敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在精神分裂癥伴糖尿病患者中的應(yīng)用

胡耀華 林明欽 鄒敏 程文桃 陳元生

【摘要】 目的：分析敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在精神分裂癥伴糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取90例在筆者所在醫(yī)院接受治療的精神分裂癥伴糖尿病患者，將其隨機(jī)分為對照組和研究組，每組45例。對照組給予常規(guī)藥物治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理。比較兩組臨床效果。結(jié)果：兩組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均較治療前降低，且研究組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后焦慮和抑郁評分均較治療前降低，且研究組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組健康行為依從率為84.44%，高于對照組的64.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在精神分裂癥伴糖尿病患者中效果顯著，可以顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，降低血糖水平，提高健康行為依從性，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥 糖尿病 敘事療法 PDCA循環(huán)管理 血糖控制 焦慮抑郁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.071 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）17-0-03

Application of Narrative Therapy Combined with PDCA Circulation Management in Patients with Schizophrenia and Diabetes/HU Yaohua， LIN Mingqin， ZOU Min， CHENG Wentao， CHEN Yuansheng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -170

[Abstract] Objective： To analyze the effect of narrative therapy combined with PDCA circulation management in patients with schizophrenia and diabetes. Method： A total of 90 patients with schizophrenia and diabetes who were treated in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group， 45 cases in each group. The control group was given conventional drug treatment， and the study group was given narrative therapy combined with PDCA circulation management on the basis of the control group. The clinical effects of the two groups were compared. Result： The levels of fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin in the two groups after treatment were all lower than those before treatment， and the study group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of anxiety and depression in the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the scores in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The compliance rate of healthy behavior in the study group was 84.44%， which was higher than 64.44% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Narrative therapy combined with PDCA circulation management has a significant effect in patients with schizophrenia and diabetes， which can significantly improve anxiety and depression， reduce blood glucose level， and improve compliance of healthy behavior， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Schizophrenia Diabetes Narrative therapy PDCA circulation management Blood glucose control Anxiety and depression

First-authors address： Fuzhou Neuropsychiatric Hospital， Fuzhou 350008， China

精神分裂癥是一種臨床較為常見的精神科疾病，病理較為復(fù)雜，患者主要表現(xiàn)為思維異常、認(rèn)知程度不等，伴有社會功能缺失，認(rèn)知和情感功能障礙，身心健康水平降低和生活質(zhì)量下降等，導(dǎo)致患者缺乏運(yùn)動、懶散、飲食控制不佳，從而引發(fā)糖尿病[1]。糖尿病是一種病情遷延的慢性疾病，表現(xiàn)為患者的機(jī)體代謝異常，其影響因素較多，已逐漸成為除心血管疾病和腫瘤以外的另一重大疾病[2]。當(dāng)精神分裂癥和糖尿病合并發(fā)生時，加大了臨床治療的難度[3]。有研究指出，敘事療法可有效緩解住院精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。PDCA循環(huán)即戴明環(huán)，即Plan（計劃）、Do（實(shí)行）、Check（檢查、核對）、Action（處理），包括全面質(zhì)量管理的各個過程，是根據(jù)信息反饋的原理來提出的質(zhì)量管理的循環(huán)模式，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的周而復(fù)始的科學(xué)程序[4]。因此，為了提高精神分裂癥伴糖尿病的臨床治療效果，本文分析研究了敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在精神分裂癥伴糖尿病患者的效果，以期獲得滿意的結(jié)果，并為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例2018年10月-2019年10月在筆者所在醫(yī)院接受治療的精神分裂癥伴糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[5]中國精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）及文獻(xiàn)[6]糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);SAS評分50分以上且SDS評分53分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)重大疾病;肝腎功能嚴(yán)重障礙;軀體嚴(yán)重疾病;不愿參與此次研究者。將其隨機(jī)分為對照組和研究組，各45例。對照組中男21例，女24例;平均年齡（56.32±4.65）歲;平均病程（3.23±1.26）年。研究組中男20例，女25例;平均年齡（56.44±4.47）歲;平均病程（3.18±1.21）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已經(jīng)過筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒覍僮栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療，采用鹽酸二甲雙胍（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031104，0.25 g×60片）治療糖尿病，口服，初始劑量為0.5 g/d，分2次服用，指導(dǎo)患者用餐時服用，治療后1周，對患者的血糖水平進(jìn)行檢查，增加服用劑量，每周需要增加0.5 g，注意最大劑量每天不能超過2.0 g。采用阿立哌唑口崩片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060521，5 mg×20片）治療精神分裂癥，初始劑量為10 mg/d，10 d內(nèi)可根據(jù)患者實(shí)際病情逐漸增加使用劑量，但不可超過30 mg/d，常規(guī)干預(yù)持續(xù)2個月。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理。

