LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效分析

林秋滿 王桂良 肖歸

[摘要] 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+LC治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效及安全性。方法 將我院2015年1月～2019年6月收治的276例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎的患者按治療方案隨機分為兩組：LCBDE+LC組及ERCP/EST+LC組。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全取石率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院費用、住院時間、總膽紅素、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血淀粉酶的變化趨勢及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間和膽瘺發(fā)生率顯著性減少;而住院費用和重癥急性胰腺炎發(fā)生率顯著性增加;兩組住院時間、完全取石率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后總膽紅素、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血淀粉酶、消化道穿孔和腹腔感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 早期應(yīng)用LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組均能有效治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎，具體實施應(yīng)根據(jù)患者實際病情及醫(yī)院條件，個性化選擇最合適的微創(chuàng)治療方式。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查術(shù);內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;急性胰腺炎

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）+laparoscopic cholecystectomy（LC） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/endoscopic sphincterotomy（EST）+LC in the treatment of mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. Methods 276 patients with mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones who were admitted in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly divided into two groups according to the treatment plan： LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group. The surgery time， intraoperative blood loss， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative exhaust time， time to get out of bed， hospitalization cost， length of hospital stay， total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate aminotransferase， blood amylase change trends and the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Compared with the LCBDE+LC group， the surgery time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， time to get out of bed and the incidence of biliary leakage were significantly less than those in the ERCP/EST+LC group; the hospitalization costs and the incidence rate of severe acute pancreatitis were increased significantly; there were no statistically significant differences in the length of hospital stay， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate amino transferase， blood amylase，digestive tract perforation and the incidence rate of abdominal infection between the two groups（P>0.05）. Conclusion Early application of LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group can effectively treat mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. The specific implementation should be based on the patient's actual conditions and hospital conditions to carry out personalized selection of the most appropriate minimally invasive treatment.

[Key words] Gallstones; Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）; Acute pancreatitis

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占10%，繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率占膽囊結(jié)石的15%～18%，是膽囊結(jié)石最常見的并發(fā)癥。膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管內(nèi)后，并發(fā)細菌感染時易誘發(fā)急性胰腺炎，稱之為膽源性胰腺炎[1，2]。膽石癥在西方國家則作為第二常見的胰腺炎病因，在中國目前則為最常見的胰腺炎病因。膽源性胰腺炎的診斷和后續(xù)處理十分重要，尤其要警惕膽道微結(jié)石的可能[3]，而膽源性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的機制在于遷移的膽結(jié)石對Vater壺腹的阻礙。造成管內(nèi)高壓并導(dǎo)致胰腺分泌物的回流，從而導(dǎo)致胰蛋白酶原異常激活，并引起胰腺自消化。在此基礎(chǔ)上引發(fā)機體的炎癥反應(yīng)，釋放細胞因子進入全身循環(huán)導(dǎo)致毛細血管通透性增加，從而導(dǎo)致毛細血管滲漏綜合征、胰腺壞死等情況[4，5]。微創(chuàng)手術(shù)清除膽管結(jié)石解除梗阻和切除膽囊是治療的關(guān)鍵，手術(shù)方式有兩種，一種為一次性行膽總管探查術(shù)+膽囊切除術(shù)（LCBDE+LC）（一步法）;另一種為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+膽囊切除術(shù)（ERCP/EST+LC）（二步法）[6，7]。本研究比較LCBDE+LC與ERCP/EST+LC早期治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究我院2015年1月～2019年6月收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎患者。納入標準[8]：（1）所有患者入院均有典型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，包括腹痛、腹脹、白細胞、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的升高;急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）<8分，Ranson評分<3分;（2）影像學(xué)證實膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、胰腺水腫、滲出;（3）丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanylaminotransferase，ALT）>50 U/L，總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）>28 μmol/L，堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）>125 U/L中有兩項達到。排除標準：（1）入院時生命體征不平穩(wěn)者;（2）嚴重心血管疾病者;（3）重要臟器功能障礙者;（4）重癥急性胰腺炎者;（5）惡性腫瘤者。根據(jù)上述納入標準和排除標準經(jīng)我院倫理委員會批準，經(jīng)家屬簽署知情同意書，按數(shù)字表法采用隨機雙盲原則分成LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組兩組。LCBDE+LC組132例，男72例，女60例;ERCP/EST+LC組144例，男78例，女66例。兩組的性別比例、年齡、膽總管直徑（DCBD）、結(jié)石直徑和發(fā)病時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組入院后均先行一般治療，患者入院后給予短期非手術(shù)治療，即在24～48 h禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、抗感染、應(yīng)用生長抑素抑制胰酶分泌、監(jiān)測生命體征，同時完善術(shù)前準備，評價心肺功能，若各臟器功能穩(wěn)定即行手術(shù)治療。

