改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石

李林立+林楓+葉啟文

[摘要] 目的 探討胃腸減壓、膽囊切除的步驟、膽總管分離、切開膽總管、膽總管取石、減少膽汁污染的腹腔改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2013年12月～2015年12月完成的40例改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床資料。 結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（110.1±35.8）min，其中取石時(shí)間（50.2±15.6）min，一般24～36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后少量膽漏4例，經(jīng)引流后治愈；2例造影提示殘余結(jié)石，6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石；肺部感染3例保守治療后痊愈，所有患者均治愈出院。 結(jié)論 改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可提高取石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。

[關(guān)鍵詞] 二鏡聯(lián)合；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石；改進(jìn)法

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0043-03

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟、技術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，治療膽總管合并膽囊結(jié)石有更多微創(chuàng)的手段和方法，但是采取何種微創(chuàng)方式來提高取石效率，減少手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)并發(fā)癥，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念和優(yōu)越性，一直是擺在肝膽外科醫(yī)生面前的一道難題。我科自2013年12月～2015年12月開展改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石40例，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者共40例，其中男15例，女25例。年齡35～80歲，平均60.2歲。本組病例均因右上腹或上腹痛就診，入院經(jīng)過治療后行擇期手術(shù)，其中16例合并黃疸。術(shù)前均行B超及CT檢查，或行MRCP評(píng)估膽總管結(jié)石的數(shù)目、位置及大??；其中單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石29例，膽總管內(nèi)平均結(jié)石2.8個(gè)。術(shù)前評(píng)估患者心肺功能了解患者對(duì)手術(shù)耐受情況，術(shù)前24～36 h查基礎(chǔ)生化，凝血象判斷患者肝功能。本組均為首次手術(shù)病例，入組標(biāo)準(zhǔn)：B超及CT檢查，或行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽總管直徑>1.0 cm；術(shù)前要求肝功能A級(jí)或B級(jí)，無合并門脈海綿樣變性；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊或膽總管內(nèi)瘺的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤、術(shù)后病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)膽囊癌須再次手術(shù)者。最后的病理報(bào)告為膽囊結(jié)石合并膽囊炎伴或不伴膽囊息肉樣病變。

1.2手術(shù)方法及要點(diǎn)

氣管插管全身麻醉，常規(guī)四孔法建立操作孔。觀察胃的脹氣情況，若胃脹氣影響手術(shù)操作予術(shù)中置入胃管，若不影響視野則不置胃管。探查上腹部，觀察膽囊周圍的粘連狀況，了解膽總管擴(kuò)張情況。分離膽囊周圍的粘連，常規(guī)處理膽囊三角，切斷膽囊動(dòng)脈。分離膽囊管，靠近膽總管，生物夾夾閉膽囊管，緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右，暫不處理膽囊底部及體部，助手牽引膽囊部。沿膽囊管近端向上下分離顯露膽總管前壁上段，清除膽總管淺面的脂肪組織及粘連，采用低壓高頻，將電凝功率調(diào)低至200～300 W左右，電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁，穿刺針抽膽汁確定膽總管，后再切開膽總管，明顯出血行縫合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可參考結(jié)石大小決定膽總管切口大小，但不宜過長(zhǎng)以免縫合費(fèi)時(shí)費(fèi)力。切開膽總管后，取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端，余約6～8 cm，將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端，負(fù)壓吸引器外接50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗，無法沖洗出的結(jié)石取石籃取出或鈥激光碎石后取出。膽道鏡觀察無殘余結(jié)石，膽囊管鈦夾遠(yuǎn)端夾鈦夾，在生物夾與鈦夾間切開，沿膽囊床切除膽囊，取出膽囊。將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊，T管橫臂置入膽總管，用3-0可吸收線縫合膽總管。肋緣下戳孔將T管長(zhǎng)臂引出，剪除長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端的絲線，注水測(cè)試膽漏情況。右膈下引流管置于溫氏孔附近，從右腋前線戳孔引出，觀察各戳孔無出血，關(guān)閉氣腹及退鏡，拔出戳卡，固定引流管，縫合余戳孔。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予補(bǔ)液預(yù)防感染治療，積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，一般術(shù)后24～36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后第1天予進(jìn)食少量流質(zhì)，第2天根據(jù)患者胃腸道恢復(fù)情況進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，對(duì)胃腸道恢復(fù)欠佳的老年患者注意補(bǔ)充熱卡及營養(yǎng)支持治療，還應(yīng)注意心肺功能控制補(bǔ)液速度。右膈下引流管術(shù)后24～28 h拔除，術(shù)后6周返院拔T管。

2 結(jié)果

本組40例患者在改進(jìn)法二鏡聯(lián)合下順利完成手術(shù)。改進(jìn)法平均手術(shù)時(shí)間（110.1±35.8）min，其中取石時(shí)間（50.2±15.6）min。術(shù)后少量膽漏4例，經(jīng)引流后治愈；2例造影提示殘余結(jié)石，6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石；肺部感染3例，經(jīng)保守治療后痊愈，所有患者均治愈出院。通過門診隨診、電話采訪進(jìn)行隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查腹部超聲、腹部CT等，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 關(guān)于膽總管結(jié)石的術(shù)式探討

