新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練對腦卒中恢復期病人肢體功能的影響

黃 露，高 沙

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，急性期病情十分危重，盡管經過有效的診治后，但病人腦組織損傷及神經細胞凋亡、壞死不可避免，可導致多部位的功能異常，其中肢體障礙極為常見[1]，降低了病人的生活質量。目前臨床腦卒中康復期的治療方式較多，以現(xiàn)代康復訓練為主，有助于病人偏癱肢體恢復到正常狀態(tài)，但神經功能損傷不可逆轉，部分還可出現(xiàn)上肢功能持續(xù)障礙，甚至喪失現(xiàn)象[2]。隨著治療方式的不斷豐富，有學者發(fā)現(xiàn)腦神經及細胞具有極強的可塑性，通過誘導鏡像神經元的激活，可協(xié)助重建患側肢體的運動功能，鏡像訓練最具代表性，因其具有康復效果顯著、操作簡便、病人接受度高的優(yōu)點[3]，在臨床神經損傷的康復訓練中應用廣泛。另外，在神經生理學的指導下，新Bobath技術可以誘導病人完成功能性運動學習，促進正常姿勢的產生和恢復，在卒中恢復期取得了較好的治療效果[4]。但臨床關于新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練在腦卒中恢復期病人的應用報道較少，本研究選取柳州市工人醫(yī)院60例腦卒中恢復期病人，探討新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練的臨床療效及對肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月在柳州市工人醫(yī)院治療的腦卒中恢復期病人120例作為觀察對象，均完成治療及隨訪過程，男54例，女66例，年齡45～67(58.32±6.78)歲；病程27～45 (35.62±5.78)d；偏癱肢體：左側49例，右側71例，按照治療方案的不同，隨機分為兩組，各60例，經統(tǒng)計學分析，兩組病人基本資料均衡性好，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。入選標準：經核磁共振(MRI)或CT證實為腦卒中病人，安全渡過急性期，處于恢復期(發(fā)病在2周至6個月)，意識狀態(tài)及生命體征穩(wěn)定；告知病人新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練方案內容，簽署治療同意書；觀察試驗已通過醫(yī)學倫理委員會的審核。排除標準：肝、腎功能異常，或其他危重病癥；存在嚴重的后遺癥，或意識、認知障礙、精神異常病人；肢體骨折或既往上肢骨折史；特殊人群(妊娠或哺乳期女性)；治療期間中斷治療、死亡及失訪病例；未按療程治療或療效評價不準確者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組采用相同用藥及護理措施，低鹽低脂清淡飲食，勞逸結合，包括阿司匹林(每次100 mg，每日1次)、阿托伐他汀鈣(每次10 mg，每日1次)、營養(yǎng)腦細胞、改善腦循環(huán)等藥物治療，可配合針灸、按摩治療。

對照組采用常規(guī)神經康復訓練。包括床上訓練、床邊訓練、下床活動訓練及神經功能訓練，在床上按照肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)-手指各關節(jié)順序，進行屈伸、內旋、外旋運動，幅度由小到大，每個關節(jié)2～3 min，由被動逐步過渡到主動。在床邊訓練病人起床、患側平衡訓練、站立、站相訓練，采用圖片、字卡、實物等強化病人記憶。

觀察組采用新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練。首先，進行鏡像訓練。選擇一間安靜、舒適的房間，病人端坐在桌前，將雙面鏡置于兩手中間，病人健側手臂完成一系列作用， 包括手持筷子、使用牙刷、夾持食物、抓不同圖形物體(立方體、圓柱體、球形體)等，囑病人將動作想象一遍，并盡量想象患側手臂正在進行同一動作，形成反饋。其次，進行新Bobath技術的康復再治療，采取姿勢控制的方法，放松病人肩部肌肉，誘發(fā)患側肩胛骨做出向前、向后、向上、向內下側等一系列的運動，在誘發(fā)肩旋后，再誘發(fā)肱三頭肌伸肘，放松旋前方肌、旋前圓肌、前臂屈腕肌，誘發(fā)滯控反應，每次45 min，每周5次。兩組病人連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標 ①治療前后分別記錄兩組神經功能缺損(China Stroke Scale，CSS)評分、 Fugl-Meyer運動量表(Fugl-Meyer Exercise Scale，F(xiàn)MA)評分、改良Barthel指數(shù)量表及神經細胞因子等。CSS量表由8個小項組成，根據(jù)病人表現(xiàn)，賦予每個小項分值，總計45分，病人得分越高表明神經缺損越嚴重。選取FMA中上肢部分，該量表由33個小項組成，根據(jù)病人表現(xiàn)賦予每個小項一定分值(0分、1分或2分)，總計66分，病人得分越高表明上肢功能恢復。改良Barthel指數(shù)：該量表由10個小項組成，總計45分，病人得分高則表明生活能力恢復。②神經細胞因子檢測，治療前后分別采集病人血液標本，為空腹靜脈血3～5 mL，經離心、分裝后，送檢驗科進行測定。采用酶聯(lián)免疫檢測方法測定血神經營養(yǎng)素-3(neurotrophin-3，NT-3)含量和神經生長因子(nerve growth factor，NGF)含量，試劑盒由南京建成生物科技研究所提供，參照試劑盒及儀器操作。③記錄比較兩組不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準[5]記錄兩組CSS評分變化，根據(jù)病人肢體功能和生活能力恢復程度，可分為4個部分?；净謴停翰∪松窠浫睋p功能表現(xiàn)恢復正常，CSS評分下降≥90%，上肢肌力、肌張力正常，可自主完成日常動作；顯著進步：病人神經缺損功能表現(xiàn)較之前改善明顯，CSS評分下降≥45%，上肢肌力、肌張力顯著改善，可自主完成大部分日常動作；進步：病人神經缺損功能表現(xiàn)較之前有所好轉，CSS評分下降≥18%，上肢肌力、肌張力有恢復，可自主完成部分日常動作；無進步：病人神經缺損功能表現(xiàn)較之前無明顯變化，CSS評分下降<18%，上肢肌力、肌張力無恢復，不能完成日常動作。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.183，P=0.041)。詳見表1。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)比較 治療前兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組CSS評分降低，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)升高，與對照組比較，觀察組CSS評分較低，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血清NT-3、NGF含量比較 治療前兩組血清NT-3、NGF含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清NT-3、NGF含量升高；與對照組比較，治療后觀察組血清NT-3、NGF含量升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清NT-3、NGF含量比較(±s) 單位：ng/L