1.2.1 LCBDE+LC組? 患者采取仰臥位，全身麻醉，皮膚消毒后建立氣腹，采用常規(guī)四孔法，置入單孔腹腔鏡和套管，分離膽囊管后辨識膽囊三角的解剖關(guān)系，使用生物夾夾閉膽囊管但不予切斷，將膽總管切開后置入纖維膽道鏡，在膽道鏡直視下放入取石網(wǎng)取出結(jié)石，取石困難者使用激光碎石，然后以生理鹽水將泥沙狀碎石沖出，經(jīng)膽道鏡檢查無結(jié)石后，留置適當型號T管引流，使用可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，然后切除膽囊，予生理鹽水沖洗腹腔，于溫氏孔處放置腹腔引流管，T管從右肋緣下經(jīng)套管引出。手術(shù)完成后進行補液、抗感染治療。

1.2.2 ERCP/EST+LC組? 患者采取左側(cè)臥位，采用鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后插入Olympus JF-260十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，于膽管插管成功后抽取膽汁，注入38%泛影葡胺行膽管造影，確定是否存在膽總管結(jié)石及其數(shù)量、大小和位置，先常規(guī)取石，必要時采用CRE柱狀球囊膽道擴張，常規(guī)取石不成功者沿11～12點方向切開十二指腸乳頭括約肌，在內(nèi)鏡直視下放入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大的使用機械性碎石，生理鹽水沖洗泥沙狀碎石，膽管造影確定結(jié)石清除干凈后留置鼻膽引流管，當天行LC。

1.3 觀察指標[9]

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全取石率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院費用、住院時間、總膽紅素、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血淀粉酶的變化趨勢以及并發(fā)癥（包括消化道穿孔、膽漏、腹腔感染、轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，三組及三組以上比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著性減少（P<0.01），完全取石率和中轉(zhuǎn)開腹率組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組術(shù)后排氣時間和下床時間顯著性減少（P<0.01），住院費用顯著性增加（P<0.01），住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標比較

兩組術(shù)后3 d開始總膽紅素、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血淀粉酶（AMS）水平較術(shù)前依次顯著性降低（P<0.05），兩組患者術(shù)后同一時間點各指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表4。

2.4 兩組安全性比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組消化道穿孔和腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組膽漏發(fā)生率顯著性增加，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的發(fā)生率顯著性增加，見表5。

3 討論

膽源性急性胰腺炎是指由膽道結(jié)石、細菌感染等引起胰管梗阻，胰管黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性胰腺炎，發(fā)病與下列因素有關(guān)：（1）膽管結(jié)石嵌頓Vater壺腹部或Oddi括約肌導(dǎo)致該部位的痙攣水腫，從而導(dǎo)致膽管和胰管共同通道阻塞，致使膽汁逆行進入胰管，從而激活胰酶;（2）膽管梗阻致使膽管感染時，細菌可經(jīng)共同通道或經(jīng)共通的淋巴回流進入胰腺[10-12]。針對此類患者的治療，除常規(guī)抗感染、補液、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)外，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)解除膽道梗阻是治療的關(guān)鍵。LCBDE+LC和ERCP/EST+LC是最常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式[13，14]。兩種方法各有優(yōu)缺點。LCBDE+LC可以用腹腔鏡一次性手術(shù)切除膽囊和行膽總管探查取石、準確定位腹腔置管引流、清除壞死組織和炎性滲出液，膽總管探查取出結(jié)石，膽管無炎癥水腫者，可以試行膽總管一期縫合，對于不能行一期縫合者，常規(guī)行T管引流或內(nèi)置J型管引流，而且這種手術(shù)方式不會損傷Oddi括約肌從而保留其生理功能，局限性是創(chuàng)傷相對較大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，合并較嚴重的心肺功能障礙者難以耐受全身麻醉而不能接受腹腔鏡手術(shù)，主要并發(fā)癥有膽漏、腹腔殘余感染、切口感染、腸粘連等[15，16]。ERCP/EST+LC的優(yōu)點有：不需全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，能應(yīng)用于老年或合并心肺功能患者。由于十二指腸乳頭括約肌切開后，膽管內(nèi)壓力下降，膽汁排空加速，膽囊內(nèi)結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石機會增加，間隔時間越長，術(shù)后致殘石率越高，所以ERCP術(shù)后盡快行LC手術(shù)。ERCP/EST不足之處是有消化道梗阻、胃畢Ⅱ式部分切除術(shù)后以及膽總管巨大結(jié)石患者難以成功，主要并發(fā)癥是上消化道損傷、膽系感染、胰腺炎加重、膽道損傷、行十二指腸乳頭肌EST術(shù)時易導(dǎo)致乳頭部位出血、Oddi括約肌損傷、腸膽反流、逆行感染、結(jié)石再發(fā)、膽管的自然防御機制被破壞，急性或慢性膽管炎發(fā)生、長期作用可誘發(fā)膽管上皮的病理組織學(xué)改變，甚至發(fā)生膽管癌[17，18]。針對ERCP/EST+LC手術(shù)的順序問題，學(xué)術(shù)界仍存在爭論。若先ERCP/EST再LC，ERCP術(shù)前造影可以了解膽總管內(nèi)結(jié)石部位、大小、數(shù)目，膽囊管同肝總管、迷走膽管、右側(cè)副肝管交匯情況，指導(dǎo)LC術(shù)中治療，但存在著在LC術(shù)中和術(shù)后膽囊內(nèi)結(jié)石再次有可能會掉入膽總管風險。若先行LC再行ERCP，可避免膽囊結(jié)石再次掉入膽總管，但若ERCP不成功，需再次行腹腔鏡手術(shù)[19]。若EST術(shù)中同時行LC，優(yōu)點是在同一全麻醉下一次完成LC、EST兩項操作治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，具有手術(shù)時間短、住院時間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，但操作復(fù)雜、需要多學(xué)科人員與設(shè)備在同一時間協(xié)作，很多醫(yī)院難以完成[20]。為了預(yù)防膽囊結(jié)石再次掉入膽總管，必須盡早切除膽囊，本研究采用ERCP/EST術(shù)后當天行LC手術(shù)。

