D-二聚體升高小兒支原體肺炎的臨床特點及不同劑量低分子肝素鈣輔助治療的療效研究

喬喜娟

洛陽新區(qū)人民醫(yī)院兒科，河南 洛陽 471000

支原體肺炎是由支原體感染引起的一種非典型肺炎，好發(fā)于兒童群體。近年來，支原體肺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且重癥和難治性病例增多［1］。有研究發(fā)現，支原體肺炎患兒往往伴有D-二聚體升高情況，其病情嚴重程度與D-二聚體升高水平有密切關聯［2-3］。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產物，其在血漿中水平上升意味著機體處于高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖維活性增強，易引起血栓類疾病，導致死亡。低分子肝素鈣是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素，具有抗血栓、抗炎功效，且較普通肝素副用作少［4］。目前，低分子肝素鈣除應用于心絞痛、靜脈血栓、腦梗死等疾病外，也逐漸作為輔助藥物被應用于肺炎、濃度血癥等治療中。本研究以D-二聚體升高的支原體肺炎患兒為研究對象，分析了其臨床特點及采用不同劑量低分子肝素鈣輔助治療的療效，旨在進一步明確D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點以及低分子肝素鈣在小兒支原體肺炎中的應用效果，為臨床判斷病情及選擇治療方案提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2019年2月于洛陽新區(qū)人民醫(yī)院診治的D-二聚體升高的小兒支原體肺炎患兒72例為研究對象。納入標準：（1）符合小兒支原體肺炎診斷標準［5］；（2）凝血功能檢測顯示，D-二聚體≥243μg/L；（3）胸部影像學診斷發(fā)現異常改變；（4）患兒監(jiān)護人對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：（1）出現呼吸衰竭，需要進行機械通氣的患兒；（2）伴有心肝腎及免疫協(xié)同等疾病的患兒；（3）先天性支氣管肺葉發(fā)育異?；純?；（4）低分子肝素鈣過敏患兒。本研究已經獲得醫(yī)院倫理委員會批準。根據隨機數表法將D-二聚體升高患兒分為大劑量肝素組（24例）、小劑量肝素組（26例）及未使用肝素組（22例）。大劑量肝素組，男13例，女11例，年齡為1～5歲，平均年齡（3.45±1.07）歲，入院前咳嗽發(fā)熱病程1～11 d，平均病程（7.39±2.14）d。小劑量肝素組男12例，女14例，年齡為1～6歲，平均年齡（3.38±1.05）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～12 d，平均病程（7.48±2.21）d。未使用肝素組男12例，女10例，年齡為1～5歲，平均年齡（3.29±1.04）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～12 d，平均病程（7.41±2.18）d。另選擇給予常規(guī)對癥綜合治療的D-二聚體正常小兒支原體肺炎患兒22例為D-二聚體正常組。D-二聚體正常組中，男女各有13例、9例，年齡1～6歲，平均年齡（3.42±1.08）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～10 d，平均病程（7.44±2.23）d。4組患兒在性別、年齡、入院前咳嗽發(fā)熱病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

未使用肝素組和D-二聚體正常組均采用常規(guī)對癥綜合治療，包括給予霧化止咳化痰、氧療、阿奇霉素靜脈滴注抗感染、糾正水電解質紊亂，必要時給予激素進行抗炎治療。大劑量肝素組在常規(guī)對癥綜合治療基礎上給予100 IU/kg低分子肝素鈣（生產廠家：深圳賽保爾公司；規(guī)格：1 m l:5 000 AxaIU；生產批號：H201903733）進行輔助治療，小劑量肝素組在常規(guī)對癥綜合治療基礎上給予50 IU/kg低分子肝素鈣進行輔助治療。低分子肝素鈣用法為皮下注射，均連續(xù)用藥5 d～7 d。

