濕性敷料結(jié)合造口袋在腹部腸瘺傷口中的應(yīng)用

霍 蕊,朱瑩瑩，劉靜靜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠 233000)

胃腸道手術(shù)后由于患者消瘦、糖尿病、高齡等原因，傷口或吻合口愈合不良，而發(fā)生腸瘺，腸瘺是腹部手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腸瘺可分為外漏內(nèi)漏，當(dāng)發(fā)生腸外瘺，瘺口處每天有大量傷口滲液或消化液滲出，多為酸性粘液或堿性粘液, 如不及時(shí)清除，漏出液會(huì)對(duì)瘺口周圍皮膚造成持續(xù)的不良刺激，最終會(huì)導(dǎo)致瘺口周圍皮膚糜爛、潰瘍, 形成異味，使患者痛苦不堪，給腸外瘺患者帶來了生理、病理以及心理上的一系列變化。傳統(tǒng)的方法是通過外科醫(yī)生換藥，來保持傷口及周圍皮膚的清潔干燥，由于滲出比較多、氣味比較重，所以醫(yī)生的工作量較大，患者身上異味難聞，傷口及引流管周圍的皮膚長期受到滲出液的刺激，發(fā)生糜爛、破潰，患者非常疼痛，滲出量只能通過臟的敷料、衣物、被褥等估算。如何有效的收集滲液，減輕患者的疼痛，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，促進(jìn)腹部切口、引流管周圍、瘺口和瘺口周圍皮膚的有效愈合，是臨床醫(yī)護(hù)人員所面臨的難題。筆者2015 年12 月至2019 年5月對(duì)我科室12 例腹部手術(shù)后發(fā)生腸外瘺傷口(尤其是小腸外瘺)，給予濕性敷料結(jié)合造口袋的護(hù)理方法收集滲出液，使發(fā)生腸外瘺的患者盡快適應(yīng)新的護(hù)理治療方式，促進(jìn)了瘺口處皮膚的快速愈合，減少并發(fā)癥、降低住院時(shí)間，經(jīng)精心護(hù)理取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 患者12例，9例男性、3例女性；年齡在45～ 76 歲之間，平均59.6 歲；其中合并慢性支氣管炎1例，冠心病 1 例，高血壓1例，肺氣腫1例，糖尿病 2例。文化程度: 中專1 例，高中2例，初中1例，其余為小學(xué)及以下文化水平。大部分患者為術(shù)后7～10天開始出現(xiàn)吻合口瘺，吻合瘺出黃色稀便樣液體從引流管及引流管周圍流出，每天約500～1500毫升，這些瘺出稀便污染腹部傷口、使其引流管周圍皮膚發(fā)紅、壞死，并面積逐漸擴(kuò)大,見圖1。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 選擇發(fā)生腹部腸瘺傷口患者，主要采用講解﹑演示的方法幫助患者了解濕性敷料結(jié)合造口袋治療模式。通過已經(jīng)實(shí)施濕性敷料結(jié)合造口袋患者的成功案例的圖譜，醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士一起向患者講明使用濕性敷料結(jié)合造口袋的必要性。

