心臟移植術(shù)后肺部多重感染1例尸檢結(jié)果分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙芮崧，易 麗，王秀紅★，蘇運(yùn)超

（1.中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

1 病例資料

患者男性，25 歲，2012年診斷為擴(kuò)張型心肌病，2017年2月25日于外院行異體心臟移植手術(shù)，術(shù)中曾輸血，未出現(xiàn)過(guò)輸血反應(yīng)?；颊咝g(shù)后規(guī)律服用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素抗排異治療。發(fā)現(xiàn)血糖升高4 個(gè)月，外院給予胰島素+二甲雙胍控制血糖。否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史。否認(rèn)外傷史，無(wú)食物或藥物過(guò)敏史。于2017年8月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、無(wú)痰。自行口服感冒沖劑+阿奇霉素治療1 周后，患者發(fā)熱緩解，但咳嗽癥狀無(wú)減輕并逐漸出現(xiàn)呼吸困難及喘憋，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT 示“雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變滲出影，左肺顯著”，診斷為“肺部感染”，給予頭孢類抗生素治療1d 后于2017年8月13日轉(zhuǎn)至北京某院心臟移植科治療。入院后查Anti-CMV IgM（36.1U/ml）陽(yáng)性，鼻咽拭子培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，給予抗感染治療?？人?、喘憋癥狀較前略好轉(zhuǎn)，但乏力較前加重，患者自發(fā)病以來(lái)，食欲差，伴腹脹，近4d 尿量少、色黃。近幾日無(wú)大便。為進(jìn)一步診治，于9月11日收住我院呼吸科?；颊呷朐汉蠹闯霈F(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)熱，伴明顯胸悶、氣喘，咳嗽，轉(zhuǎn)入MICU。BALF（支氣管肺泡灌洗液）核酸檢測(cè)PCP（+）（主要檢測(cè)卡式肺孢子菌）、EB （+）（主要檢測(cè)EB 病毒）；病原學(xué)涂片及培養(yǎng)可見(jiàn)真菌孢子、白色念珠菌、G-桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、右室功能減低。經(jīng)抗感染、抗休克、臟器支持等一系列治療無(wú)效，于9月16日3 時(shí)3 分宣布臨床死亡。

尸體檢查：青年男性，身高172cm，體重約65kg，體表無(wú)畸形?？梢?jiàn)尸斑，無(wú)尸僵。鼻梁兩側(cè)及下頜處可見(jiàn)瘢痕，大小0.5cm×0.4cm；頸部正中見(jiàn)一瘢痕，3cm×0.5cm；胸部正中見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)22.5cm、寬3.4cm；左側(cè)腋下可見(jiàn)散在圓形出血點(diǎn)，直徑2.2～2.3cm；右側(cè)腹股溝見(jiàn)一手術(shù)切口，長(zhǎng)0.3cm，上附縫線；雙側(cè)腹股溝可見(jiàn)散在灰褐色瘀斑；雙上肢肘部、腕部及雙下肢腳踝處可見(jiàn)穿刺點(diǎn)，伴出血；雙手腫脹，指尖發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5cm。鼻腔、外耳道可見(jiàn)棉球填塞，未見(jiàn)明確分泌物。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張。淺表淋巴結(jié)未觸及。胸壁呈漏斗胸。腹壁凹陷，皮下脂肪厚1.8cm。外生殖器未見(jiàn)異常及畸形，陰囊皮膚略呈紫紅色。大體：心外膜與心包粘連。右心房、心室腔擴(kuò)張。雙肺膨隆，體積增大，重量增加，觸之實(shí)性，切面呈暗紅色，質(zhì)地實(shí)，含氣很少。右肺下葉胸膜下見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，直徑0.6cm，實(shí)性，質(zhì)略硬。雙腎中極局灶凹陷，形狀不規(guī)則，切面均呈楔形，灰黃灰褐色。余各系統(tǒng)臟器未見(jiàn)明顯異常。鏡下：心外膜增厚，與心包粘連。心肌肌束排列規(guī)則，間質(zhì)水腫，部分心肌細(xì)胞肥大，局部心肌細(xì)胞空泡變性，未見(jiàn)壞死。心肌細(xì)胞間散在少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。上下腔靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈吻合口纖維組織增生伴玻璃樣變性、鈣化及異物巨細(xì)胞反應(yīng)。雙肺主要病變：（1）肺透明膜形成；（2）雙肺孢子菌感染；（3）肺曲霉菌感染；（4）多發(fā)性細(xì)菌性肺膿腫（經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌）。肝臟見(jiàn)廣泛性以小葉中央靜脈為中心的壞死，雙腎腎小管彌漫性變性、壞死，局部腎組織楔形梗死。病理診斷：彌漫性急性肺泡損傷；肺多重重度感染；肝、腎壞死；心臟移植術(shù)后，伴右心擴(kuò)張。

