超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用進(jìn)展

盧冰

摘要：超聲檢查是一種基于超聲波的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)，在其引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯麻醉可以有效觀察到局麻藥的擴(kuò)散情況。近年來(lái)超聲在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛，雖然超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯以及鎖骨下臂叢阻滯等可以進(jìn)一步提高臨床阻滯麻醉效果，但是還是會(huì)給患者帶來(lái)一些并發(fā)癥，因此如何進(jìn)一步提高外周神經(jīng)阻滯效果以及安全性成為了目前臨床麻醉科研究的重點(diǎn)方向之一，下面本文將綜述近年來(lái)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);外周神經(jīng)阻滯麻醉;應(yīng)用進(jìn)展

麻醉在手術(shù)或者急救中應(yīng)用廣泛，可以減輕患者痛覺(jué)，確保患者治療順利開(kāi)展。外周神經(jīng)阻滯麻醉定位技術(shù)可以指導(dǎo)麻醉劑準(zhǔn)確注入，外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)盲 探以及超聲引導(dǎo)定位等是目前臨床常見(jiàn)的定位技術(shù)，其中外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)盲 探容易受麻醉師自身技術(shù)水平以及不同患者之間的個(gè)體差異等影響穿刺成功率，反復(fù)穿刺會(huì)進(jìn)一步增加患者痛苦[1]。而超聲引導(dǎo)定位技術(shù)由于具有圖像質(zhì)量高以及簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，在外周神經(jīng)阻滯麻醉中得到日益廣泛應(yīng)用。下面本文將圍繞超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉近年來(lái)的應(yīng)用進(jìn)展作詳細(xì)綜述。

1超聲

1.1成像原理

超聲可以借助聲波穿透性及分辨率成像，波的聲波長(zhǎng)度和其穿透能力以及穿透性呈正相關(guān)。超聲波頻率范圍最小常見(jiàn)為2.0MHz，最大常見(jiàn)為50.0MHz，同時(shí)聲波分辨率會(huì)隨著頻率的上升而上升，并且圖像清晰度也會(huì)因此而不斷提高，但是在穿透性方面，會(huì)發(fā)生一定下降，分辨率越高，穿透性越低[2]。有學(xué)者[3]指出，超聲波遭遇障礙會(huì)有一定衰減，在借助超聲技術(shù)檢查外周神經(jīng)的時(shí)候，超聲波頻率需要視患者神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)合理選擇，對(duì)于深處神經(jīng)以及淺表神經(jīng)，前者選擇頻率較低的超聲波，后者則選擇頻率較高的超聲波檢查。

1.2外周神經(jīng)及相關(guān)軟組織超聲影像學(xué)表現(xiàn)

按照神經(jīng)走形，可以將超聲圖像分為橫切超聲圖像和縱切超聲圖像，前者可見(jiàn)低回聲，在形態(tài)方面以類(lèi)圓形表現(xiàn)為主，后者多為高低回聲相間分布，在形態(tài)方面多以相互平行的條索狀為主。王冬等[4]報(bào)道，在檢查外周神經(jīng)時(shí)，可以將超聲頻率控制在5MHz以上則超聲影像圖像較為清晰。而在對(duì)外周神經(jīng)損傷進(jìn)行檢查時(shí)，可以將頻率控制在6MHzz至15MHz之間，對(duì)于正常外周神經(jīng)，可以發(fā)現(xiàn)其超聲縱切以低回聲互相平行帶為常見(jiàn)，橫切多為中等回聲，內(nèi)部多表現(xiàn)為 “篩孔”狀。既往也有學(xué)者指出，超聲頻率>10MHz能夠獲取清晰超聲影像，但是對(duì)于和超聲波發(fā)射方向垂直的外周神經(jīng)則較難清晰顯示出來(lái)，反之對(duì)于和超聲波發(fā)射方向一致的神經(jīng)，則可以獲取清晰的影像特征。外周神經(jīng)和韌帶以及血管等軟組織相伴而生，通過(guò)對(duì)上述軟組織的超聲影像表現(xiàn)進(jìn)行分析可以幫助臨床進(jìn)一步快速發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)，同時(shí)也有研究[5]指出可以根據(jù)不同組織的超聲回聲特征對(duì)其進(jìn)行分辨，例如實(shí)質(zhì)性組織、氣體組織、液體組織，超聲回聲特征分別可以表現(xiàn)為均勻狀、明亮強(qiáng)回聲、低回聲或沒(méi)有回聲。

2超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉

2.1 超聲引導(dǎo)技術(shù)