1.2.2切口護(hù)理，收集滲液 由醫(yī)師或護(hù)士正確為患者佩戴濕性敷料結(jié)合造口袋，指導(dǎo)患者及家屬掌握瘺口處皮膚及引流量的觀察、護(hù)理方法、處理瘺口處傷口用品的技巧。在床邊手把手教會(huì)患者家屬更換濕性敷料及造口袋的方法與技巧，教會(huì)患者家屬傾倒?jié)B液及計(jì)滲出液量的方法。①洗手(七步洗手方法)、戴口罩，準(zhǔn)備好所需物品 ( 酒精消毒棉球、生理鹽水棉球、換藥碗及鑷子、生理鹽水250毫升、根據(jù)傷口及周圍皮膚情況準(zhǔn)備合適的濕性愈合敷料如康惠爾透明貼、根據(jù)滲出液的情況準(zhǔn)備合適的造口袋、防漏膏、尺子、剪刀等) ; ②患者取平臥 ，將傷口敷料取下放在垃圾袋；更換時(shí)注意：一只手接觸傷口敷料，另一只手按著皮膚，小心更換，避免損傷瘺口周圍皮膚; ③瘺口周圍正常皮膚使用酒精棉球消毒，用0.9 %Nacl清洗瘺口及瘺口處已破損的皮膚，去除壞死組織，生理鹽水棉球搽干(圖2-A)，評(píng)估瘺口周圍傷口情況，依據(jù)TIME原則[1]，選擇合適的濕性愈合敷料，瘺口周圍涂防漏膏(圖2-B)；④用尺子測(cè)量或目測(cè)引流管及瘺口周圍傷口大小，依據(jù)大小選擇康惠爾透明貼型號(hào)，根據(jù)瘺口排出物的性質(zhì)選擇合適的造口袋；⑤根據(jù)瘺口形狀、瘺口大小、局部引流管情況，裁剪康惠爾透明貼中心孔及造口袋底盤，開口一般比瘺口大 1～2 mm；⑥根據(jù)瘺口周圍情況，運(yùn)用TIME原則，選擇使用合適的濕性愈合敷料處理瘺口周圍的傷口及皮膚，然后在瘺口周圍涂防漏膏，將惠爾透明貼緊密貼在引流管及瘺口周圍的皮膚上，輕輕按壓，不留皺褶(圖2-C);⑦粘貼造口袋前，再次檢查引流管及瘺口周圍濕性敷料，確保干潔；⑧再次沿瘺口周圍涂防漏膏。去除造口袋底盤的襯紙，從下向上黏貼造口袋，然后將造口底盤的內(nèi)圈按平緊密貼在濕性敷料上，由內(nèi)向外將造口底盤輕輕按壓，不留皺褶(圖2-D)，見圖2。

1.2.3保持有效引流 康惠爾透明貼中心孔及造口袋底盤的裁剪要合適，不可過小否則容易導(dǎo)致引流不暢，如有引流管、腹腔沖洗、負(fù)壓吸引，先分離關(guān)沖洗液，然后分離引流管、負(fù)壓吸引接口，在修剪黏貼造口袋底盤時(shí)要考慮袋囊的的方向要向下，盡量使漏出液自然流入造口袋的袋囊內(nèi)，造口袋底部排放口確認(rèn)關(guān)閉，若有引流管不能關(guān)閉，用繩子系緊。當(dāng)滲出液達(dá)到造口袋1/3滿時(shí)要及時(shí)傾倒，并測(cè)量記錄滲出液的量和性質(zhì)；在晚上睡覺時(shí)，造瘺袋下端可接引流袋避免多次傾倒，避免影響患者及家屬的睡眠質(zhì)量。

1.2.4注意事項(xiàng) (1)能進(jìn)食者均衡飲食，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，平時(shí)多吃新鮮的水果、蔬菜，注意多飲水。(2)注意避免提舉重物、用力咳嗽等使腹壓增高的活動(dòng)。(3)沐浴時(shí)注意用防水膠布在造口底盤處黏貼一周，固定好，避免水分滲入底盤，沐浴后去除防水膠布，擦干瘺口周圍皮膚若底盤滲漏要及時(shí)敷料及更換造口袋等。

2 結(jié)果

12 例患者使用濕性敷料結(jié)合造口袋剛開始每日引流量、性狀沒有變，但舒適度、滿意度均較高，在院期間腸外瘺周圍皮膚保護(hù)良好，且逐漸好轉(zhuǎn)，縮小瘺口周圍皮膚紅腫以及壞死范圍，使患者及其家人對(duì)醫(yī)護(hù)人員比較滿意和信賴，并能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。5例患者引流量逐漸減少，瘺口閉合后腹部傷口及竇道愈合出院，3例患者腹部傷口愈合，腸瘺再次手術(shù)后治愈，2例患者基本病情穩(wěn)定戴造口袋出院回家，2例患者由于身體一般狀況差，腹壁局部傷口好轉(zhuǎn)哈偶，患者自動(dòng)出院。

