以孤立肌肉病為首發(fā)癥狀的Danon病2例臨床分析

張巖， 常杏芝， 姚玲△

1天津市第五中心醫(yī)院兒科(天津 300450)； 2北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科(北京 100034)

Danon病是一種罕見的X連鎖顯性遺傳性疾病，由Danon在1981年首次報(bào)道，因本病特征性病理改變?yōu)楣趋兰『托募〖?xì)胞內(nèi)存在自噬空泡和糖原顆粒增多，故曾被稱為X連鎖的空泡性骨骼肌心肌病或酸性麥芽糖酶正常的溶酶體糖原貯積癥[1]。該病的致病基因?yàn)榫幋a溶酶體相關(guān)膜蛋白2(lysosomal-associated membrane protein 2， LAMP2)的LAMP2基因。該病特征性臨床表現(xiàn)為心肌肥厚、骨骼肌病變和智力發(fā)育遲緩[2-4]。Danon病的首發(fā)臨床癥狀多為心臟癥狀，以孤立肌肉病為首發(fā)表現(xiàn)者臨床罕見。現(xiàn)報(bào)道2例基因確診的以孤立性肌肉病為首發(fā)癥狀的Danon病，以豐富LAMP2基因突變的臨床表型，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集 收集2016年1月至2017年6月本院基因確診的2例Danon病患者的臨床資料，包括詳盡的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查、常規(guī)血液生化檢測(cè)、血氨基酸及肉堿譜分析、尿有機(jī)酸篩查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肌肉活檢病理及基因檢測(cè)資料。

1.2 臨床資料 例1，男，9歲5個(gè)月，主因“發(fā)現(xiàn)肌無力4年余”入院。隱匿起病，家長無意中發(fā)現(xiàn)患兒行走不穩(wěn)，易摔跤。院外查頭顱核磁共振未見異常，心電圖正常?；純簽镚1P1足月順產(chǎn)兒，起病前智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育同正常同齡兒童。例2，男，4歲10個(gè)月，主因“肢體乏力10月余”就診?；純簽镚1P1足月順產(chǎn)兒，起病前智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑基本同正常同齡兒童。既往史及家族史無特殊。

1.3 基因分析 兩例患者及其家系成員均采取外周血DNA，應(yīng)用基因靶向捕獲二代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行了遺傳性肌病基因包(gene panel)篩查，參考基因組版本為GRCh37/hg19。對(duì)可疑致病基因變異應(yīng)用Sanger一代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證并進(jìn)行保守性分析，并通過PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)、GERP++(http://mendel.stanford.edu/SidowLab/downloads/gerp/index.html)進(jìn)行基因變異的致病性預(yù)測(cè)(北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所)。

1.4 隨訪 電話或門診隨訪患者2年，包括肌無力情況、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育和心臟情況等。

2 結(jié)果

2.1 入院體格檢查 例1：雙眼未見水平眼球震顫，心肺腹(-)，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅴ-、肌張力正常，肌容積小。四肢深腱反射均對(duì)稱引出，余(-)。例2：神志清，可正常交流，體型消瘦，心肺腹(-)。顱神經(jīng)(-)，四肢肌力、肌張力正常，肌容積少，四肢深腱反射均對(duì)稱引出，余(-)。

2.2 輔助檢查 兩例患者血、尿、便常規(guī)，血氨基酸和肉堿譜分析及尿有機(jī)酸篩查均未見異常。血乳酸、血氨和同型半胱氨酸正常，例1血肌酸激酶400～1 400 IU/L，例2肌酸激酶356～780 IU/L(正常值0.5～25 IU/L)。心電圖和超聲心動(dòng)圖均未見異常。例1左肱二頭肌活檢見肌纖維內(nèi)嗜堿性顆粒物質(zhì)和不規(guī)則空泡(圖1)。超微病理檢查示肌纖維內(nèi)可見自噬性空泡和肌纖維膜下糖原顆粒物質(zhì)堆積，未見結(jié)構(gòu)異常線粒體和類結(jié)晶樣包涵體(圖2)。

