結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合D-二聚體、腹部CT在缺血性結(jié)腸炎診斷中的應(yīng)用

張 鵬

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102400

缺血性腸病是一組異質(zhì)性疾病，主要病因是結(jié)腸、小腸血液供給不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現(xiàn)［1］。是由各種原因誘發(fā)的腸道血流灌注不足或者血液回流障礙而導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙的臨床綜合征。其病因尚不明確，涉及遺傳、環(huán)境、微生物因素和免疫反應(yīng)的相互作用［2-3］。隨著人口老齡化及心腦血管疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病的發(fā)病率逐年升高。缺血性腸病分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎，在臨床上缺血性結(jié)腸炎有明顯的異質(zhì)性，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷多依靠DSA、CT等檢查手段，但仍有較高的誤診率和漏診率［4］。本研究旨在分析結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合D-二聚體、腹部增強(qiáng)CT在缺血性結(jié)腸炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2013—2019年間北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的缺血性結(jié)腸炎患者54例為病例組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議（2011）［5］。其中男性33例，女21例；年齡32～93歲，平均年齡（67.5±11.8）歲。另選取48例健康體檢者為對(duì)照組，其中男性21例，女性27例；年齡33～75歲，平均年齡（66.4±8.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）表現(xiàn)為腹痛、血便、腹瀉或急腹癥；（2）結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為由黏膜下出血或水腫形成的出血結(jié)節(jié)為特征性表現(xiàn)；（3）病理組織學(xué)可見(jiàn)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞；（4）患者及患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的包括原發(fā)的心、肺、腦、肝、腎等器官?lài)?yán)重衰竭患者；（2）惡性腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈者；（3）創(chuàng)傷性急腹痛患者。

1.2 治療方法

本組患者均為住院患者，開(kāi)始均采用內(nèi)科保守治療，方案以禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等，靜滴罌粟堿擴(kuò)張血管，抗生素預(yù)防感染，丹參注射液、硝酸酯類(lèi)藥物治療心腦血管并發(fā)癥。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組于體檢時(shí)和病例組患者在手術(shù)前1 h采集靜脈血液標(biāo)本3m l,D-二聚體測(cè)定采用的儀器：sysmex CA7000，試劑采用INNOVANCE D-Dimer試劑盒（免疫比濁法）定量測(cè)定，正常范圍0～0.8 mg/L。

1.4 結(jié)腸鏡檢查

首次結(jié)腸鏡檢查在入院48 h內(nèi)完成檢查14例，48 h～1周內(nèi)完成檢查29例，1周后完成檢查3例。

1.5 腹部CT檢查

54例患者均行腹部CT檢查，其中39例行增強(qiáng)CT掃描或行多層螺旋CT血管成像（MSCTA）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為腹痛52例，便血35例，腹瀉15例，嘔吐6例。合并心腦血管疾病者40例，其中4例為心房纖顫。病程在48 h以?xún)?nèi)者18例，1周之內(nèi)者23例，1周以上者13例。

2.2 D-二聚體水平

病例組D-二聚體水平（1.84±0.15）mg/L高于對(duì)照組的（0.26±0.08）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 腹部CT檢查

54例均行腹部CT檢查，8例（14.81%）未見(jiàn)明顯異常，40例（74.07%）表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈區(qū)域多發(fā)鈣斑，11例（20.37%）腸系膜上、下動(dòng)脈開(kāi)口處不同程度狹窄，19例（35.18%）出現(xiàn)相應(yīng)腸段腸壁增厚、水腫、周?chē)鷿B出。

2.4 結(jié)腸鏡檢查

46例均行結(jié)腸鏡檢查，44例發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變。其中37例位于左半結(jié)腸，4例位于右半結(jié)腸，全結(jié)腸病變3例。病變多呈節(jié)段性分布，病變與正常腸段之間界限清晰。主要表現(xiàn)為病變部位粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、假瘤征。首次結(jié)腸鏡檢查診斷為缺血性腸病者44例（95.65%）。

2.5 不同檢查方法陽(yáng)性率對(duì)比

研究發(fā)現(xiàn)，病例組D-二聚體、腹部CT、結(jié)腸鏡陽(yáng)性率分別為34/54（62.96%）、46/54（85.19%），血管斑塊、狹窄、腸壁改變有其中之一者44/46（95.65%），三種方法陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。結(jié)腸鏡檢查陽(yáng)性率最高，明顯高于D-二聚體、腹部CT（95.65%、85.19%、62.96%）。病例組有8例未行結(jié)腸鏡檢查，原因?yàn)楦啐g、心肺功能不能耐受、家屬及病人拒絕結(jié)腸鏡檢查，見(jiàn)表1。