3 討論

3.1濕性敷料結(jié)合造口袋在腹部腸瘺傷口中應(yīng)用的意義 濕性愈合敷料結(jié)合造口袋收集腸外瘺的滲液效果顯著，提高患者及家屬的生活質(zhì)量、增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病回歸社會(huì)的信心；減少了醫(yī)生大量頻繁的換藥次數(shù)，醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作比較認(rèn)可；減少了護(hù)士更換被服的工作量，間接節(jié)約了醫(yī)療資源，擴(kuò)大了護(hù)理服務(wù)的范疇，提升了護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。

3.2濕性愈合理論原理 傳統(tǒng)的傷口愈合認(rèn)為，保持傷口敷料清潔干燥，敷料浸濕有利于細(xì)菌的生長，不利于傷口的愈合，傷口的愈合需要在干燥和有氧氣環(huán)境下完成。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)在干燥環(huán)境下傷口比較容易脫水、結(jié)痂，生長因子丟失，上皮細(xì)胞爬行緩慢，愈合速度緩慢[2]。1962年Winten[3]、1963年Hinman[4]分別在豬體組織和人體組織研究發(fā)現(xiàn)，燒傷或燙傷后形成的水皰如果不給予刺破，其傷口愈合時(shí)間比刺破傷口愈合時(shí)間縮矩50 %，這潛在的說明：濕性環(huán)境有利于上皮表層細(xì)胞增生移行、有利于爬皮，因濕性環(huán)境保留了生長因子、干擾素、各種酶等，促進(jìn)傷口的快速愈合。上述發(fā)現(xiàn)奠定了濕潤創(chuàng)面愈合理論基礎(chǔ)，并提出傷口濕性愈合理論[5]，由此在全球生產(chǎn)出第一塊密閉性濕性敷料。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用這一理論治療慢性四肢及腹部傷口，使傷口愈合時(shí)間縮短，患者痛苦減輕，潛在并發(fā)癥發(fā)生減少，縮短了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)護(hù)人員工作量。

濕性愈合具有如下特點(diǎn)[6-7]：①濕性敷料為傷口提供密閉的恒溫環(huán)境(37 ℃)，有效的維護(hù)傷口底部的濕潤、避免傷口結(jié)痂，保護(hù)傷口周圍皮膚的干燥。②在濕性接近人體溫度的恒溫環(huán)境下，有利于壞死組織的自身溶解、肉芽組織的代謝增生、各種酶及生物活性因子的釋放，處進(jìn)上皮細(xì)胞增生移行；保護(hù)患處皮膚組織的神經(jīng)末梢，減輕了由于皮膚神經(jīng)末梢受刺激而引起的疼痛；減少局部皮膚纖維組織形成，減少瘢痕。③濕性密閉的愈合環(huán)境能調(diào)節(jié)氧的張力，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)滲出液的吸收。④濕性愈合敷料中的藻酸鹽的鈣鹽結(jié)構(gòu)，與傷口滲出液接觸后發(fā)生鈣鈉離子交換，能夠促進(jìn)傷口止血。⑤濕性愈合敷料可以保護(hù)傷口，換藥時(shí)避免肉芽組織及傷口機(jī)械性損傷，減輕換藥時(shí)的疼痛。

3.3濕性敷料的選擇 按照傷口的受污染程度可以將傷口分為清潔傷口、潔-污染傷口、污染傷口；按傷口的顏色可以將傷口分為黑色、黃色、紅色、粉紅色的傷口。根據(jù)傷口及患者的不同情況，運(yùn)用TIME原則選擇合適的傷口濕性愈合敷料。臨床常用的傷口濕性愈合敷料可分為水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)、水膠體敷料、聚氨酯泡沫敷料、親水纖維銀、藻酸鹽類敷料、藻酸銀離子敷料等不同的敷料，不同的濕性敷料具有不同的功效。

水凝膠的成分含90 %以上的水分，主要適用于有黃色或黑色有腐肉的傷口，對(duì)外漏的骨骼和筋膜有一定的保護(hù)作用，而滲液較多的傷口則不主張使用，可浸軟傷口周圍皮膚。3-D發(fā)泡高分子材料聚氨酯泡沫敷料能快速垂直吸收大量的傷口滲出液，并將液體鎖住，對(duì)于傷口有大量滲出的患者非常適用。藻酸鹽類敷料的主要成分是從海藻提出的生物纖維，能夠吸收自身重量18～20倍的滲液，溶解后形成凝膠可保護(hù)傷口處進(jìn)愈合，在臨床主要適用于高滲性傷口，也可用于填充各種竇道，由于溶解后形成凝膠不可整體取出，所以不可用于與腹腔及人體其他腔隙相通的傷口；藻酸銀離子敷料在藻酸鹽的基礎(chǔ)上可以有效抗菌。