2.3 基因突變分析 兩例患兒均證實(shí)存在LAMP2基因c.877C>T(p.Arg293Ter)變異，該變異導(dǎo)致編碼第293號(hào)氨基酸Arg的密碼子變?yōu)榻K止密碼子，從而使肽鏈合成提前終止，為文獻(xiàn)已報(bào)道的致病無義變異[5]。例1為新生變異。例2父親該位點(diǎn)未見異常，其無癥狀母親為雜合子。見圖3～6。

圖1 肌纖維內(nèi)可見一些不規(guī)則小空泡和嗜堿性顆粒(HE，×200)

注：胞漿內(nèi)存在許多膜性自噬小體，其內(nèi)含有糖原顆粒和胞質(zhì)降解后的碎片

注：箭頭示LAMP2基因c.877C>T(p.Arg293Ter)

圖4 例1父親的LAMP2基因測(cè)序圖

圖5 例1母親的LAMP2基因測(cè)序圖

圖6 例2母親的LAMP2基因測(cè)序圖

2.4 隨訪 確診后10個(gè)月隨訪，兩患兒無心肌病癥狀，復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖和心電圖均未見異常。智力發(fā)育評(píng)估基本同正常同齡兒童。例2母親30余歲仍無臨床癥狀，建議行超聲心動(dòng)圖檢查被拒絕。兩年后隨訪，例1患兒運(yùn)動(dòng)不受影響，僅運(yùn)動(dòng)后多汗，動(dòng)態(tài)心電圖示PR間期<0.12 s，胸前導(dǎo)聯(lián)可見δ波。復(fù)查超聲心動(dòng)圖仍未見異常。例2失訪。

3 討論

Danon病是一種罕見的X連鎖顯性遺傳性疾病，由位于Xq24上的LAMP2基因突變所致。男女均可發(fā)病，但男性較女性患者發(fā)病早、進(jìn)展快、預(yù)后差。男性的發(fā)病年齡為10個(gè)月至19歲，常在30歲之前死亡，平均死亡年齡約(19±6)歲；而女性發(fā)病年齡為12～53歲，平均死亡年齡為(40±7)歲[6]。本病特征性臨床表現(xiàn)為心肌肥厚(88%)、骨骼肌疾病(80%)和智力發(fā)育遲緩(100%)。Danon病女性雜合子(即攜帶者)也可能出現(xiàn)臨床癥狀，其中6%～47%的患者可能發(fā)生認(rèn)知障礙，61%～100%有心肌病的證據(jù)，33%～50%可以有骨骼肌無力[7]。在所有患者中，心肌病變常常是首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為較大活動(dòng)量時(shí)胸痛、胸悶、氣促，有時(shí)伴頭暈、黑矇，休息后可緩解。癥狀逐漸加重，運(yùn)動(dòng)耐力下降，有時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)暈厥[8]。心肌肥厚，尤其是左室心肌肥厚是影響患者預(yù)后的最主要因素，患者死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重心力衰竭和心律失常[6]。文獻(xiàn)報(bào)道心律失常可見于86%～100%的患者，其中WPW(Wolf-Parkinson-White)綜合征是最常見的心電圖表現(xiàn)，約占69%。因此，有學(xué)者認(rèn)為在肥厚型心肌病的年輕男性中，WPW綜合征的存在強(qiáng)烈提示Danon病[9]。Danon病的其他癥狀，包括肌肉病、智力殘疾和眼部疾病通常被認(rèn)為是輕微的，不危及生命[9]。多數(shù)患者無肌肉病癥狀，多因心肌病就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶顯著升高，進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)肌肉受累。本組2例患兒與既往報(bào)道不同，均以孤立的肌肉病癥狀起病，隨訪2年，目前尚無心臟病受累癥狀，僅例1患兒心電圖有輕度PR間期縮短。

