重度宮頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)后再行全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值

彭海蘭，楊進(jìn)瓊，盧少紅

高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200

在臨床惡性腫瘤中僅宮頸癌存在可預(yù)防性，但其具有極高發(fā)病率及病死率，是臨床高發(fā)惡性腫瘤之一。相關(guān)研究［1］顯示，接近26萬(wàn)例患者因?qū)m頸癌死亡，縱觀全球84%患者均產(chǎn)生于發(fā)展中國(guó)家。研究［2］顯示，在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ）初期進(jìn)行治療可取得顯著效果。目前，臨床治療CIN疾病意在將其轉(zhuǎn)化區(qū)破壞或切除，主要方式包括：宮頸冷刀錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)及宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP）等。臨床治療中LEEP術(shù)使用相當(dāng)廣泛，其優(yōu)點(diǎn)在于能保留患者生育功能及生理功能，但弊端在術(shù)后仍存在進(jìn)展癌變或漏診癌變風(fēng)險(xiǎn)。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率需行密切隨訪，并適時(shí)進(jìn)行全子宮切除術(shù)。但是術(shù)后隨訪受地區(qū)、患者配合度等因素影響具有局限性，會(huì)使患者心理受到影響，但若不進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，宮頸癌復(fù)發(fā)率無(wú)疑會(huì)大幅度提升［3］。為降低宮頸癌發(fā)生率，常規(guī)需進(jìn)行全子宮切除術(shù)。但是全子宮切除術(shù)后對(duì)患者生理及心理都有一定影響。因此，為進(jìn)一步探究LEEP術(shù)治療效果，降低全子宮切除，找到影響病灶殘留的高危因素具有極大價(jià)值，本次研究意在從LEEP術(shù)后的重度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅢ）患者再行全子宮切除術(shù)中找到CIN殘留危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)對(duì)象選自于2019年1月—2019年12月間在高州市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的135例CINⅢ患者，患者均在LEEP術(shù)治療后行全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療。患者年齡40～65歲，平均年齡為（50.39±2.66）歲；患者孕次均在1～6次，產(chǎn)次在1～4次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在生育史患者；（2）無(wú)隨訪條件患者；（3）均在知情同意基礎(chǔ)上行全子宮切除術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未生育患者；（2）要求保留子宮患者。

1.2 方法

LEEP術(shù)治療：患者于月經(jīng)凈后3～7 d行LEEP術(shù)治療，若患者已經(jīng)絕經(jīng)，則手術(shù)時(shí)間任意，手術(shù)前，需停止一切陰道用藥及性生活，時(shí)間一般3 d,行常規(guī)檢查，避免患者存在手術(shù)禁忌，LEEP術(shù)治療需在陰道鏡輔助下完成［4］。具體操作：患者取膀胱截石位，對(duì)宮頸進(jìn)行全面、充分消毒，手術(shù)前確定病變范圍，主要采用醋酸及碘試驗(yàn)方式，并根據(jù)移行帶類型、病變范圍及程度、宮頸深度及寬度進(jìn)行電極型號(hào)的選擇。確定手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)轉(zhuǎn)化病變程度，盡量完成全面病變組織切除，宮頸切除需采用面切方式，并將切除部位控制在宮頸病變外圍深0.7 cm，寬5 mm左右，并將宮頸管切除，環(huán)形管電極選擇寬0.5 cm為宜，后對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行凝血處理，并標(biāo)記椎頂組織及標(biāo)本邊緣，通過(guò)甲醛溶液進(jìn)行有效固定送檢［5］。術(shù)后隨訪，并適時(shí)行全子宮切除術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和觀察指標(biāo)

對(duì)比CINⅢ患者行LEEP術(shù)后切緣情況與全子宮切術(shù)后病理關(guān)系，對(duì)比不同型人乳頭瘤病毒（HPV）子宮切除術(shù)后CINⅢ殘留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比CINⅢ患者行LEEP后切緣情況與全子宮切術(shù)后病理關(guān)系

結(jié)果顯示，患者行LEEP術(shù)后，再行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理切緣陰性80例，殘留患者55例，總殘留率為40.74%（55/135），P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比CINⅢ患者行LEEP后切緣情況與全子宮切術(shù)后病理關(guān)系 例（%）

2.2 對(duì)比不同型HPV子宮切除術(shù)后CINⅢ殘留情況

LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性情況并不提高術(shù)后殘留率，根據(jù)治療顯示HPV16型陽(yáng)性和HPV18型陽(yáng)性術(shù)后殘留率較高，其他HPV亞型陽(yáng)性感染率為32.59%（44/135），所以對(duì)于一些年輕的，其他HPV亞型陽(yáng)性及非HPV16型、HPV18型的患者可適當(dāng)考慮不切除子宮，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比不同型HPV子宮切除術(shù)后CINⅢ殘留情況 例（%）