敘事療法：（1）精神分裂癥會嚴(yán)重影響到患者的正常生活，加上糖尿病為終身性疾病，患者很容易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。醫(yī)師要進(jìn)行一對一個性化心理疏導(dǎo)，語言要柔和，態(tài)度要和藹，與患者建立有效的溝通，為患者傾訴提供良好的平臺?；颊哂捎谡J(rèn)知功能存在障礙，醫(yī)師可以就簡單、多次地為其講解疾病的病因、注意事項等基礎(chǔ)內(nèi)容。同時要取得患者家屬的全力配合，讓患者感受到家人的更多關(guān)愛，營造出溫馨的氛圍，讓患者保持良好的心態(tài)。（2）積極引導(dǎo)患者敘事，讓患者盡情講述困惑和痛苦，準(zhǔn)確找到癥結(jié)。（3）引導(dǎo)患者回憶相似的經(jīng)歷，感受的來歷和結(jié)果。（4）依據(jù)患者敘事的內(nèi)容，制定出行動的短期和長期目標(biāo)，積極為患者找到生命中被忽視的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)和積極事物等故事，用建立積極故事來改變患者目前的消極情緒，讓患者可以重整自我。（5）讓患者家屬旁聽，并圍繞患者敘事的主要內(nèi)容進(jìn)行敘事，幫助患者總結(jié)和反饋，盡量給予患者鼓勵和信心。（6）敘事療法的開展必須要選擇患者的情緒較為穩(wěn)定時進(jìn)行，尤其不可刺激患者的情緒。敘事療法可進(jìn)行2次/周，30 min/次。干預(yù)持續(xù)2個月。

PDCA循環(huán)管理指導(dǎo)下的措施干預(yù)，活動步驟具體如下：（1）組建科室PDCA循環(huán)管理小組。由管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任該主題活動的組長，管理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師擔(dān)任副組長，其他人員為小組成員。（2）小組成員培訓(xùn)。由小組組長進(jìn)行培訓(xùn)，采取多元化的培訓(xùn)方式進(jìn)行，如文字和多媒體教育相結(jié)合、書面與口頭教育相結(jié)合、集體講座和個人教育相結(jié)合、理論講座和實(shí)際案例相結(jié)合的方式，對小組成員進(jìn)行患者血糖防控方面知識的培訓(xùn)。（3）按照PDCA循環(huán)原理安排檢查工作。①計劃階段（P）。設(shè)定目標(biāo)為優(yōu)化管理服務(wù)措施，平穩(wěn)控制精神分裂癥伴糖尿病患者的血糖，降低患者風(fēng)險事件發(fā)生率、提高患者健康行為依從性。②執(zhí)行階段（D）。首先定期組織專項培訓(xùn)。采用小講課及早會提問等形式學(xué)習(xí)精神分裂癥伴糖尿病防控措施相關(guān)知識及職業(yè)道德教育，提高醫(yī)護(hù)人員主動保護(hù)患者意識。對典型案例分析進(jìn)行討論和教育，提高醫(yī)護(hù)人員安全意識。其次全面評估患者的病情，進(jìn)行分級管理。綜合考慮患者藥物因素和疾病因素，做到心中有數(shù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行血糖分級管理。再次加強(qiáng)藥物副反應(yīng)的觀察。醫(yī)護(hù)人員熟悉每位患者抗精神病藥物和降糖藥物的使用情況，掌握各類抗精神病藥物及相應(yīng)降糖藥的作用、副反應(yīng)及處理方法，針對性地給予預(yù)防干預(yù)措施。最后加強(qiáng)環(huán)境安全管理，優(yōu)化護(hù)理安全管理。③檢查階段（C）。由組長組織檢查上述各項措施落實(shí)情況。每月進(jìn)行隨機(jī)抽查，對患者血糖控制情況及健康依從性等進(jìn)行現(xiàn)場考察。④處理階段（A）。對患者血糖控制情況和健康依從性情況進(jìn)行公示，對檢查中存在的問題進(jìn)行糾正和改進(jìn)，對于效果顯著的管理操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，不斷改進(jìn)PDCA循環(huán)管理。PDCA循環(huán)管理持續(xù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后血糖水平、焦慮和抑郁情況、健康行為依從性。其中，血糖水平包括空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白;焦慮情況采用焦慮自評量表進(jìn)行評定，抑郁情況采用抑郁自評量表進(jìn)行評定，焦慮正常分界值為50分，抑郁正常分界值為53分，得分越高表明焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。健康行為依從性主要包括按時用藥、科學(xué)飲食、作息時間規(guī)律、自我調(diào)理情緒、合理運(yùn)動等，滿分100分，80分以上為依從，得分越高表明依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較