國內(nèi)外部分學(xué)者分析了LCBDE+LC或ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效。Degrate L等[21]分析了膽囊結(jié)石合并輕度膽源性急性胰腺炎患者的膽囊切除時間的問題，指出入院期間進行膽囊切除術(shù)是最佳治療選擇。Jee SL等[22]證明針對輕度至中度急性膽源性胰腺炎患者，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低反復(fù)膽道事件的風險，而不會增加手術(shù)難度或圍手術(shù)期發(fā)病率，同年，Lyu YX等[23]證明同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，可以縮短住院時間。鄭林輝等[24]證明早期腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎是有效和安全的。歐廷政等[25]證明LCBDE+LC與ERCP+LC均能安全、有效地治療急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石。但是此類研究尚有如下不足：（1）樣本量不足;（2）未比較LCBDE+LC與ERCP+LC的具體術(shù)后指標;（3）評價療效指標較少;（4）切除膽囊的具體時間不明確。

本研究比較LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效，發(fā)現(xiàn)與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間顯著性減少，而住院費用顯著性增加，住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于LCBDE手術(shù)需要腹腔鏡下切開、術(shù)中分離組織、打結(jié)和縫合，創(chuàng)傷大，因此手術(shù)時間和術(shù)中出血量多于ERCP/EST+LC組。由于ERCP/EST術(shù)中一次性耗材、造影及手術(shù)費用高，所以ERCP/EST+LC組費用比LCBDE+LC組高。兩組完全取石率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后總膽紅素、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血淀粉酶各指標均無統(tǒng)計學(xué)差異。說明兩種方法均能有效切除清除膽總管結(jié)石，改善肝功能，降低血淀粉酶，促進患者恢復(fù)，且效果相近。并發(fā)癥發(fā)生率比較，與LBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組膽漏發(fā)生率顯著性增加，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎的發(fā)生率顯著性增加。由于ERCP時需要注射造影劑，導(dǎo)管帶入細菌至膽管，所以胰腺炎加重發(fā)生率增多。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)積極處理后均治愈出院，LC術(shù)后出現(xiàn)膽道殘余結(jié)石患者均經(jīng)再次手術(shù)痊愈。

綜上所述，早期應(yīng)用LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組均能有效治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的膽源性輕癥急性胰腺炎，且安全性高，在具體實施過程中，對于年輕患者，應(yīng)盡可能保留Oddi括約肌的功能而避免行EST手術(shù)，所以先行常規(guī)ERCP術(shù)（不行EST），常規(guī)取石成功者，取石后行LC手術(shù)，若ERCP常規(guī)插管取石不成功，改用LCBDE+LC手術(shù)。對于老年或合并重度梗阻性黃疸或較嚴重心肺功能不全患者，選用ERCP/EST手術(shù)，能取石者先取石，全身狀態(tài)改善后行LC手術(shù)，不能取石者先行鼻膽管引流，全身狀態(tài)改善后行LCBDE+LC手術(shù)。對于消化道梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后患者，由于十二指腸結(jié)構(gòu)改變而難以行十二指腸鏡下膽總管插管，應(yīng)選用LCBDE+LC手術(shù)。具體實施應(yīng)根據(jù)患者實際病情及醫(yī)院條件，個性化選擇最合適的微創(chuàng)治療方式。

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（收稿日期：2019-10-14）