(dāng)?shù)念A(yù)處理方式能夠有效降低心律失常的發(fā)生幾率［6］。

分析急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中發(fā)生非再灌注的心律失常原因，旨在為急診PTCA手術(shù)中發(fā)生不同類型的心律失常提供可選擇的應(yīng)對方式，保障患者生命安全［7］。首先，PTCA術(shù)是很高風(fēng)險的介入治療手術(shù)，一支訓(xùn)練有素、專業(yè)知識扎實、臨床經(jīng)驗豐富的手術(shù)團(tuán)隊是必不可少的因素，在手術(shù)的過程中，精益求精，盡可能的穩(wěn)定操作，從而避免任何偏差也是保障手術(shù)成功的主要因素。結(jié)合文獻(xiàn)資料分析在急診心肌梗死急診PTCA術(shù)中發(fā)生非再灌注心律失常的具體原因多種多樣，有冠脈痙攣引起、導(dǎo)管嵌入或者卡頓以及機(jī)械性刺激、介入的導(dǎo)管誤入心室、造影劑注射速度過快等都可能引起心律失常的發(fā)生［8］。因此，在手術(shù)過程中，對患者生命體征的全面嚴(yán)密觀察亦是保障患者生命安全的基本手段，通過實時反饋的導(dǎo)管壓力監(jiān)測數(shù)據(jù)以及心電監(jiān)測數(shù)據(jù)，當(dāng)心律失常發(fā)生時，能夠及時采取處理方法?？偨Y(jié)臨床資料的結(jié)果顯示，快速的電復(fù)律是非常有效解決患者手術(shù)中發(fā)生室顫和室速的方法；在患者術(shù)前置靜脈鞘管，一旦手術(shù)中發(fā)生慢性心律失常，如心臟停搏、心動過緩嚴(yán)重等情況，都需要及時的心臟起搏［9-10］。采取及時有效的方式，盡最大可能的降低在急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中非再灌注心律失常的發(fā)生幾率，對臨床上降低PTCA術(shù)死亡率有重要意義。

綜述所述，在急性心肌梗死急診PTCA術(shù)中患者發(fā)生心律失常的幾率很大，首先應(yīng)判斷發(fā)生心律失常的類型，研究表明多數(shù)為再灌注心律失常，臨床上依據(jù)心律失常特點采用行之有效的方法應(yīng)對，降低病死率，提高手術(shù)成功率，保障患者生命安全。