項目管理在預(yù)防普外科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓的應(yīng)用效果

何佳麗　李淑霞　蔣耀穎　匡姣　王強

【摘要】 目的：探討項目管理在預(yù)防普外科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的應(yīng)用效果。方法：分析2018年1-12月普外科惡性腫瘤手術(shù)患者（對照組，573例）發(fā)生DVT的根本原因，討論制訂對策并實施，觀察2019年1-12月項目管理后普外科護士對預(yù)防DVT知識掌握情況，以及該階段惡性腫瘤患者（觀察組，627例）術(shù)后DVT發(fā)生率等護理質(zhì)量指標。結(jié)果：管理后，護士預(yù)防DVT知識測驗得分、風險評估率、評估正確率和護理措施落實率均顯著高于管理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后DVT發(fā)生率0.3%，低于對照組的1.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023）;觀察組患者護理滿意度評分（96.77±0.35）分，高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：開展項目管理可有效提升護理質(zhì)量，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，提高患者滿意度，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 普外科 惡性腫瘤 項目管理 深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Effect of Project Management on Prevention of Postoperative Deep Vein Thrombosis in Patients with Malignant Tumor in the Department of General Surgery/HE Jiali， LI Shuxia， JIANG Yaoying， KUANG Jiao， WANG Qiang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -153

[Abstract] Objective： To explore the effect of project management in the prevention of deep vein thrombosis （DVT） in patients with malignant tumor in the Department of General Surgery. Method： Analyzed the root causes of DVT in patients with malignant tumor surgery from January to December 2018 （control group， 573 cases）， discussed the formulation and implementation of countermeasures. From January to December 2019， observed the mastery of DVT prevention knowledge and the incidence of postoperative DVT in patients with malignant tumors during this period （observation group， 627 cases） and other nursing quality indicators after project management. Result： After the implementation of project management， the scores of DVT knowledge test， risk assessment rate， assessment accuracy rate and implementation rate of nursing measures were significantly higher than those of before management， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative DVT in the observation group was to 0.3%， lower than 1.6% in the control group， the difference was statistically significant （P=0.023）. The satisfaction score of patients with surgery in the observation group was （96.77±0.35） points， which was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion： Conducting project management can effectively improve the quality of nursing， reduce the incidence of postoperative DVT and improve patients satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Department of General Surgery Malignant tumor Project management Deep vein thrombosis

First-authors address： Guangzhou First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是外科手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，延長其住院時間，嚴重者危及生命[1-4]。2018年筆者所在醫(yī)院普外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率為1.0%，科室缺乏對DVT風險的系統(tǒng)評估和診療效果評價。為降低術(shù)后DVT發(fā)生率，2019年普外科5個病區(qū)聯(lián)合開展項目管理，構(gòu)建并推廣普外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT防治方案，根據(jù)項目活動的相關(guān)知識、技能、工具和技術(shù)[5]，對涉及項目的全部資源進行科學(xué)管理，從計劃、實施到效果評價全程管理，有效預(yù)防了惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2018年1-12月筆者醫(yī)院實施項目管理前的573例惡性腫瘤手術(shù)患者作為對照組，選擇普外科5個病區(qū)2019年1-12月627例惡性腫瘤患者DVT中危及高危（Caprini評分≥3分，評分參照文獻[6]）的手術(shù)患者為觀察組。納入標準：參照2016文獻[7]《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》的普外科惡性腫瘤患者手術(shù)，主要包括胃腸、肝膽胰脾、甲狀腺和乳腺等惡性腫瘤患者;年齡≥18歲;無精神類疾病。排除標準：普外科良性腫瘤手術(shù)患者;深靜脈血栓機械預(yù)防措施禁忌證者;應(yīng)用抗凝藥物禁忌證者;溝通障礙者;Caprini評分評分<3分者;中途拒絕繼續(xù)參加本研究者?；颊呔鶎Ρ狙芯恐?，自愿參加本研究，對照組573例，平均年齡（53.08±15.02）歲，其中男209例，女364例，平均住院日（14.59±10.15）d。觀察組627例，平均年齡（52.61±15.24）歲，其中男242例，女385例，平均住院日（13.18±10.10）d。本研究同時納入研究普外科護理人員83名，其中男1名，女82名;年齡22～51歲，平均（32.18±7.06）歲;大專14名，本科67名，碩士研究生2名。

