神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水治療體會

楊曉 劉永貴 祁發(fā)茂

據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計，我國每年血性腦卒中發(fā)生率占卒中總發(fā)生率的23.4%，而在出血性腦卒中患者中有46%在發(fā)病1-5年內(nèi)出現(xiàn)死亡或殘疾，因此，出血性腦卒中是一種高致殘致死率的威脅人們健康的重大疾病[1]。而丘腦出血在出血性腦卒中十分常見，發(fā)生率約占15%，丘腦出血后多發(fā)生破入腦室，形成三腦室、中腦導水管、四腦室鑄型及血腫壓迫三腦室、中腦導水管出現(xiàn)梗阻性腦積水，目前，臨床治療主要通過腦室外引流排出腦室積血，治療腦積水，緩解患者病情，但腦室鑄型血腫、丘腦血腫引發(fā)的梗阻性腦積水采用腦室外引流、腰大池引流等方式效果有限;且傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、清除腦室血腫效果并不理想[2]。而我科于2019年1月開始針對丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析云南省德宏州人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2019年1月至2019年6月救治的4例丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水患者臨床資料，其中有3例男性，1例女性，患者年齡區(qū)間：36-72歲，平均年齡（67.84±5.35）歲。4例患者丘腦出血量較大，三腦室中腦導水管受壓，腦室外引流處理無效，其中1例患者先后3次行腦室穿刺腦室外引流、1次腰大池引流，丘腦血腫未消散，中腦導水管未通暢，腦積水反復出現(xiàn);其他3例患者，行腦室穿刺腦室外引流后丘腦血腫及腦積水未消失。

入組標準：經(jīng)頭顱CT檢查確診為丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水;排除標準：經(jīng)CTA檢查排除動脈瘤患者、腦血管畸形患者、肝腎功能疾病患者、合并其它器官器質(zhì)性病變患者、精神疾病障礙患者。研究在4例患者家屬知情同意下展開，且研究經(jīng)過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

4例患者均接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療，詳細過程如下：予以患者全身麻醉，患者采取仰臥位，中線旁冠狀縫前做L型切口，行小骨瓣開顱，骨窗大小為2.5×2.5CM，利用組織導管擴張器穿刺側(cè)腦室，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室及丘腦血腫，采用雙極電凝對責任血管止血，放置腦室引流（帶引流功能的腦室型有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭或一次性腦室外引流管），剝離骨膜修補硬腦膜，復位骨瓣后固定;術(shù)后接受常規(guī)CT檢查，發(fā)現(xiàn)殘留血腫通過尿激酶沖洗引流處理，并監(jiān)測顱內(nèi)壓[3]。

2 結(jié)果

4例患者均成功救治，其中1例經(jīng)3次腦室外穿刺引流手術(shù)及1次腰大池引流治療，腦積水不緩解的患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療，清除丘腦血腫及腦室外引流術(shù)處理后，腦脊液循環(huán)恢復，腦積水消失，病人得以穩(wěn)定，目前康復治療中;其余3例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療，清除丘腦血腫、腦室血腫及腦室外引流術(shù)處理后腦積水消失，病人恢復較好。

3 討論

臨床治療丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水中發(fā)現(xiàn)，治療效果受血腫清除效果以及顱內(nèi)壓控制效果的影響，丘腦血腫、水腫的存在是壓迫形成腦積水的重要原因，丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，血腫壓迫中腦導水管、三腦室或腦室系統(tǒng)鑄型血腫造成梗阻性腦積水，梗阻性腦積水無法消除，顱高壓得不到緩解，患者生命時刻受到威脅。徹底清除血腫、恢復正常腦脊液循環(huán)，消除腦積水，使患者病情得到緩解，并減少血腫分泌毒性物質(zhì)對腦神經(jīng)的繼發(fā)性損傷，可有效降低致死率與致殘率。但常規(guī)治療中采用的腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)，效果有限，由于無法及時有效清除腦室鑄型血腫、丘腦血腫，導致梗阻性腦積水無法消除、顱高壓癥狀得不到緩解，病人病情無法控制，預后較差[4]。

而隨著神經(jīng)外科“微創(chuàng)”時代到來，神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)的出現(xiàn)為丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水治療提供新的思路，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野清晰，便于手術(shù)中精準操作，減少對腦室、腦組織的牽拉與損傷，術(shù)后并發(fā)癥少、利于患者恢復。1806年，德國醫(yī)師Philipp Bozzini發(fā)明了內(nèi)鏡，并首次提出通過人體的自然腔隙來為外科手術(shù)獲得更好的視野的觀念，在臨床多個領域中應用，最早應用于腦室觀察的內(nèi)鏡為膀胱鏡，取得了良好效果，后將用于神經(jīng)外科的內(nèi)鏡簡稱為神經(jīng)內(nèi)鏡。神經(jīng)內(nèi)鏡有兩種類型，硬性內(nèi)鏡和軟性內(nèi)鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡在照明與圖像配合下獲取清晰術(shù)野，具有手術(shù)視角廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，且在治療中可調(diào)整視角，移動靈活、便于操控[5]。利用神經(jīng)內(nèi)鏡的清晰視野，精準清除血腫，控制丘腦出血責任血管，效果顯著，本次研究中4例患者在接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療前均接受腦室外引流術(shù)治療，但治療后病情未得到有效控制，利用神經(jīng)內(nèi)鏡治療快速有效清除血腫，使腦積水完全消失。

且目前臨床上對于神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血、腦積水的效果也給予高度肯定。如呂繼博、謝勇、李泰等學者的研究中20例丘腦出血破入腦室并腦積水患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療后，感染發(fā)生率得到控制，未出現(xiàn)再出血情況，引流時間明顯短于常規(guī)腦室外引流患者。

綜上所述，對于丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水，特別是丘腦出血較多腦室鑄型血腫的患者，應將神經(jīng)內(nèi)鏡治療作為首選方法，經(jīng)側(cè)腦室清除丘腦血腫、腦室血腫，術(shù)中放置腦室外引流，術(shù)后監(jiān)測顱內(nèi)壓，引流殘余血腫，效果理想、確切，值得廣大基層醫(yī)院開展，可以挽救很多人的生命。

參考文獻：

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