3 討論

臨床惡性腫瘤中，僅宮頸癌存在可預(yù)防性，但其具有極高發(fā)病率及病死率，是臨床高發(fā)惡性腫瘤之一。與健康女性相比，CINⅢ患者存在癌變幾率顯著增加，可為健康女性的46.5倍左右，CINⅢ誘發(fā)因素主要為高危型HPV，具有顯著相關(guān)性。近年，隨著HPV感染逐漸增加，導(dǎo)致CIN發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，宮頸癌及CIN患者及年齡逐漸趨于年輕化，因此多數(shù)患者均要求保留生育器官。CIN是一種疾病總稱，主要包括的是原位癌及重度非典型增生。目前，臨床治療CIN疾病意在將其轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行破壞或切除，主要方式包括：宮頸冷刀錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)及LEEP術(shù)等。相關(guān)研究學(xué)者表示，采用LEEP術(shù)進(jìn)行治療，可顯著降低疾病復(fù)發(fā)率及宮頸癌發(fā)生率，同時(shí)可提供較為準(zhǔn)確組織學(xué)診斷結(jié)果。LEEP術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，是一種將診斷及治療結(jié)合一體的手術(shù)方式。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床診斷宮頸癌變主要采用陰道鏡活檢技術(shù)，同時(shí)也被認(rèn)定為金標(biāo)準(zhǔn)。但是，相關(guān)研究［6］顯示，宮頸癌變中采用陰道鏡點(diǎn)狀活檢病理會(huì)存在顯著漏診率，宮頸浸潤(rùn)癌漏診率可高達(dá)2%，甚至高至8%～9%。有學(xué)者［7］相關(guān)報(bào)道顯示，135例患者宮頸病變患者經(jīng)陰道活檢病理確定為原位癌或CINⅢ，因此CINⅢ患者排除浸潤(rùn)癌檢測(cè)過(guò)程中采用LEEP方式具有極大意義。相關(guān)研究［8］顯示，患者采用LEEP術(shù)治療不會(huì)使生育功能受到顯著應(yīng)用，因此其逐漸受到年輕患者青睞。并且相當(dāng)一部分文獻(xiàn)證實(shí)了此種手術(shù)方式的安全性，同時(shí)操作便捷、標(biāo)本準(zhǔn)確性高。隨應(yīng)用普遍化，其在應(yīng)用過(guò)程中的局限性逐漸浮現(xiàn)。LEEP術(shù)是一種局部手術(shù)形式，與根治性治療術(shù)相比，其屬于保守治療， CINⅢ患者治療中，LEEP是對(duì)多種治療方式之一，進(jìn)一步治療主要依據(jù)切緣累及，相關(guān)學(xué)者研究顯示，CINⅢ患者行LEEP治療后，切緣陽(yáng)性及陰性病灶殘留率無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者研究［9］認(rèn)為，患者行LEEP術(shù)后，切緣陽(yáng)性時(shí)造成復(fù)發(fā)及病灶殘留的危險(xiǎn)因素，同時(shí)表示，術(shù)后患者CIN殘留率可達(dá)60%～82%。相關(guān)研究［10］顯示，LEEP術(shù)后的CINⅢ患者再行全子宮切除術(shù)，切緣陽(yáng)性與陰性病灶殘留率分別為28.75%及29.62%，存在差異較小。因此證明切緣陽(yáng)性與患者病灶殘留率無(wú)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LEEP術(shù)后再行全子宮切除術(shù)與患者術(shù)后切緣狀態(tài)相關(guān)性不高，可理解為，切緣陽(yáng)性、陰性患者均可行全子宮切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此存在相當(dāng)一部分患者在行LEEP術(shù)治療后子宮切除治療屬于過(guò)度治療。

相關(guān)研究［11］顯示，為探究宮頸癌及宮頸病變患者年齡分布、高危型HPV感染情況、亞型分布情況,進(jìn)而得到宮頸癌前病變及宮頸癌與高危因素之間的關(guān)聯(lián)性，為臨床對(duì)宮頸癌前病變及宮頸癌篩選提供可靠依據(jù)。研究結(jié)果顯示，分布在41～60歲年齡區(qū)間的患者發(fā)生宮頸癌、癌前病變(CINⅡ、CINⅢ)感染率最高，其中癌前病變感染類型主要有HPV16、HPV58、HPV52，其也是感染率較高的類型，宮頸癌患者中感染類型主要有HPV16、HPV18、HPV58、HPV52。同時(shí)，陽(yáng)性感染率隨著宮頸病變的加重而呈現(xiàn)逐漸增加趨勢(shì),患病年齡高峰一般為41～60歲，癌前病變感染亞型主要包括HPV 16、HPV58、HPV52，宮頸癌的主要感染亞型包括HPV16、HPV18、HPV58、HPV52。研究認(rèn)為，對(duì)于CINⅢ級(jí)錐切術(shù)后患者還需加強(qiáng)門診HPV及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以降低宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， CINⅢ患者術(shù)后浸潤(rùn)癌檢測(cè)率低，因此術(shù)后密切隨訪及確定患者無(wú)生育要求，對(duì)于CINⅢ患者不一定需要行全子宮切除術(shù)治療，但對(duì)于HPV16、HPV18可適當(dāng)放寬指征，降低疾病復(fù)發(fā)率及進(jìn)展至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。