李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯治療膽汁反流性胃炎驗案舉隅

馬楠 李應(yīng)存

【摘?要】?膽汁反流性胃炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，隨著社會的發(fā)展，生活方式、飲食習(xí)慣的改變及生存壓力增大，其發(fā)病率逐漸攀升，此病難以根治，極易反復(fù)發(fā)作。李應(yīng)存教授認(rèn)為膽汁反流性胃炎臨床多屬肝脾不和，膽熱上擾，木勝乘土，故常以瀉肝實脾為法運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療膽汁反流性胃炎，皆獲得較好的臨床療效。文章總結(jié)李應(yīng)存教授靈活化裁敦煌古醫(yī)方治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗，供同道參考。

【關(guān)鍵詞】?李應(yīng)存教授;敦煌醫(yī)學(xué);瀉肝補(bǔ)脾湯;膽汁反流性胃炎

【中圖分類號】R256.33?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）6-0071-04

Abstract：Bile reflux gastritis is one of the common digestive system diseases in clinic.With the development of society， the change of life style and diet habit and the increase of living pressure，the incidence of bile reflux gastritis is gradually increasing.It is difficult to cure the disease and it is easy to recur.Professor Li Yingcun thinks that the clinical treatment of bile reflux gastritis is mainly due to the disharmony between the liver and the spleen and the disturbance of bile heat.Therefore， the method of purging the liver and strengthening the spleen is often used to treat bile reflux gastritis with Dunhuang ancient medical formula，which has obtained satisfactory clinical effect.The author has the honor to be the successor of Professor Lis academic experience.This paper summarizes Professor Li Yingcuns flexible experience in the treatment of bile reflux gastritis with ancient Dunhuang medical prescriptions for reference.

Key?words：Professor Li Yingcun;Dunhuang medicine;Xiegan Bupi Decoction;Bile Reflux Gastritis

敦煌學(xué)是當(dāng)今國際上的一門顯學(xué)，敦煌醫(yī)學(xué)為敦煌學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容包括醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸等方面，其中醫(yī)方類著作記載處方共計1240余首，這些醫(yī)方治療疾病的范圍相當(dāng)廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮膚等各科疾病[1]。李應(yīng)存教授是我國著名敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，長期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)掘、整理以及臨床應(yīng)用的研究，尤為擅長運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療常見疾病及疑難雜病。

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)臨床常見病，隨著近年幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、潰瘍病及胃癌等疾病之間的關(guān)系越來越受到關(guān)注[2]。膽汁反流性胃炎的主要部位在胃竇部，因膽汁反流性胃炎引起的胃黏膜損傷主要是由反流膽汁中所含膽鹽、非結(jié)合毒性膽汁酸等成分造成，故又稱為膽汁性損傷[3]。目前，西醫(yī)臨床多以抑酸、中和膽酸以及促進(jìn)胃腸動力等藥物為主，短期療效尚可，但病情極易反復(fù)。近年來中醫(yī)藥在該病的治療方面展示出其獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)藥可有效地改善膽汁反流性胃炎的臨床癥狀，抑制膽汁反流[4]。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，如胃脘疼痛、上腹脹滿、燒心、反酸、嘔吐等癥狀，在祖國醫(yī)學(xué)中，可歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“泛酸”等范疇。其發(fā)病多由素體脾弱、憂思惱怒、外邪客胃、飲食不節(jié)等病因誘發(fā)，李應(yīng)存教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該病病機(jī)多屬肝脾不和，膽熱上擾，治療當(dāng)瀉肝實脾，調(diào)暢氣機(jī)。

1?瀉肝補(bǔ)脾湯

敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯來自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原卷藏于敦煌藏經(jīng)洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周為二十八宿和朱雀、玄武、青龍、白虎四神象[5]。該卷內(nèi)容較為完整，突出五行格局，經(jīng)緯五臟用藥，并以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)論述疾病的治療與方法，別具特色。書共載醫(yī)方50首，其主治及配伍不僅有很高的學(xué)術(shù)價值，且非常具有臨床意義。敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯源自于大瀉肝湯與大補(bǔ)脾湯，李應(yīng)存教授常以瀉肝實脾為法，將兩方相合治療證屬肝脾不和的消化系統(tǒng)疾病，故合稱瀉肝補(bǔ)脾湯。

