黑龍江省單中心785例兒童腎活檢病理分析(2002年～2019年)

王羽晴 朱 琳 周 萍

腎活檢是診斷兒童腎臟疾病的重要檢查方法，是臨床醫(yī)生制定疾病的治療方案和判斷預后的依據。腎臟疾病譜受地理區(qū)域、種族、環(huán)境和社會經濟因素的影響，并且隨著時間的推移而改變[1]。因此，調查各地區(qū)腎臟疾病譜的流行病學變化是具有重要意義。故本研究回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科近18年腎臟疾病譜構成特征及變化趨勢，為兒童腎臟疾病的診療提供思路，填補了黑龍江地區(qū)兒童腎臟流行病學研究地域上的空白。

對象與方法

研究對象參照國際《兒童權利公約》[2]，收集2002～2019年在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院并行首次行腎活檢病理檢查的0～18歲患兒資料，剔除病理診斷不明及取材欠佳(腎活檢光鏡下腎小球<5個)者。

腎活檢組織病理學檢查在B超引導下,應用利多卡因局部麻醉的腎臟穿刺活檢術，將腎組織標本分別進行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

腎小球疾病組織學分型參照世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的1995年腎小球疾病組織學分型[3]和中國2001年制定的腎活檢病理診斷標準指導意見[4]，并結合臨床資料將腎小球疾病分為四類。(1)原發(fā)性腎小球疾病：包括毛細血管內增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病等；(2)繼發(fā)性腎小球疾?。喊ㄗ像靶阅I炎、乙型肝炎病毒相關性腎病、狼瘡性腎炎、血管炎腎損害、溶血尿毒素綜合征等；(3)遺傳性及先天性腎臟疾?。?4)腎小管間質疾病。其中，微小病變性腎小球腎炎是指臨床上常表現為腎病綜合征，光鏡下腎小球基本正常，電鏡下腎小球上皮足突細胞突起融合和消失，免疫病理為陰性或微弱陽性。輕微病變性腎小球腎炎的臨床表現是鏡下血尿或(和)少量蛋白尿，光鏡下無明顯病變,僅有輕度系膜細胞增生，免疫病理呈陰性或微弱陽性，電鏡下無特征性病變。當臨床或病理資料不全時，光鏡觀察符合上述標準也可暫時歸入此項[4]。

分組按腎活檢時間先后分為第一階段(2002～2010年)和第二階段(2011～2019年)，將研究對象進行橫斷面對比分析。將患兒按年齡分為3組：0～6歲(學齡前)、7～12歲(學齡期)和13～18歲(青春期)。

統(tǒng)計方法采用《SPSS 22.0》軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料采用率或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數和四分位數間距描述，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況本研究共納入腎活檢患兒785例，男女比例為1.43∶ 1，除2012和2016年，其余年度男性患兒數量均高于女性。近年來，行腎活檢患兒數量明顯增加，從2002年的5例增長到2019年的77例(圖1)。0～6歲、7～12歲和13～18歲患兒所占腎活檢患兒比例分別為68例(8.66%)、262例(33.38%)、455例(57.96%)。

圖1 每年腎活檢男、女患兒人數及總數量

腎臟病理類型構成特點785例患兒中，原發(fā)性腎小球疾病占76.94%，繼發(fā)性腎小球疾病占21.14%，遺傳性及先天性腎臟疾病占0.76%，腎小管間質疾病占1.15%。原發(fā)性腎小球疾病前5位病因依次為輕微病變性腎小球腎炎(17.32%)、微小病變性腎小球腎炎(16.94%)、IgA腎病(16.56%)、系膜增生性腎小球腎炎(11.21%)、膜性腎病(6.24%)。繼發(fā)性腎小球疾病前3位依次為紫癜性腎炎(14.27%)、狼瘡性腎炎(5.61%)、血管炎腎損害(0.51%)(圖2)。

圖2 785例腎活檢患兒腎小球疾病組織學分型構成圖

年齡與腎臟病理類型的關系各年齡組均以原發(fā)性腎小球疾病最常見。第一階段患兒年齡范圍5～18歲，中位年齡15歲，第二階段患兒年齡范圍1～18歲，中位年齡12歲，兩階段年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

毛細血管內增生性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎(P均<0.01)主要見于7～12歲組；局灶節(jié)段性腎小球硬化(P<0.05)、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、膜性腎病、輕微病變性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎(P均<0.01)主要見于13～18歲組；其余各病理類型在三個年齡組間差異無統(tǒng)計學意義(圖3)。