兩組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均較治療前降低，且研究組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后焦慮和抑郁情況比較

兩組治療后焦慮和抑郁評分均較治療前降低，且研究組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組健康行為依從性比較

研究組有38例表現(xiàn)為依從，依從率為84.44%;對照組有29例表現(xiàn)為依從，依從率為64.44%，研究組健康行為依從率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.223，P<0.05）。

3 討論

精神分裂癥是一種慢性疾病，由于患者需要長期服藥，加上運(yùn)動量少、肥胖等因素容易引發(fā)糖尿病。精神分裂癥伴糖尿病患者在血糖發(fā)生波動時，會加重患者的負(fù)面情緒，同時也會加重精神癥狀，導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能降低，治療依從性較差。大多數(shù)精神分裂癥伴糖尿病患者對相關(guān)疾病知識缺乏了解，面對雙重疾病心里會產(chǎn)生恐懼和焦慮等多種不良情緒[7-8]。因此，臨床除了需要從疾病本身進(jìn)行科學(xué)的治療外，還需要對患者進(jìn)行合理的干預(yù)[9-10]。敘事療法是將敘事療法應(yīng)用于實(shí)踐，主要是利用敘說故事達(dá)到篩選和修正自我管理缺陷的目的。敘事療法強(qiáng)調(diào)共情和陪伴等高品質(zhì)行為，讓醫(yī)師與患者進(jìn)行貼心式交流，并將人文關(guān)懷細(xì)致地滲透到服務(wù)中。敘事療法在實(shí)施過程中，要利用容易被患者接受和理解的敘事表達(dá)方式進(jìn)行信息傳遞，用敘事傳情和說理，充分發(fā)掘患者的健康行為問題并進(jìn)行合理、有效的糾正。有眾多學(xué)者和專家將敘事療法應(yīng)用到臨床，王玉萍[11]將敘事療法應(yīng)用于糖尿病足合并精神分裂癥患者，結(jié)果表明，敘事療法干預(yù)有效改善了患者的負(fù)性情緒。許茜等[12]研究表明，敘事療法可以有效控制糖尿病患者的血糖水平，并提高患者的滿意度。林藝彬[13]研究指出，敘事療法可以長期、持續(xù)改善精神分裂癥合并糖尿病患者的焦慮和抑郁狀況。以上研究均表明，敘事療法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中效果顯著。PDCA循環(huán)管理通過計劃階段能夠有效地明確問題產(chǎn)生的原因，從而能夠制定相應(yīng)的對策;通過執(zhí)行階段能夠?qū)Σ哌M(jìn)行有效的落實(shí);通過檢驗(yàn)階段能夠?qū)Σ叩穆鋵?shí)情況進(jìn)行明確;通過處理階段，明確其中存在的相關(guān)問題，進(jìn)而提出持續(xù)性的整改措施，以便能夠更加全面地提升患者的滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。隨著管理技術(shù)的不斷提升，目前臨床中多采用PDCA循環(huán)管理模式[15]。

本研究選取90例精神分裂癥伴糖尿病患者，將其隨機(jī)分為對照組和研究組，每組45例，對照組給予常規(guī)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理。結(jié)果表明，兩組治療后血糖水平均較治療前降低，且研究組空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均顯著低于對照組（P<0.05），表明敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理可以顯著控制患者的血糖水平。治療后研究組焦慮和抑郁評分分別為（45.02±8.04）、（49.02±10.86）分，治療后對照組焦慮和抑郁評分分別為（50.35±8.87）、（56.07±11.81）分，研究組治療后焦慮和抑郁評分均低于對照組（P<0.05），表明敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理可改善患者焦慮和抑郁情況。此外，在健康行為依從性方面，研究組依從率為84.44%，顯著高于對照組的64.44%（P<0.05）。由此可見，敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在改善精神分裂癥伴糖尿病患者的依從性方面有顯著的效果。

綜上所述，敘事療法結(jié)合PDCA循環(huán)管理在精神分裂癥伴糖尿病患者的效果較為顯著，可以顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，降低血糖水平，提高健康行為依從性，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-04-21） （本文編輯：桑茹南）