表1 D-二聚體、腹部CT、結(jié)腸鏡在缺血性結(jié)腸炎診斷中的陽(yáng)性率對(duì)比

3 討論

缺血性結(jié)腸炎是一種由于結(jié)腸血液供應(yīng)不足造成的結(jié)腸損害和嚴(yán)重，是一種嚴(yán)重的急腹癥。在所有的急性下消化道出血的病例中，缺血性結(jié)腸炎約占8.7%～18.0%［6］，盡管缺血性腸病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但其仍是臨床少見(jiàn)病。由于缺血性腸病早期癥狀不典型，又缺乏可靠的檢查手段，加之對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，臨床上誤診、漏診率仍較高。

缺血性結(jié)腸炎病變部位多位于結(jié)腸黏膜層及黏膜下層，好發(fā)于中老年人，其中女性發(fā)病率高于男性。其臨床癥狀主要為突發(fā)下腹部疼痛、便血，以及發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等全身癥狀，甚者可出現(xiàn)壞死、穿孔、休克等嚴(yán)重癥狀［7］。本研究結(jié)果顯示，其中男33例，女21例，女性稍多于男性，平均年齡（67.5±11.8）歲，以中老年為主，與既往文獻(xiàn)特征一致。缺血性結(jié)腸炎少有腹部陽(yáng)性體征，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)病人可耐受結(jié)腸鏡檢查［8］。本研究中病例組結(jié)腸鏡檢查率46/54（85.18%），8例因高齡、心肺功能不能耐受、家屬及病人拒絕原因未行結(jié)腸鏡檢查。

血漿D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常增高與血液高凝、血栓形成或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)，檢測(cè)其數(shù)值已經(jīng)在多個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域拓展應(yīng)用，目前肺栓塞、深靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用［9］。Akyildiz等［10］研究顯示當(dāng)D-二聚體水平＞3.17 mg/L時(shí)，其特異度，敏感度可接近CTA，說(shuō)明D-二聚體在缺血性結(jié)腸炎診斷中有價(jià)值，且隨著腸系膜缺血時(shí)間延長(zhǎng)，腸壞死組D-二聚體水平高于非腸壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)腸壞死的預(yù)測(cè)與評(píng)估有臨床意義。然而D-二聚體在惡性腫瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷、膿毒癥、休克等因素也可導(dǎo)致升高，敏感性高，特異性低［11］。本研究中D-二聚體陽(yáng)性率34/54（62.96%），37.04%的患者D-二聚體于正常范圍內(nèi)，說(shuō)明D-二聚體正常不能排除缺血性結(jié)腸炎診斷，推測(cè)可能與疾病早期D-二聚體水平未升高、腸壁一過(guò)性缺血未發(fā)生壞死有關(guān)。

DSA和腹部CT檢查是目前缺血性腸病最重要的檢查手段，尤其是MSCTA，操作簡(jiǎn)單且較安全，對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈的栓塞或血栓形成，可從多角度、多模式觀察這些血管管腔和管壁情況［12］，但缺血性結(jié)腸炎多與腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化所致的小血管狹窄有關(guān)或?yàn)轶w循環(huán)或腸系膜血管的功能異常所致，CT檢查很難發(fā)現(xiàn)腸系膜缺血的直接征象，往往先發(fā)現(xiàn)的是缺血性腸病的間接征象，CT可表現(xiàn)為腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化減弱等，上述表現(xiàn)亦見(jiàn)于其他疾病，缺乏特異性。對(duì)于不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者，腹部CT可通過(guò)血管、腸壁改變這些間接征象，早期診斷缺血性結(jié)腸炎。

結(jié)腸鏡檢查為缺血性結(jié)腸炎的主要診斷手段。早期缺血性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡下可表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、糜爛或淺潰瘍，病變延結(jié)腸長(zhǎng)軸縱行分布，嚴(yán)重者粘膜增厚，呈結(jié)節(jié)狀或腫瘤狀，充血明顯呈暗紅色或紫紅色。病變呈節(jié)段性分布，與正常粘膜界線清晰。活檢病理除粘膜充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，尚可見(jiàn)大量纖維血栓和含鐵血黃素沉著［13］。本研究結(jié)腸鏡檢查44/46(95.65%)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變。其中37例位于左半結(jié)腸，4例位于右半結(jié)腸，多發(fā)病變3例。病變多呈節(jié)段性分布，病變與正常腸段之間界限清晰。主要表現(xiàn)為病變部位粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、假瘤征，表明典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)結(jié)合臨床及病理，對(duì)缺血性結(jié)腸炎有重要的診斷意義。結(jié)腸鏡檢查陽(yáng)性率明顯高于D-二聚體、腹部CT，故有更高的診斷率。

綜上所述，本研究提示缺血性結(jié)腸炎患者可出現(xiàn)D-二聚體升高，腹部CT可發(fā)現(xiàn)血管、腸壁改變，而結(jié)腸鏡檢查由于其高診斷率成為診斷缺血性結(jié)腸炎診斷的主要手段，還可以用來(lái)判斷腸壞死的程度及預(yù)后。