由于我們處理的傷口腸瘺液較多，且為污染傷口，在使用該技術(shù)之前，腹部引流管口及周圍皮膚大部分為感染、腐爛、壞死的傷口，因此我們選擇的濕性敷料不僅具有提供密閉的濕性環(huán)境、促進(jìn)傷口愈合，保護(hù)皮膚，還具有吸收大量滲出液，對(duì)于腹部滲漏、腸瘺，尤其是小腸外瘺傷口，我們大多使用水凝膠、藻酸鹽類、水膠體(透明貼)敷料。尤其是水膠體(透明貼)敷料還具有使用方便，打開即貼，具有透氣、防水、無過敏特點(diǎn)，薄而舒適、順應(yīng)性好[8]。濕性敷料可以有效的治療周圍皮膚的紅腫、糜爛，同時(shí)可以形成密閉的環(huán)境保護(hù)皮膚；造口袋的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)主要是為了各類造口患者收集排泄的糞便和尿液的，造口袋在臨床工作和造口患者的日常生活中用于收集從人工造口排出的尿液或糞便[9]，已經(jīng)證實(shí)非常有效。將濕性愈合敷料結(jié)合造口袋收集腸外瘺傷口的滲液，避免了滲出液對(duì)局部瘺口周圍皮膚的不良刺激，保持了瘺口或管口周圍局部皮膚的完整性， 減輕了患者的疼痛，基本解決了患者身上異味的問題，提高了患者及家屬的生活質(zhì)量。造口袋收集了漏出液，避免滲出液污染傷口敷料和床單被服，減少醫(yī)生的換藥次數(shù)和護(hù)理服務(wù)的時(shí)數(shù)，降低更換敷料直接及間接醫(yī)療成本[10-11]。使用透明的造口袋可以清楚的觀察滲出液的顏色及準(zhǔn)確記錄滲出液的量，為患者的補(bǔ)液提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。濕性敷料結(jié)合造口袋可及時(shí)清除滯留于滲漏周圍皮膚處的腸黏液，避免腸瘺液對(duì)皮膚的刺激，有利于觀察周圍局部皮膚及瘺口情況；剪裁合適的造口底盤大小可以防止?jié)B漏，避免瘺口流出的液體污染腹部傷口。

3.4濕性敷料結(jié)造口袋應(yīng)用效果 濕性愈合理論應(yīng)用于臨床，遵循TIME原則[1]。TIME原則是2002年Sibbald等學(xué)者提出，主要是指：T 清除創(chuàng)面的壞死組織，I 控制感染，M 維持創(chuàng)面的濕度平衡，為組織創(chuàng)面的愈合提供適合溫度和適度的條件，E促進(jìn)傷口的上皮爬行。根據(jù)傷口分期運(yùn)用TIME原則，以更好的對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估和處理，促進(jìn)傷口的愈合。熟練地對(duì)傷口進(jìn)行消毒、清洗、去除壞死組織，以及造口袋的使用技巧、操作流程，這不僅需要我們醫(yī)護(hù)人員膽大心細(xì)、沉著冷靜，更需要?？婆嘤?xùn)。

通過對(duì)我院2015～2019年12例護(hù)理患者應(yīng)用濕性敷料結(jié)合造口袋技術(shù)，效果滿意。在腹部滲漏傷口中應(yīng)用濕性敷料結(jié)合造口袋，可有效收集瘺口及引流管周圍滲液，減少瘺口滲出液對(duì)傷口和周圍局部皮膚的刺激，減輕了患者的疼痛，提高了生活質(zhì)量，減少異味，維護(hù)患者的自尊。同時(shí)提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度，擴(kuò)大了護(hù)理服務(wù)范圍，提升了護(hù)理專科內(nèi)涵。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，該技術(shù)有望在臨床進(jìn)一步推廣。