該卷展示了辨治五臟病證的經(jīng)方，其中大瀉肝湯原方述：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實（熬）、芍藥、甘草（炙）各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右（上）六味，以水五升，煮二升，溫分再服[1]?！辫讓嵠茪馍⒎e，化痰除痞;白芍養(yǎng)血柔肝養(yǎng)血，斂陰止痛;生姜溫胃降逆、調(diào)中止嘔;黃芩清熱燥濕、瀉火解毒;大黃瀉熱毒、行積滯;甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。方中枳實合芍藥，調(diào)暢氣機(jī)，肝郁得疏，肝陽得平，破氣而不傷陰;芍藥合甘草，酸甘化陰，緩急而能止痛;黃芩、大黃苦寒，泄肝膽胃腸郁熱。

大補(bǔ)脾湯是為治療脾氣虛弱、胃陰不足、飲食不化所設(shè)。原方書載如下：“大補(bǔ)脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結(jié)者方。人參、甘草炙，各三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從。各一兩。右七位，以水一升，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服[1]?！狈街腥藚⒀a(bǔ)五臟，療虛損，潤肺寧心，與甘草、白術(shù)合用，共奏大補(bǔ)脾氣、健脾祛濕之功，治療脾虛不能食者;麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰斂汗，與人參、白術(shù)同用之效于《本草經(jīng)解》有述：“（人參）治氣脫中寒，同白術(shù)、麥冬、五味[6]”;旋覆花升而能降，順應(yīng)胃之以降為順的生理特性，起降逆止嘔之功，并可撥氣機(jī)升降樞紐。干姜善于溫散中焦寒邪，與白術(shù)相伍以燥濕散寒，鼓動脾胃陽氣以助運(yùn)化。甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，張仲景《五臟論》（敦煌遺書·法藏編號P.2115）謂“甘草有安和之性，故受國老之名”[1]。

2?臨床運(yùn)用心得

李應(yīng)存教授臨床常以敦煌大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯治療各種消化系統(tǒng)疾病，如慢性膽囊炎、急慢性腸炎、萎縮性胃炎等，皆獲顯著療效[7-9]。李應(yīng)存教授認(rèn)為臨床常見的膽汁反流性胃炎患者以肝脾不和，膽熱上擾為多見，該病病位在胃，與肝、膽、脾密切相關(guān)，土虛木乘則脾胃升降失司，且脾胃氣機(jī)調(diào)暢有賴于肝膽之疏泄功能，若肝失疏泄，則脾胃氣機(jī)失常，久之肝氣犯胃，《素問至真要大論》篇有言“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤反嘔，嘔酸善饑[10]”。此病乃肝脾不和且氣機(jī)逆亂，故可見肝膽失疏泄，脾胃失和降，膽不隨胃降而致膽汁不得循常道逆流于胃，灼傷胃絡(luò)。李教授以瀉肝實脾為法運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療膽汁反流性胃炎，補(bǔ)虛瀉實、復(fù)其氣機(jī)樞轉(zhuǎn)則病可見愈。若肝熱犯胃、耗傷胃陰，則去干姜，重用麥冬或加石斛、北沙參以養(yǎng)胃陰;肝郁不疏，氣機(jī)阻滯，則加郁金、香附以疏肝解郁;若肝膽濕熱、中阻不運(yùn)，則加黃芩、梔子以清熱燥濕;若發(fā)病較久、久病入絡(luò)，則加三棱、莪術(shù)活血消瘀;胃痛甚者，重用白芍并用延胡索柔肝止痛;惡心嘔吐者，重用旋復(fù)花合用代赭石條暢中焦升降之氣;燒心、反酸甚者，加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;納食不運(yùn)者，加木香、炒雞內(nèi)金行氣開胃消痞。