通過(guò)超聲引導(dǎo)技術(shù)開(kāi)展超聲引導(dǎo)定位，目前臨床主要有兩種方法開(kāi)展，一種為體表標(biāo)志術(shù)，另一種為超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)定位。前者主要是通過(guò)對(duì)患者體表標(biāo)志進(jìn)行定位，然后再借助超聲儀開(kāi)展針對(duì)性的掃描檢查以對(duì)外周神經(jīng)及其附近組織進(jìn)行識(shí)別，之后再標(biāo)注于皮膚上，神經(jīng)阻滯則根據(jù)皮膚標(biāo)注情況開(kāi)展[6]。該方法具有簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，能夠根據(jù)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)先識(shí)別表淺叢神經(jīng)及其四周組織，將識(shí)別結(jié)果標(biāo)記后再開(kāi)展穿刺阻滯。后者超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)定位需要阻滯醫(yī)師自身具備較高的技術(shù)水平，超聲探頭由其左手把持，對(duì)靶神經(jīng)進(jìn)行定位，右手手持長(zhǎng)針根據(jù)超聲聲束軸線方向刺入，同時(shí)阻滯針以一樣的方向慢慢刺入組織，阻滯針形態(tài)可以通過(guò)超聲儀顯像器觀察，局部麻醉藥物可以在阻滯針和神經(jīng)比較接近的時(shí)候注入，期間密切觀察其注入情況，觀察其有無(wú)慢慢彌散至整個(gè)外周神經(jīng)附近[7]。同時(shí)如果發(fā)現(xiàn)注入部位發(fā)生錯(cuò)誤則要馬上對(duì)阻滯針位置進(jìn)行合理調(diào)整，以神經(jīng)與麻醉藥物形成“甜圈征”代表阻滯成功。除此之外，也有學(xué)者[8]表示，為防止單一阻滯麻醉藥物擴(kuò)散有欠理想，影響阻滯效果，可多次對(duì)外周神經(jīng)周?chē)枰宰铚蕴岣呗樽硭幬飻U(kuò)散效果。

2.2 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉種類(lèi)

鎖骨下臂叢阻滯是常見(jiàn)外周神經(jīng)阻滯麻醉之一，可將頻率調(diào)整為4MHz至7MHz之間，可觀察到臂叢神經(jīng)超聲影像表現(xiàn)為葡萄樣形的低密度環(huán)形高回聲，在對(duì)患者予以神經(jīng)阻滯麻醉后可以發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)快速被麻醉藥物包裹。既往相關(guān)研究[9]表明，在需要進(jìn)行手術(shù)治療的下肢骨折患者中選擇超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯技術(shù)進(jìn)行麻醉不僅可以進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，而且還可以在更大程度上降低炎性反應(yīng)發(fā)生的可能，有利于減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。方剛[10]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯效果和麻醉藥物劑量無(wú)明顯關(guān)系。對(duì)于由多根細(xì)小神經(jīng)組成的腰叢神經(jīng)，一旦阻滯不當(dāng)極易導(dǎo)致患者發(fā)生腎臟血腫情況，因此在對(duì)腰叢阻滯時(shí)需要借助探頭對(duì)腰叢神經(jīng)及其四周的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)探查，如有必要也可以借助神經(jīng)刺激儀完成腰叢阻滯。研究指出，在腰椎叢阻滯中，超聲引導(dǎo)行橫突、椎體以及腰肌側(cè)位成像可以對(duì)腰叢神經(jīng)進(jìn)行快速定位，并且有助于提高神經(jīng)阻滯效果。由于腘窩處坐骨神經(jīng)具有比較明顯的超聲影像表現(xiàn)，因此比較容易開(kāi)展超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，通過(guò)在橫切方向以頻率為4MHz至7MHz之間的探頭可以對(duì)坐骨神經(jīng)位置進(jìn)行有效辨別，在和坐骨神經(jīng)位置距離1.5厘米左右的為主處，和超聲波方向保持垂直進(jìn)針可以使神經(jīng)鞘膜快速被麻醉藥物包裹。對(duì)于肥胖者，選擇超聲引導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)坐骨神經(jīng)阻滯可以獲取較為理想的麻醉效果，更有利于緩解患者疼痛。武強(qiáng)等[11]指出，對(duì)于老年下肢骨科手術(shù)患者，可以在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上再對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉可以在更大程度上穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)并且緩解疼痛。近年來(lái)也有研究指出在外周神經(jīng)阻滯中還有經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯等，但是頻率探頭均需要按照其神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整以開(kāi)展阻滯并且確保阻滯效果。

2.3 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢(shì)

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯主要優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)以及阻滯效果好等，目前已有較多研究指出在下肢神經(jīng)阻滯中，借助超聲引導(dǎo)不僅有助于提升阻滯效果，而且還可以進(jìn)一步降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。Ketelaars R等[12]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯可以對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散進(jìn)行有效觀察，相較于常規(guī)阻滯方式，其可以進(jìn)一步減少麻醉藥物的使用劑量。但是也有研究指出，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉也具有一定局限性，其在實(shí)際臨床應(yīng)用中會(huì)在一定程度上損害神經(jīng)附近組織，加之部分解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為復(fù)雜，尤其是對(duì)于深部神經(jīng)，會(huì)進(jìn)一步增加神經(jīng)阻滯難度，進(jìn)而影響阻滯效果。除此之外，對(duì)于外周神經(jīng)阻滯時(shí)的探頭檢查時(shí)間是否會(huì)進(jìn)一步使外周神經(jīng)損傷加重，增加外周神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生概率等還需要臨床進(jìn)一步作深入研究證實(shí)。

3結(jié)語(yǔ)

超聲技術(shù)作為二十世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的高新技術(shù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，在多學(xué)科領(lǐng)域中均有廣泛應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床對(duì)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的充分了解等，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中勢(shì)必發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，不僅經(jīng)濟(jì)方便，而且還可以進(jìn)一步提高麻醉效果以及安全性，未來(lái)一定會(huì)在麻醉領(lǐng)域中發(fā)揮更高的應(yīng)用價(jià)值。

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（百色市人民醫(yī)院 麻醉科?廣西百色?533000）