1.2 方法

對照組實施術(shù)后護理常規(guī)，由責任護士術(shù)后進行預(yù)防DVT措施口頭宣教，患者離床床活動防跌倒指導(dǎo)及病情觀察。出院時，病區(qū)向患者派發(fā)護士滿意度調(diào)查問卷。觀察組實施項目管理，具體措施如下。

1.2.1 項目啟動階段 組建由外科部科護士長任項目負責人的預(yù)防DVT項目管理小組，小組成員包含胃腸外科病房科主任1名，骨科和血管外科醫(yī)生各1名，普外科病房護士長和護理組長各5名;小組成員學(xué)歷均為本科及以上，其中碩士5名，博士1名。組長負責對項目進行組織管理;其他成員在組長帶領(lǐng)下，共同討論實施策略，擬定項目管理計劃書和工作進度甘特圖。

1.2.2 項目計劃階段 （1）小組成員認真分析2018年護理部每月組織的病區(qū)護理質(zhì)量檢查結(jié)果，了解普外科護士預(yù)防DVT護理質(zhì)量現(xiàn)狀，采用自制問卷對普外科83名護士進行知識測驗，發(fā)現(xiàn)護士在DVT風險評估、物理預(yù)防和藥物預(yù)防知識普遍缺乏;小組利用頭腦風暴法對涉及DVT項目的政策因素、經(jīng)濟因素、社會因素和技術(shù)因素進行PEST分析，同時對影響DVT項目開展的有關(guān)因素進行要因分析，確定關(guān)鍵因素為缺少預(yù)防DVT制度、流程指引[8];護士未掌握預(yù)防DVT理論和技能;DVT風險評估不規(guī)范，評估準確率低;護士不了解DVT藥物治療和病情觀察注意事項;健康宣教不到位;缺少多模式宣教資料;患者及家屬參與DVT預(yù)防依從性低;部分科室未開展DVT風險評估等。（2）根據(jù)SMART目標設(shè)定原則細化目標：①所有普外科護士接受DVT制度和流程指引培訓(xùn)并考核達標。②降低普外惡性腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生率。（3）對涉及DVT項目相關(guān)人員進行干系人分析，明確不同權(quán)威和不同影響人群的關(guān)系，確定其需求和期望，進行協(xié)調(diào)，取得其配合和支持，確保項目順利開展。（4）初級對策方案由小組成員進行頭腦風暴法討論得出，再根據(jù)策略矩陣圖分析和投票確定最終干預(yù)方案。

1.2.3 項目實施過程 院內(nèi)DVT培訓(xùn)覆蓋普外科所有醫(yī)生和護士，由醫(yī)務(wù)部和護理部聯(lián)合開展院內(nèi)DVT檢查，組織院內(nèi)醫(yī)療專家對重點科室開展科室培訓(xùn)巡講。

1.2.3.1 開展醫(yī)護一體化培訓(xùn)和考核 （1）組織醫(yī)護人員參加院內(nèi)培訓(xùn)和省市級學(xué)術(shù)論壇，選派骨干外出進修學(xué)習(xí)等。（2）考核護士DVT風險評估、預(yù)防DVT簡操、床上踩自行車鍛煉及下床活動指導(dǎo)等措施的掌握情況。

1.2.3.2 醫(yī)護共同制訂普外科圍手術(shù)期患者ERAS臨床路徑（含護理路徑） 醫(yī)護人員共同對患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行DVT風險評估及對策，通過術(shù)前準備（如營養(yǎng)支持、術(shù)前檢查、異常處理及對癥治療等）、術(shù)中支持（麻醉管理、體征監(jiān)控與管理等）及術(shù)后護理（如疼痛評估與鎮(zhèn)痛治療、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等），對所有與DVT有關(guān)項進行目標設(shè)定與過程控制手段，從而進行標準化控制，加快患者術(shù)后康復(fù)。