1.3 觀察指標

（1）比較未使用肝素治療的D-二聚體升高組患兒和D-二聚體正常組患兒入院時C反應蛋白、胸部影像學表現、紅細胞沉降率。（2）比較未使用肝素治療的D-二聚體升高組患兒和D-二聚體正常組治療情況，包括咳嗽好轉時間、退熱時間、住院時間、住院費用。（3）比較不同劑量肝素組患兒的治療效果，包括咳嗽好轉時間、退熱時間、肺部影像學好轉時間及住院時間。（4）比較不同劑量肝素組患兒治療前后凝血功能指標活化部分促凝血酶原激酶時間和血漿凝血酶原時間測定的水平變化。于治療前后清晨采集患兒靜脈血3 m l，離心5 min后分離血清，保存至冷藏室待檢測，檢測在24 h內完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標比較

D-二聚體升高組患兒入院時C反應蛋白、紅細胞沉降率均高于D-二聚體正常組患兒，且D-二聚體升高組患兒胸部影像學大片影明顯多于D-二聚體正常組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標比較（±s）

表1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標比較（±s）

組別D-二聚體正常組D-二聚體升高組t/χ2 P入院時C反應蛋白（mg/L）14.86±4.79 33.72±11.46 2.615 0.016入院時胸部影像學表現（%）大片影3（13.64）10（45.45）小片影19（86.36）12（54.55）24.104 0.000入院時紅細胞沉降率（mm/h）25.84±7.63 34.41±9.22 3.964 0.000

2.2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較

D-二聚體升高組患兒咳嗽好轉時間、退熱時間、住院時間均長于D-二聚體正常組患兒， D-二聚體升高組患兒住院費用多于D-二聚體正常組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較（±s）

表2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較（±s）

組別D-二聚體正常組（n=72）D-二聚體升高組（n=22）TP咳嗽好轉時間（d）3.95±1.07 7.73±2.13 8.020 0.000退熱時間（d）2.81±0.85 5.88±1.74 7.989 0.000住院時間（d）5.26±1.91 10.79±3.15 7.807 0.000住院費用（元）7619.59±2 110.73 15 440.87±4 085.18 8.634 0.000

2.3 不同劑量肝素組治療效果比較

大劑量肝素組、小劑量肝素組咳嗽好轉時間、肺部影像學好轉時間、住院時間均短于未使用肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患兒退熱時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同劑量肝素組治療效果比較（±s）

表3 不同劑量肝素組治療效果比較（±s）

注：與大劑量肝素組相比，a P＜0.05；與小劑量肝素組相比，b P＜0.05。

組別大劑量肝素組（n=24）小劑量肝素組（n=26）未使用肝素組（n=22）FP咳嗽好轉時間（d）5.35±1.17 5.54±1.32 7.73±2.13ab 16.200 0.000退熱時間（d）5.21±1.03 5.82±1.69 5.88±1.74 1.420 0.249肺部影像學好轉時間（d）12.74±4.13 13.85±4.27 18.52±5.71ab 9.650 0.000住院時間（d）8.50±2.64 9.42±3.03 10.79±3.15ab 3.500 0.035

2.4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較

三組患兒治療前后的APTT和PT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患兒組間APTT和PT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較（±s）

表4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較（±s）

組別大劑量肝素組（n=24）小劑量肝素組（n=26）未使用肝素組（n=22）APTT（s）PT（ng/L）FP治療前34.24±5.29 34.31±5.12 33.98±5.56 0.020 0.975治療后36.05±5.34c 35.81±5.75ac 36.07±5.68abc 0.020 0.983治療前15.29±3.72 15.41±3.65 14.93±3.28 0.110 0.892治療后17.05±5.17c 16.81±5.34ac 16.07±4.97abc 0.220 0.801

2.5 不同劑量肝素組不良反應比較

三組患兒均未發(fā)生出血、凝血機制障礙、肝腎功能障礙，不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