圖3 部分病理類型的年齡組分布不同年齡段的三組相比，*：P<0.05；**：P<0.01

性別分布與腎臟病理類型的關系原發(fā)性腎小球疾病男童376例(62.25%)、女童228例(37.75%)，男女比例為1.65∶ 1；繼發(fā)性腎小球疾病男童76例(45.78%)、女童90例(54.22%)，男女比例為0.84∶ 1，性別在不同病理分型中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。第一階段男童147例(63.36%)、女童85例(36.64%)，男女比例為1.73∶ 1；第二階段男童315例(56.96%)、女童238例(43.04%)，男女比例為1.32∶ 1，性別在兩階段中差異無統(tǒng)計學意義。

男童中微小病變性腎小球腎炎(P<0.01)構成比顯著高于女童；女童中膜增生性腎小球腎炎(P<0.05)和狼瘡腎炎(P<0.01)的構成比顯著高于男童；其余各病理類型在性別間差異無統(tǒng)計學意義(圖4)。

圖4 部分病理類型的性別分布不同性別的兩組相比，*：P<0.05；**：P<0.01

遺傳性及先天性腎臟疾病和腎小管間質疾病本研究中，遺傳性及先天性腎臟疾病共6例，均為Alport綜合征，男女各3例。腎小管間質疾病共9例，其中急性間質性腎炎6例，慢性間質性腎炎3例。

病理譜變遷19年來原發(fā)性腎小球疾病構成比呈逐年下降趨勢，繼發(fā)性腎小球疾病構成比呈逐年上升趨勢。兩階段相比，原發(fā)性腎小球疾病構成比呈下降趨勢，繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性及先天性腎臟疾病、腎小管間質疾病則與之相反。輕微病變性腎小球腎炎(25.00%)是第一階段最常見原發(fā)性腎小球疾病，其次是微小病變性腎小球腎炎(21.12%)和IgA腎病(18.10%)。在第二階段期間，IgA腎病(15.91%)超越了微小病變性腎小球腎炎(15.19%)和輕微病變性腎小球腎炎(14.10%)，成為原發(fā)性腎小球疾病病理構成的第一位。系膜增生性腎小球腎炎(P<0.05)、輕微病變性腎小球腎炎(P<0.01)、微小病變性腎小球腎炎(P<0.05)和膜增生性腎小球腎炎(P<0.01)構成比呈下降趨勢，而狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎的構成比分別從第一階段的0.86%和4.31%顯著增加到第二階段的7.59%和18.44%(P均<0.01)(圖5)。

圖5 不同階段腎活檢患兒主要病理類型分布不同階段的兩組相比，*：P<0.05；**：P<0.01

討 論

本研究首次報道了黑龍江省兒童腎臟疾病譜流行病學特征，其中，原發(fā)性腎小球疾病最常見(76.94%)，其次是繼發(fā)性腎小球疾病(21.14%)，輕微病變性腎小球腎炎是第一階段最常見原發(fā)性腎小球疾病，IgA腎病是第二階段最常見原發(fā)性腎小球疾病。狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎的構成比顯著增加。本研究雖為單中心資料，但黑龍江省兒童腎活檢術主要集中在本中心，所以本文的結果能從一定程度上代表中國最北部省份也是高寒地區(qū)兒童近18年來腎活檢病理變化趨勢及特點。在過去的18年中，我們中心的腎活檢數量明顯增加，這與病床數量的增加、腎活檢技術的開展、患者家庭經濟狀況的改善和醫(yī)療改革的覆蓋面增加有關。

785例患兒中，原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病率為76.94%，占據首位，這與江蘇[5]、廣東[6]上海[7]等我國其他地區(qū)研究結果相似。故原發(fā)性腎小球疾病仍是影響我國兒童健康的主要腎臟疾病。但目前腎活檢診斷主要以住院期間臨床表現和腎活檢病理為基礎，而在短期住院期間內可能無法及時發(fā)現繼發(fā)性因素。因此，原發(fā)性腎小球疾病的實際發(fā)病率可能比我們獲得的數據偏低，繼發(fā)性腎小球疾病的實際發(fā)病率可能比我們獲得的數據偏高。兒童腎小球疾病各病理類型的發(fā)病率在不同國家間存在差異。據報道，局灶節(jié)段性腎小球硬化是伊朗成人和兒童最常見的腎小球疾病[8]，微小病變性腎小球腎炎是沙特阿拉伯最常見的兒童腎小球疾病[9]，IgA腎病是德國[10]最常見的兒童腎小球疾病，而中國的其他單中心研究[11]稱IgA腎病是最常見的兒童腎小球疾病，本中心研究發(fā)現，輕微病變性腎小球腎炎(17.32%)是最常見的兒童腎小球疾病，其次是微小病變性腎小球腎炎(16.94%)和IgA(16.56%)腎病?？紤]與不同國家間腎活檢適應證和不同腎病的種族易感性的差異有關。