3?驗案舉隅

患者肖某，女，52歲，蘭州市西固人，2019年3月14日來診。主述：胃脹、反酸燒心半年余。半年前于某院檢查，胃鏡示：胃黏膜充血、水腫明顯，可見大量含膽汁的反流液;B超示：膽囊壁稍毛糙;14C呼吸試驗提示幽門螺桿菌（Hp）陰性，曾服用奧美拉唑、熊去氧膽酸利膽、多潘立酮等藥物效果不佳。于2019年3月17日前來我院就診，刻下癥見：患者面黃、消瘦，半年來體重減輕10余斤，自述胃脘脹滿不舒、反酸燒心，食辛辣刺激或生氣后加重，并伴有脅、背部脹痛，惡心欲嘔，口中干苦，噯氣頻，口臭，心急易怒，納呆不運(yùn)，眠淺易醒，大便溏，舌淡苔黃膩，舌體胖大且有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈弦數(shù)，左寸關(guān)弦甚，右關(guān)弱。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，辨證為肝脾不和，膽熱上擾。治則：瀉肝實脾，調(diào)暢氣機(jī)。方予敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯加減，處方：酒大黃6g，黃芩15g，枳實12g，白芍15g，黨參12g，白術(shù)15g，干姜6g，麥冬9g，五味子6g，旋復(fù)花15g（包煎），厚樸15g，炒雞內(nèi)金15g，茯神30g，莪術(shù)15g，海螵蛸15g，煅瓦楞子30g（先煎），木香15g（后下），炙甘草6g。每日1劑，水煎，分早晚2次服，取藥5劑。囑其飲食清淡，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。

二診（2019年3月22日）：脘脹、反酸燒心減輕，精神較前轉(zhuǎn)佳，余諸癥皆有所緩解?？滔氯悦{、背脹，惡心，口干苦，噯氣，口臭，心急，納谷轉(zhuǎn)馨，睡眠好轉(zhuǎn)，大便稀溏，日行兩次，舌淡苔黃略膩，舌體胖大伴有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈弦，右關(guān)弱。效不更方，在前方基礎(chǔ)改旋復(fù)花為20g、木香20g加強(qiáng)調(diào)平降胃氣，調(diào)暢氣機(jī)，助陽健脾;加干姜至10g，加煨肉豆蔻15g以增溫脾燥濕之功;減酒大黃至3g，白芍至12g，麥冬6g，以降潤腸通便之弊。用法同上續(xù)服5劑。

三診（2019年3月27日）：脘脹、反酸燒心明顯緩解，脅痛、背脹、惡心、口苦、口臭止，刻下口稍干、偶噯氣，情緒較前平靜緩和，面色較前紅潤，納食增加，寐安，大便日一行，較前成型，舌淡苔黃，舌體略胖，齒痕漸消，舌下靜脈迂曲減輕，脈弦，右關(guān)較前應(yīng)指有力。守方加黨參至15g，白術(shù)至20g以健脾益氣，減黃芩至12g，去煅瓦楞子以緩礙胃之弊。以此方續(xù)服15劑，用法同前。

筆者于2019年9月18日電話回訪，患者自述狀況良好，藥后癥狀漸消止，未見明顯胃脹、反酸燒心等癥，食欲佳，氣色明顯好轉(zhuǎn)，半年來體重增加8斤。囑其保持心情舒暢，飲食有節(jié)，忌飲酒，少食辛辣油膩之品。