2.4 兩組不良反應 兩組病人治療期間無一例死亡及失訪病例，無不良反應出現(xiàn)。

3 討 論

近年來，隨著居民飲食習慣及生活方式的不斷改變，罹患腦血管疾病病人增多，腦血管疾病康復已成為研究熱點[6]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展對卒中診斷和治療有了顯著進步，腦卒中病人在急性期的死亡率逐漸降低，但多遺留不同程度后遺癥，成為病人生活質量降低的重要原因之一[7]。流行病學報道，在存活的腦卒中病人中，70%以上有不同程度的功能障礙，日常生活能力喪失，給家庭和社會帶來沉重的負擔[8]。腦卒中的康復過程沒有終點，只是恢復進程減慢，肢體運動功能的恢復可持續(xù)到病后1～2年，有研究證實可持續(xù)到固定損害之后5年以上[9]。根據(jù)腦卒中“疾病與障礙共存”的特點，應強調“治療與康復并進”[10]。目前認為腦卒中后經過正規(guī)的康復訓練可以明顯減少或減輕偏癱的后遺癥，近10年來“卒中單元”治療集中了腦卒中后的各種治療手段，正規(guī)的康復訓練開始得越早，康復效果越顯著，可使90%的病人重新獲得自理生活能力，其中30%的病人還能從事一些較輕工作。相反，不進行康復治療者，恢復的百分率僅有5%[11]。

康復訓練需要遵循一定的治療原則，體現(xiàn)個體化的康復方案，其依據(jù)視每個病人的具體功能狀況而定[12]。隨著康復醫(yī)學的不斷發(fā)展，先進技術不斷涌現(xiàn)，新Bobath技術是神經系統(tǒng)康復的先進技術之一，由“促通”改善姿勢控制及選擇性運動，最大限度地解決神經損傷后肢體運動、不協(xié)調及姿勢控制的異常[13]。有研究證實，新Bobath技術對偏癱病人的肢體障礙有一定改善作用，針對偏癱病人的身體狀態(tài)，能夠調動整個身體的潛力去適應環(huán)境[14]。胡寅虎等[15]報道，與傳統(tǒng)神經發(fā)育技術比較，經新Bobath技術治療12周后，腦卒中康復期病人的上肢功能恢復，且日?；顒幽芰τ酗@著提高。鏡像神經元是一類有特殊作用的神經元細胞，是信息傳遞通路的重要節(jié)點，鏡像神經元之間存在一定相互聯(lián)系，針對受損的神經網絡，產生了與之相同的神經生理反應[16]。有學者發(fā)現(xiàn)在觀察與執(zhí)行健側某一動作時，運動皮質部分功能區(qū)的神經元在患側也會不同程度地激活、興奮，被廣泛應用于腦卒中后康復治療中[17]。在常規(guī)康復訓練基礎上，加用鏡像療法后病人的肢體運動功能恢復更快，康復效果更優(yōu)。

關于腦卒中后康復的評定方法很多，包括CSS評分、Fugl-Meyer運動量表、改良Barthel指數(shù)等，有助于評估病人的神經缺損程度、上肢運動功能及生活能力。另外，在腦卒中康復治療中，伴隨著多種神經細胞因子的變化，如NGF、NT-3等，當腦卒中病人大量神經細胞壞死時，血中其含量進一步降低，可削減神經細胞的保護作用[18]。本研究選用CSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)及血清NT-3、NGF作為觀察指標，發(fā)現(xiàn)治療后兩組病人CSS評分降低，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)升高，血清NT-3、NGF含量升高，但觀察組病人改善程度更明顯，且觀察組總有效率為91.67%，高于對照組的78.33%(χ2=4.183，P=0.041)，表明新Bobath技術聯(lián)合鏡像訓練對腦卒中恢復期病人的療效確切，提高了上肢功能及生活能力，與改善神經細胞因子相關。另外，對不良反應進行進一步觀察發(fā)現(xiàn)治療期間無不良反應出現(xiàn)，病人可以耐受本治療方案，安全性較高。