高春林等[5]報道兒童腎活檢資料男女比例為1.79∶ 1，本研究中男女比例為1.43∶ 1，與其結果基本一致。微小病變性腎小球腎炎多見于男童，膜增生性腎小球腎炎多見于女童，狼瘡腎炎在女童和7～12歲組更常見，可能與不同病理類型的自身發(fā)病特征有關，應引起臨床兒科醫(yī)生的高度重視。原發(fā)性腎小球疾病中，男童多見，繼發(fā)性腎小球疾病中，女童多見，部分原因在于狼瘡腎炎在繼發(fā)性腎小球疾病中所占比例較大。青春期患兒所占比例超過半數，可能與腎活檢人群、疾病的好發(fā)年齡及腎活檢指征的差異有關,但具體原因尚待進一步研究。

據中國的一項多中心研究報道，遺傳性及先天性腎臟疾病發(fā)病率為3.76%[12]，本研究中遺傳性及先天性腎臟疾病發(fā)病率為0.76%，其原因可能與患兒腎活檢早期電鏡檢查無特異性改變和我中心患兒家長接受基因檢測較少有關。Alport綜合征、急性間質性腎炎從第一階段的0例，分別增至第二階段的3例和5例，雖然例數較少，但也可反映出臨床診斷水平和腎活檢技術的進步提高了我們對部分少見疾病的認識，從側面體現了關注腎臟疾病譜變化的重要意義。

對比分析2002～2010年和2011～2019年的數據資料，發(fā)現隨著時間的推移，腎小球疾病譜發(fā)生了改變，原發(fā)性腎小球疾病構成比呈下降趨勢，繼發(fā)性腎小球疾病構成比呈上升趨勢，本研究中繼發(fā)性腎小球疾病比例上升趨勢是因為狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎檢出增多所致，可能與狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎患兒轉診增加有關。鑒于部分患有狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎患兒就診于皮膚科而不是腎臟科，患兒轉診可明顯改變疾病構成比。IgA腎病呈上升趨勢，超越了微小病變性腎小球腎炎和輕微病變性腎小球腎炎，成為原發(fā)性腎小球疾病病理構成的第1位，與來自成人的報告結果一致[13-14]。此外，由于狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病均屬免疫性腎病，故可能與免疫性腎病的發(fā)病率增加有關。我院是黑龍江省最大的三甲醫(yī)院，目前黑龍江省只有我們單中心能做兒童腎活檢，隨著舉辦講座、文獻學習和專家共識等方式不斷向基層醫(yī)院推廣，微小病變(臨床分型主要為單純型腎病綜合癥)多收治于基層醫(yī)院，大部分轉診到我院的病例以激素耐藥型、激素依賴型、頻復發(fā)型腎病綜合征多見，因此微小病變型腎病呈下降趨勢。文中數據顯示輕微病變近年來檢出率明顯降低，2002～2010年輕微病變在原發(fā)性腎小球疾病中占25.00%，2010～2016年占14.10%，構成比明顯下降，考慮與以下因素有關：(1)隨著臨床醫(yī)生診療水平和診斷技術的提高，各病理分型之間的區(qū)分更加精細化，一些曾經不能確診的腎小球疾病被識別出并確診，部分輕微病變性腎小球腎炎歸類為其他病理分型。(2)輕微病變可能是某種疾病的起始或恢復階段,隨著疾病的發(fā)展可轉變?yōu)槠渌±眍愋汀Ｒ延醒芯繄蟮懒酥袊赡耆四ば阅I病的增長，本研究中，膜性腎病患兒病理類型構成比從3.88%增至7.23%。部分原因是長期暴露于空氣污染[15-16]。盡管長期暴露于空氣污染增加了膜性腎病發(fā)病率的機制尚不明確，但空氣污染對成人膜性腎病的不良影響似乎與兒童相似。

本研究存在一定的局限性。第一，本文只觀察到腎小球疾病譜的變化，卻沒有充足證據解釋這些變化背后的原因；第二，本文是回顧性研究，某些患者的臨床信息不全面，部分遺傳性疾病缺乏基因診斷；第三，研究樣本量有限。故兒童腎臟疾病譜變化的本質特征還有待于進一步研究。

小結：本文首次統(tǒng)計并描述了黑龍江省兒童腎臟活檢疾病譜變化的特點，發(fā)現IgA腎病是近些年來原發(fā)性腎小球疾病最常見的病理類型，狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎是繼發(fā)性腎小球疾病的主要病理類型并呈上升趨勢。本研究提供了黑龍江省腎活檢患兒腎臟病理數據資料，填補了我國兒童腎臟流行病學研究地域上的空白，初步揭示了兒童腎臟疾病譜的變化特點，為兒童腎臟疾病的臨床診斷、防治及流行病學研究提供一定的參考。