按：本例患者胃鏡檢查胃中含有大量膽汁的反流液，B超顯示膽囊壁毛糙，結(jié)合其脘脹、反酸燒心等癥狀，西醫(yī)診斷為膽汁反流性食管炎，中醫(yī)診斷為痞滿，李應(yīng)存教授辨其內(nèi)因主要為肝脾不和，膽熱上擾?；颊邿摹⒚{痛、口干苦、心煩易怒，脈弦左關(guān)甚皆提示肝膽火旺、膽熱移胃、熱擾心神;又因肝主一身之疏瀉，肝膽氣機(jī)不暢則影響脾胃之升降，因而脾清陽不升、胃濁陰不降，升降失調(diào)，痞結(jié)中焦，故患者出現(xiàn)胃脘脹滿不舒、背脹的癥狀，并伴有反酸、惡心欲嘔、噯氣頻等胃氣上逆之癥，《癥因脈治》中云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣[11]”;《靈樞·本輸》篇曰：“木邪橫侵，土被其賊，脾不升而不磨，胃不降而不納[12]”，內(nèi)經(jīng)用五行生克闡述了肝木乘土之理，故脾土受乘則胃不能納，脾不可運(yùn)，故患者納呆運(yùn)遲;脾胃后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，又受肝木所制，其受納、運(yùn)化失常則可見面黃、消瘦、右關(guān)弱，失眠亦是“胃不和則臥不安”所致;土虛不制水則見便溏、舌體胖大且有齒痕。李教授謹(jǐn)守病機(jī)，以法活用古方，選用敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯并靈活化裁，李教授善用酒大黃，酒制瀉下力緩，引藥上行，徑走肝經(jīng)，合黃芩以清瀉肝火、折火熱之勢，《本草易讀》有言“（大黃）得酒良，黃芩為使，無所畏[13]”;大黃酒制善行，合枳實以梳理肝氣、調(diào)暢一身氣機(jī);白芍苦酸微寒，入肝脾血分，《本草從新》曰：“酸斂肝，肝以斂為瀉，以散為補(bǔ)[14]”，白芍不僅可酸斂柔肝，亦可安脾胃，善于土中瀉木，如《本草備藥》述“脅者，肝膽二經(jīng)往來之道，其火上沖，則胃脘痛，橫行則兩脅痛，白芍能理中瀉肝[15]”，用以酒大黃、黃芩、枳實、白芍從氣分到血分共奏瀉肝、疏肝、平肝、柔肝之功，肝膽火降則脾胃氣機(jī)升降得暢，膽汁可循常道而行。仲景言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[16]，故以黨參合白術(shù)、干姜、甘草補(bǔ)脾建中除濕邪，調(diào)和中焦以撥上下之樞;旋復(fù)花升而能降，《本經(jīng)逢源》言其可“開結(jié)下氣，祛痞堅，開胃氣，止嘔逆，除噫氣[17]”，胃以降為順，以通為補(bǔ)，故其可順應(yīng)胃的生理特性，乃條暢脾胃升降氣機(jī)之良藥，與干姜、黃芩相伍以起辛開苦降，又合枳實、厚樸、木香、炒雞內(nèi)金以行氣通腹消痞滿;胃喜潤惡燥，故加少量麥冬養(yǎng)胃陰，且防干姜、旋復(fù)花、厚樸、木香燥胃陰，麥冬亦有消心腹氣結(jié)、補(bǔ)中之用，陶弘景云：“主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦[18]”;五味子五味俱備，酸咸為多，故可酸瀉肝氣而咸滋腎水，又可助脾胃辛開苦降，甘以安中，孫思邈云其可“益五臟之元?dú)狻盵19];患者失眠乃“胃不和則臥不安”所致，故除以上舒肝和胃之藥，再佐以茯神安魂養(yǎng)心;患者舌下靜脈迂曲，《本草備要》言莪術(shù)可“消瘀通經(jīng)，開胃化食”[20]，故加之以化瘀通絡(luò)，兼可消食助運(yùn)，乃活血化瘀藥中的胃病專藥;海螵蛸、煅瓦楞子可制酸止痛，乃李教授治療反酸、燒心專用藥對。

此病虛實夾雜，李教授瀉肝實脾法前期以瀉為主，患者二診肝膽火降，氣機(jī)始運(yùn)，癥狀皆有所減輕，但大便稀溏，日兩次，故治療中期重再在調(diào)氣機(jī)，減涼潤之藥，加補(bǔ)脾胃之虛，撥動脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐;患者三診癥狀大減，熱除氣降，脾氣漸復(fù)，氣機(jī)得運(yùn)，故治療后期以補(bǔ)虛為重，減苦寒、去礙胃之藥，使脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得復(fù)，病自可康。

4?小結(jié)

膽汁反流性胃炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率逐漸攀升，較難以根治，且極易反復(fù)發(fā)作。李應(yīng)存教授認(rèn)為該病臨床以肝脾不和，膽熱上擾，木勝乘土為多見，瀉肝實脾法為其治療核心，故以法立方選用敦煌瀉肝補(bǔ)脾湯，并根據(jù)該病的發(fā)病、進(jìn)展規(guī)律及特點，設(shè)立“瀉實-調(diào)氣-補(bǔ)虛”三個治療階段，臨床獲得確切療效，望可為同道提供有益參考。

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（收稿日期：2019-11-08?編輯：程鵬飛）