1.2.3.3 醫(yī)護修訂預(yù)防DVT措施評價表 筆者所在科醫(yī)護人員2018年自行設(shè)計了集“護理評估、健康宣教、DVT預(yù)防措施監(jiān)測和數(shù)據(jù)匯總”四大功能為一體的評估表，內(nèi)容包括患者基本資料、術(shù)前1 d和手術(shù)當天評估患者術(shù)后的DVT風險;術(shù)后預(yù)防DVT措施落實情況，如患者有無穿彈力襪、行預(yù)防DVT簡操和床上踩自行車功能鍛煉，以及每天離床活動時間和距離等。

1.2.3.4 制作多模式宣教資料 項目組制訂了多種宣教資料，包括普通話/粵語（雙語）圍手術(shù)期健康宣教視頻，覆蓋入院、術(shù)前、術(shù)后宣教全過程，定期組織患者和家屬在會議室觀看視頻，同步在護士站宣教電視滾動播放;制作預(yù)防DVT健康教育處方和宣教欄;在病區(qū)走廊地面張貼下床活動距離地標尺，客觀測量患者每日活動距離，同時增加“早鍛煉、早康復(fù)”等鼓勵患者鍛煉的溫馨提示。

1.2.3.5 對普外科惡性腫瘤手術(shù)患者DVT防治實行六步管理 （1）全面開展DVT風險評估。對所有住院患者在入院時實施DVT風險篩查，術(shù)科系統(tǒng)采用Caprini評分，非術(shù)科系統(tǒng)用Padua評分/Autar評分，神經(jīng)外科應(yīng)用Autar評分。由醫(yī)生列出?？剖中g(shù)分級，指導(dǎo)護士正確評估。評分由責任護士于患者入院24 h內(nèi)/轉(zhuǎn)科/病情變化時采用相應(yīng)量表完成評估。（2）落實健康宣教。將DVT風險評估納入患者安全告知單，由醫(yī)護人員進行預(yù)防靜脈血栓知識宣教，并由患者或其家屬簽字確認知曉。（3）開展醫(yī)護一體化管理。護士通過DVT風險警示卡和口頭交接等方式，與醫(yī)生做好患者交接工作。（4）進行出血風險評估。醫(yī)生根據(jù)患者DVT評估危險分級，結(jié)合手術(shù)患者出血風險評估結(jié)果，采取相應(yīng)醫(yī)療措施。（5）預(yù)防與治療DVT。管床醫(yī)生根據(jù)血栓風險評估、出血風險評估結(jié)果采取三級預(yù)防策略即基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，具體如下：①將DVT健康宣教納入DVT護理措施中并由責任護士落實。②制作DVT風險警示預(yù)警系統(tǒng)（自動分級零風險、低危、高危、極高危），協(xié)助醫(yī)生做好DVT預(yù)防前瞻性管理。護理部將Caprini評分、Padua評分、Autar風險評估表嵌入護理信息系統(tǒng)，護士直接使用電子評估表進行評分。網(wǎng)絡(luò)中心將提取護理系統(tǒng)的DVT風險評分信息導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可通過電子病歷查詢患者DVT風險評估得分。③醫(yī)務(wù)部、護理部定期通過電子病歷和護理系統(tǒng)獲取各科開展DVT風險評估及措施落實情況，將其納入醫(yī)療護理的每月和季度檢查重點項目，定期分析和反饋。④更新手術(shù)風險評估表，將DVT危險分層結(jié)果納入為手術(shù)風險評估表重要指標。⑤啟動《醫(yī)院DVT防治管理手冊》更新工作，派發(fā)至臨床科室，指導(dǎo)科內(nèi)DVT防治工作。⑥網(wǎng)絡(luò)中心上線院內(nèi)DVT防治統(tǒng)計報表，方便臨床科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計與職能部室實施監(jiān)管。（6）交班討論與規(guī)范記錄?？剖覍τ贒VT高?；颊呙咳战话啵VT風險和出血風險評估的結(jié)果記錄在當日病程中。

1.2.4 項目控制階段 護士長、組長每天在床邊交接班進行現(xiàn)場督導(dǎo)，質(zhì)控管床護士DVT集束化護理措施落實情況及評估表填寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時跟護士反饋，優(yōu)化護理流程;每月雙人整理、錄入和核對數(shù)據(jù);對科室護士進行踝泵運動和床上踩自行車等護理措施督導(dǎo)。