福建省廣大農(nóng)村是膽管結(jié)石的好發(fā)地區(qū)，對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療是必然趨勢(shì)，如何選擇合理的微創(chuàng)手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議[1，2]，目前臨床上主要有兩類微創(chuàng)手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石（LC+LCBDE）及十二指腸鏡下乳頭切開取石+腹腔鏡膽囊切除（EST+LC）。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，LC+LCBDE的手術(shù)成功率為92.0%～97.4%，而EST+LC的成功率為85%以上[3]，并且LC+LCBDE比EST+LC在減少手術(shù)并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免破壞奧迪氏括肌等具有較大優(yōu)勢(shì)[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手術(shù)取石成功率低、時(shí)間長(zhǎng)、適應(yīng)證有限等因素導(dǎo)致難于體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì)而導(dǎo)致部分患者采用EST+LC。通過改進(jìn)手術(shù)方式，大大縮短操作時(shí)間，拓寬內(nèi)鏡取石的適應(yīng)證，降低手術(shù)難度，更體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于膽總管直徑小于1.0 cm增加取石難度及容易引發(fā)并發(fā)癥可考慮EST+LC。本組病例適應(yīng)證掌握較好，并發(fā)癥少，這和我們根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)證，改進(jìn)操作方法有很大關(guān)系。

3.2 胃腸減壓的改進(jìn)

一般患者術(shù)前在病房置胃管后送往手術(shù)室，置胃管時(shí)刺激喉上神經(jīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、血壓升高及留置胃管導(dǎo)致咽部疼痛、影響睡眠、咳痰困難等諸多不適感，患者往往難于接受。我們術(shù)前不置胃管，根據(jù)患者胃腸脹氣影響視野程度決定是否置胃管，這樣避免清醒情況下插胃管導(dǎo)致的不適，同時(shí)在氣管插管全麻情況下插入胃管十分方便和順利，需要術(shù)中置胃管病例手術(shù)結(jié)束患者清醒前即予拔除。胃腸減壓的改進(jìn)讓圍手術(shù)期無清醒狀態(tài)下置胃管的不適感避免術(shù)前操作的干擾，較大程度減輕患者住院期間的不適體驗(yàn)。LC+LCBDE手術(shù)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)干擾小，手術(shù)時(shí)間較短，胃腸功能恢復(fù)較快，術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓不影響患者術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)。所有患者經(jīng)改進(jìn)法順利完成微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，患者住院體驗(yàn)十分良好。

3.3膽囊切除的步驟改進(jìn)

膽囊切除過程中膽總管的損傷是主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.6%左右[8]，因此我們膽囊壺腹入路解剖膽囊三角應(yīng)盡量緊貼壺腹鈍性冷推剝分離，在切斷較大束的組織時(shí)應(yīng)該格外小心，顯露膽囊管與壺腹內(nèi)上側(cè)，分辨處理膽囊動(dòng)脈切斷，分離膽囊管至匯入膽總管處，解除對(duì)膽囊管的牽拉，辨認(rèn)膽總管、肝總管及膽囊管，生物夾夾閉膽囊管，但不切斷，緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右，暫不處理膽囊底部及體部，待取盡結(jié)后縫合T型管前切除膽囊。我們經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)膽囊切除步驟，避免膽總管損傷，術(shù)中可通過牽引未切除的膽囊顯露膽總管，膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右使得牽拉更方便和容易。我們也觀察到通過牽引也可使沖洗及網(wǎng)籃取石便于操作。

3.4 膽總管分離的改進(jìn)

膽總管十二指腸上段沿肝十二指腸韌帶右緣內(nèi)，膽總管切開探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行。該段膽總管前方僅為一層薄薄腹膜覆蓋，但在膽管結(jié)石及膽囊炎時(shí)因炎癥的影響可導(dǎo)致該處組織增厚，解剖結(jié)構(gòu)改變，尤其膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)有時(shí)候覓的膽總管十分困難甚至損傷，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)隨著腹腔鏡的開展，膽管損傷較開腹時(shí)代增加2～3倍。一旦損傷可發(fā)生膽瘺、腸瘺、乃至廣泛感染甚至危及患者生命。以往遇見這種情況一般只能沿肝十二指腸韌帶右側(cè)仔細(xì)分離，如仍然無法顯露膽總管的改開腹，手術(shù)中缺乏一個(gè)入路的標(biāo)志，成功率較低。本文經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累發(fā)現(xiàn)，肝十二指腸韌帶粘連明顯的患者可以將膽囊管匯入膽總管處作為尋找膽總管的標(biāo)志，具體做法是：腹腔鏡下顯露膽總管困難的患者，沿膽囊管細(xì)心分離，分離到膽囊管和膽總管匯合處覓得膽總管，沿著膽總管淺面剔除覆蓋于膽總管的脂肪組織及增生的纖維組織。對(duì)粘連明顯，分離顯露膽總管困難的患者盡量鈍性分離，期間不能離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu)，對(duì)冰凍粘連的患者中轉(zhuǎn)開腹，分離膽總管過程中可用吸引器前端進(jìn)行鈍性分離，可避免損傷同時(shí)吸引器可對(duì)術(shù)野的滲血及時(shí)清除，減少轉(zhuǎn)換手術(shù)器械的麻煩。采用上述膽囊管入路的操作方法無未現(xiàn)膽總管和肝動(dòng)脈損傷并發(fā)癥。