支原體肺炎在5歲以下兒童中十分常見，其發(fā)病率占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，也是引起5歲以下兒童死亡的主要病因之一［6-7］。支原體肺炎癥狀輕重不一，大多起病不急，主要表現為發(fā)熱和咳嗽。當支原體肺炎患兒病情進展后，會引起患兒感染、缺血、缺氧及酸中毒，導致血管內皮細胞受損，引起凝血纖溶障礙，同時因其他病原體及毒素侵犯，機體凝血系統(tǒng)被激活，使得機體處于高凝狀態(tài)，若不能及時控制病情發(fā)展，患者會出現凝血功能異常，嚴重者會出現彌漫性血管內凝血，甚至導致多器官功能障礙，危及患兒生命［8］。因此，在支原體肺炎患兒早期進行病情輕重評估，做好早期抗凝具有重要意義。

D-二聚體是機體鉸鏈纖維蛋白經過纖維酶作用分解出的最終產物之一，是反應機體是否處于高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖溶亢進情況的重要標志物［9］。韓利等［10］研究發(fā)現，重癥肺炎患者的血漿D-二聚體均明顯升高。Langness S等［11］對兒童大葉肺炎研究發(fā)現，病情的嚴重程度與血漿D-二聚體呈正相關，可作為評估病情的指標應用。此外，有研究提示，D-二聚體與炎癥的發(fā)生、發(fā)展也有密切關聯［12］。本次研究對比了D-二聚體升高和D-二聚體正常的支氣管肺炎患兒的入院指標。結果顯示，D-二聚體升高患兒的C反應蛋白和紅細胞沉降率均高于D-二聚體正常患兒；胸部影像學檢測中，D-二聚體升高患兒大片影多于D-二聚體正常患兒。從治療情況來看，D-二聚體升高患兒咳嗽好轉時間、退熱時間、住院時間均長于D-二聚體正常患兒，D-二聚體升高患兒住院費用多于D-二聚體正?；純?。由此提示，D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點表現為炎癥、影像學表現均更為嚴重，肺不張的發(fā)生率更高，采用常規(guī)對癥綜合治療需要更長的治療所需時間，相應的治療費用也更多。研究結果也證實了D-二聚體升高與支原體肺炎的病情嚴重程度有關，有必要針對D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點調整方案，以提高治療效果。

低分子肝素鈣是經牛肺或豬小腸提取、分解、加工而成的一種糖胺聚糖，可通過抗凝血酶加強對凝血因子、凝血酶的抑制，起到良好的抗凝、抗血栓作用［13］。此外，低分子肝素鈣還被證實具有抗炎、免疫調節(jié)、抑制細胞增殖等多種藥理作用［14］。與普通肝素相比，低分子肝素鈣具有對血小板的影響小，注射吸收效果好、半衰期長等優(yōu)點。低分子肝素鈣應用于支原體肺炎及其他呼吸道感染疾病中具可發(fā)揮抗炎、調節(jié)免疫、抗凝、抗血栓形成等積極作用。但對于低分子肝素鈣在治療小兒支原體肺炎中的使用劑量尚無定論。本次研究顯示，采用大劑量和小劑量低分子肝素鈣治療的患兒咳嗽好轉時間、肺部影像學好轉時間、住院時間均短于未使用低分子肝素鈣治療的患兒，但采用大劑量低分子肝素鈣和小劑量低分子肝素治療的患兒之間咳嗽好轉時間、肺部影像學好轉時間、住院時間無顯著性差異，說明應用低分子肝素鈣輔助治療小兒支原體肺炎可提高患兒的臨床療效，改善患兒的各項臨床癥狀，促進患兒康復，這與低分子肝素調節(jié)免疫、抗炎以及抗凝作用密切相關。但低分子肝素鈣的應用劑量對臨床療效影響不明顯，臨床可根據患兒具體病情給藥。此外，從凝血功能來看，采用不同劑量低分子肝素鈣治療的患兒治療前后及組間APTT和PT水平均在正常范圍內，不良反應無明顯差異，可見應用低分子肝素鈣輔助治療是一種安全的治療措施。

綜上所述，D-二聚體升高小兒支原體肺炎患兒較D-二聚體正?；純貉装Y和肺部影像學表現更嚴重，采用低分子肝素肝素鈣輔助治療可提高D-二聚體升高小兒支原體肺炎患兒的臨床療效，縮短住院時間，改善預后，但不同劑量低分子肝素鈣的治療效果差異不明顯。