2 尸檢肺臟主要組織學(xué)特點(diǎn)

支氣管部分被覆上皮脫落，黏膜下少數(shù)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（1）肺泡腔彌漫擴(kuò)張，大部分肺泡上皮脫失，腔內(nèi)充滿蛋白、纖維素性滲出物，部分肺泡水腫、出血，透明膜形成（圖1，見(jiàn)封三），肺泡間隔輕度增寬或不明顯，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）大量肺泡腔內(nèi)滲出物呈“泡沫狀”，高倍鏡似有結(jié)構(gòu)，經(jīng)特殊染色PAS、銀染顯示泡沫狀滲出物內(nèi)可見(jiàn)大量圓形、卵圓形菌體，銀染色呈黑色，部分菌體有明顯的溝或皺褶，符合肺孢子菌感染（圖2、3，見(jiàn)封三）。（3）肺組織內(nèi)可見(jiàn)灶狀壞死伴急性炎癥，病灶內(nèi)見(jiàn)大量真菌菌絲，并形成肉眼可見(jiàn)的真菌球，菌絲呈分支狀、銳角，經(jīng)特殊染色PAS、銀染進(jìn)一步證實(shí)，符合肺曲霉菌感染（圖4，見(jiàn)封三）。（4）多發(fā)局灶肺泡腔破壞，滲出壞死物中見(jiàn)大量核碎、吞噬細(xì)胞聚集，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，多灶肺膿腫形成。雙肺肺膜光滑，未見(jiàn)明顯增厚。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）的概念于1967年由Ashaugh 等提出，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在 《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》中說(shuō)明，ALI／ARDS 是指在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變[1，2]。

ARDS 早期病理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷，主要表現(xiàn)為肺廣泛性充血水腫，在肺呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡的內(nèi)表面可見(jiàn)薄層紅染的膜狀物被覆，即透明膜形成，其成分為血漿蛋白及壞死的肺泡上皮碎屑；病理過(guò)程主要分為3 個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，可見(jiàn)水腫、出血，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。顯微鏡下可見(jiàn)肺間質(zhì)內(nèi)可有點(diǎn)狀出血和灶狀壞死，微血管內(nèi)常見(jiàn)白細(xì)胞血栓和透明栓塞，肺泡上皮彌漫性損傷[3]。僅少數(shù)ALI/ARDS 患者病情在發(fā)病第1 周內(nèi)可緩解，大多數(shù)患者在發(fā)病的5～7d后病情進(jìn)展迅速，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS 的亞急性期，通過(guò)病理觀察可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡纖維化。部分患者呼吸衰竭持續(xù)＞14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。本例鏡下特點(diǎn)以急性期為主，肺泡結(jié)構(gòu)保存，肺孢子菌、曲霉菌及多種細(xì)菌感染，是造成肺泡上皮損傷、肺毛細(xì)血管通透性增加的主要原因，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡水腫、出血、透明膜形成[4]；隨著疾病進(jìn)展，可見(jiàn)部分肺泡間隔輕度增寬，纖維組織增生伴急慢性細(xì)胞浸潤(rùn)，病變進(jìn)入亞急性期。肺孢子菌肺炎（PCP）是一個(gè)機(jī)會(huì)感染性疾病，多見(jiàn)于免疫功能缺陷或長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療者，若缺乏針對(duì)性治療，病情迅速惡化，預(yù)后極差[5]。

4 小結(jié)

本例患者肺部組織學(xué)改變可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)充滿蛋白、纖維素性滲出物及出血，伴透明膜形成，局灶見(jiàn)機(jī)化改變，符合彌漫性肺泡損傷（急性期），與肺部孢子菌病、曲霉菌性肺炎等多重真菌、細(xì)菌感染伴多灶肺膿腫形成有關(guān)，從而引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是該患者直接死亡原因?；颊哂行呐K移植病史，術(shù)后使用免疫抑制劑抗排異治療，機(jī)體免疫機(jī)能低下，是肺部多重感染的易感因素。此外，心包粘連嚴(yán)重，使心臟代償功能下降，為患者死亡的加速因素。

圖1 急性肺損傷（HE×100）：肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量水腫液，沿肺泡壁均勻粉染的透明膜形成，肺泡間隔較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。圖2 肺孢子菌性肺炎（HE×400）：肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量“泡沫狀”滲出物。圖3 肺孢子菌性肺炎：銀染（六胺銀染色×400）顯示肺泡腔內(nèi)“泡沫狀”滲出物內(nèi)可見(jiàn)大量圓形、卵圓形菌體，菌體呈黑色，部分菌體有明顯的溝或皺褶。圖4 肺曲霉菌性肺炎（HE×200）：壞死組織內(nèi)見(jiàn)大量真菌菌絲，菌絲呈分支狀、銳角。