3.5 切開膽總管的改進(jìn)

膽總管壁組織導(dǎo)熱好，較大功率的電凝往往造成廣泛的直接高頻電灼傷和熱傳導(dǎo)傷的損傷，這些類型的損傷在傷口邊緣有組織損傷、充血和壞死反應(yīng)帶，與直覺切割不同，具有遲發(fā)性，廣泛性和隱匿性等特點(diǎn)，輕則導(dǎo)致膽管壁愈合延遲造成膽漏，重者導(dǎo)致膽總管瘢痕性狹窄。術(shù)中為減少出血，常規(guī)電凝準(zhǔn)備切開膽總前管后再予剪刀切開膽總管，術(shù)中常規(guī)40～50 W輸出功率，大功率的電凝是導(dǎo)致膽瘺和膽管損傷的重要因素。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)小功率的電凝足以凝固膽管壁出血，具體做法：先切除膽總管淺面的脂肪組織，改進(jìn)后根據(jù)患者膽管壁的薄厚程度調(diào)整為20～30 W輸出功率，電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁再予剪刀切開膽總管，小功率的電凝接觸局部膽管壁細(xì)胞使局部膽管干化達(dá)到止血效果減少熱傳導(dǎo)傷。本研究術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例，但膽漏量均較少并且很快愈合，和改進(jìn)小功率電凝切開膽總管有很大關(guān)系。

3.6 取石的改進(jìn)

腹腔鏡膽總管切開取石為通過腹壁戳孔進(jìn)行取石，取石十分不易，即使運(yùn)用膽道鏡取石，其成功率不高尤其對(duì)嵌頓的結(jié)石，取石操作的時(shí)間甚至超過手術(shù)其它時(shí)間的總和。如何提高取石效率縮短取石時(shí)間是擺在肝膽外科醫(yī)師眼前的一大難題，因取石失敗中轉(zhuǎn)開腹的病例臨床上并不少見，尤其是結(jié)石多發(fā)時(shí)。丁振等[9]通過改進(jìn)從C戳孔置入套管和腦室引流管進(jìn)行沖洗，減少了取石次數(shù)，但操作較繁瑣，容易漏氣。我們改進(jìn)沖洗方法：取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端，剩余約6～8 cm，將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端并予絲線固定，經(jīng)過10 mm的一次性戳卡將其套入負(fù)壓吸引器的引流管，伸入切開的膽總管遠(yuǎn)端或近端，負(fù)壓吸引器的接頭予50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗。本組26例結(jié)石均經(jīng)直接沖洗出膽總管，取石率達(dá)65%。大大縮短取石時(shí)間，特別是多發(fā)結(jié)石的患者。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可探查到二級(jí)以上膽管[10]對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)結(jié)石嵌頓沖洗及取石籃難于取出的病例，術(shù)中予鈥激光碎石。在電子膽道鏡直視下將鈥激光光纖末端置于結(jié)石進(jìn)行碎石，擊碎的結(jié)石可直接沖洗出或予取石籃取出。對(duì)膽道鏡無法到達(dá)的膽管，可用管徑更小的輸尿管軟鏡探查置入更高位更小的膽管完成碎石。依靠上述沖洗和碎石改進(jìn)技術(shù)我們?nèi)∈瘯r(shí)間平均（50.2±15.6）min，大大提高取石的效率和減低難度，拓寬內(nèi)鏡取石及碎石的適應(yīng)癥[11-15]。

3.7減少膽汁污染腹腔的改進(jìn)

在腹腔鏡下縫合往往比較費(fèi)時(shí)，因此在將T管置入膽總管后縫合T管過程中，大量的膽汁可通過T管引流到腹腔遠(yuǎn)處，可導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連、疼痛、腹腔感染等[15]。我們將T管置入腹腔前，將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊，避免在縫合T管時(shí)膽汁通過T管長(zhǎng)臂引流到腹腔其他部位，減少腹腔污染?？p合結(jié)束，T管長(zhǎng)臂引出體外剪除T管長(zhǎng)壁的結(jié)扎線。經(jīng)過膽汁污染腹腔的改進(jìn)減少了腹腔污染，縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，該組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，24～36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)，術(shù)后的疼痛程度輕，術(shù)后1～2 d均可下床活動(dòng)及無腹腔感染發(fā)生。

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（收稿日期：2016-07-01）