1.2.5 項目收尾階段 2019年12月對項目整個過程中產(chǎn)生的文檔資料進行整理、分類和歸檔，完善DVT制度、流程指引。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）采用自制知識測驗問卷評估兩組護士掌握預(yù)防DVT知識情況，從DVT基礎(chǔ)知識、DVT高危因素及DVT預(yù)防護理措施等方面評估，總分90分，分數(shù)越高表示掌握越好。（2）通過查閱病歷和現(xiàn)場查看患者，了解護士DVT風險評估率、評估正確率和護理措施落實率以及普外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生率，DVT風險評估主要考察醫(yī)護人員是否有對患者進行DVT風險評估，DVT風險評估率=有風險評估例數(shù)/總例數(shù)×100%;評估正確率則通過患者病例及治療情況判定護理人員是否評估正確，評估正確率=評估正確數(shù)/有風險評估例數(shù)×100%;護理措施落實率是考察DVT評估后對策是否有實施，護理措施落實率=有護理措施數(shù)/有風險評估例數(shù)×100%;并于患者出院前使用醫(yī)院自制滿意度評分表評估患者對護士滿意度，從護理服務(wù)與護理質(zhì)量方面進行評估，共10項，每項有5、6、7、8、9、10打分項，總分100分，分數(shù)越高表示護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 管理前后83名護士預(yù)防DVT知識測驗得分、DVT風險評估率、評估正確率和預(yù)防措施落實率比較

管理后，83名護士深靜脈血栓知識測驗得分、DVT風險評估率、評估正確率，護士和DVT措施落實率均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率及對護士滿意度比較

觀察組患者術(shù)后DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者對護士滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

3 討論

在臨床護理領(lǐng)域中實施項目管理，離不開醫(yī)生和多學(xué)科團隊的參與。良好的護理團隊文化，護理管理者卓越的領(lǐng)導(dǎo)力，可促進護士齊心協(xié)力聯(lián)合多個科室開展質(zhì)量改善項目。醫(yī)護一體化合作有助于完善各?？谱o理臨床路徑，對DVT風險患者實施科學(xué)管理[9]。本項目管理將醫(yī)護一體化貫穿于全過程，由醫(yī)務(wù)部、護理部、網(wǎng)絡(luò)信息中心和臨床科室共同參與，多部門密切合作，完善護理信息系統(tǒng)DVT風險評估單，制訂了護理臨床路徑、DVT防治手冊、預(yù)防DVT簡操宣教視頻等多途徑宣教資料，有效節(jié)省了護士填寫DVT風險評估單和健康宣教時間，改善健康宣教效果。本研究結(jié)果顯示管理后護士的深靜脈血栓知識測驗得分、DVT風險評估率、評估正確率和預(yù)防DVT護理措施落實率均高于管理前（P<0.001），且觀察組患者DVT發(fā)生率低于對照組，觀察組患者滿意度高于對照組（P<0.05）。

項目組將護理管理理念結(jié)合項目管理，實現(xiàn)了護士全面評估患者DVT風險，正確預(yù)見DVT風險級別，運用信息化預(yù)警系統(tǒng)模塊，采取集束化護理措施，對有DVT風險的患者進行前瞻性干預(yù)，有效了提升病房護理質(zhì)量，最終減少惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生例數(shù)，保證患者安全[10]。這與郭秋蘭等[11]在普外科DVT中高?；颊呷巳褐袑嵤╉椖抗芾淼难芯拷Y(jié)果相似。而黃惠根等[12]對醫(yī)院常見護理不良事件實施項目管理，亦明顯降低不良事件發(fā)生率，提高護理工作效率。一系列研究說明項目管理作為新興的管理工具，不僅成功運用于商業(yè)、工業(yè)，也可在醫(yī)學(xué)護理領(lǐng)域推廣。

綜上所述，未來普外科圍手術(shù)期患者的項目管理可考慮加強多學(xué)科團隊合作，共同討論診療計劃，解決患者復(fù)雜疑難問題，采取合理診療措施，加速患者康復(fù)。而健康宣教資料的設(shè)計應(yīng)了解患者健康宣教需求，完善相關(guān)內(nèi)容和多種形式的宣教工具，進一步加強醫(yī)護患三方溝通。

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（收稿日期：2020-03-30） （本文編輯：郎序瑩）