Danon病的診斷主要依據(jù)特征性臨床和病理表現(xiàn)，結(jié)合LAMP2基因檢測(cè)以明確。因?yàn)長AMP2基因編碼的溶酶體相關(guān)膜蛋白2(LAMP2)是溶酶體膜的組成成分，其三種不同的剪接異構(gòu)體LAMP 2A、LAMP 2B和LAMP 2C均在細(xì)胞自噬通路中發(fā)揮重要作用[10-11]，因此，Danon病特征性病理改變是心肌和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)可見自噬空泡[12-14]。雖然這些自噬空泡內(nèi)的物質(zhì)PAS染色陽性，但酸性麥芽糖酶活性正常，這也是Danon病既往被稱為酸性麥芽糖酶正常的溶酶體糖原貯積癥的原因?；贒NA檢測(cè)的非侵入性和二代測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，LAMP2基因檢測(cè)是目前確診Danon病最常用的方法。骨骼肌細(xì)胞免疫組化染色顯示LAMP2蛋白缺乏，有助于輔助判斷LAMP2基因變異的致病性。本組例1患者骨骼肌活檢可見骨骼肌內(nèi)自噬空泡和糖原顆粒堆積，符合Danon病典型病理改變。兩例患者均發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的LAMP2基因c.877C>T(p.Arg293Ter)致病變異，為LAMP2基因變異所致的Danon病診斷明確。

Danon病的臨床表型與基因型間的關(guān)系尚不明確。自2000年Nishino等[3]首先明確LAMP2基因突變?yōu)镈anon病的致病原因后，多種不同的基因突變相繼被報(bào)道。目前為止，有大約75個(gè)LAMP2突變被報(bào)道，其中c.928 G> A被認(rèn)為是最常見的突變。常見的致病突變類型是無義或移碼突變，也有剪接、大片段缺失或重復(fù)、插入/缺失和錯(cuò)義突變[7]。關(guān)于基因型與臨床表型的關(guān)系：(1)不同基因突變類型可能影響臨床表型。D′souza等[9]認(rèn)為無義、移碼和大片段缺失/重復(fù)變異患者的發(fā)病年齡較早，而剪接突變的患者發(fā)病年齡較晚。本組2例患兒均為LAMP2基因c.877C>T(p.Arg293Ter)為無義突變，發(fā)病年齡分別為4歲和5歲，均較早，符合D′souza等的觀察。(2)相同的基因突變位點(diǎn)在不同人種間臨床表現(xiàn)可能不同。既往文獻(xiàn)報(bào)道的LAMP2基因c.877C>T(p.Arg293Ter)位點(diǎn)突變的西班牙裔患者是以心肌病癥狀起病的，12歲時(shí)診斷為肥厚型心肌病，不伴明顯肢體無力[5],而本組2例患兒均以孤立的肌肉病癥狀起病。(3)在相同人種甚至同一家系內(nèi)，相同基因位點(diǎn)在不同性別之間的臨床表現(xiàn)也存在差異。文獻(xiàn)報(bào)道一個(gè)西班牙家系，先證者為7歲男孩，病前發(fā)育正常，7歲開始出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，運(yùn)動(dòng)不耐受，血CK升高。而患者母親兒童期無癥狀，無智力發(fā)育遲緩，成年后患產(chǎn)后擴(kuò)張型心肌病，并接受了心臟移植手術(shù)。分子遺傳學(xué)檢測(cè)證實(shí)患兒及其母親均存在LAMP2致病變異[15]。

Danon病目前尚無特效治療方案，預(yù)后不良。Danon病與其他肥厚性心肌病不同，患者的心肌病變往往進(jìn)行性加重，迅速發(fā)展到終末期，往往需要心臟移植?；颊咴谕陼r(shí)常處于無癥狀期，隨后在青春期進(jìn)入疾病快速進(jìn)展期，最后死于暴發(fā)性心臟疾病[16]。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)Danon病患者的自然壽命不超過30年[16]。因此，早期、及時(shí)診斷和進(jìn)行心臟移植的評(píng)估對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要[17]。本組2例患兒目前均無心臟受損征象，但仍需密切隨訪。尤其是例1患兒5歲發(fā)病，4年后確診為Danon病，隨訪兩年時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖PR間期縮短和胸前導(dǎo)聯(lián)見δ波。目前患兒已11歲，我們將縮短隨訪時(shí)間，密切觀察心臟情況。本組患者例2的母親為雜合子，雖然30余歲尚無臨床癥狀，仍需密切監(jiān)測(cè)。遺憾的是患兒母親在就診后10個(gè)月隨訪時(shí)拒絕接受心臟彩超和心電圖檢測(cè)，之后就失訪了。

臨床應(yīng)重視以孤立肌肉病為首發(fā)表現(xiàn)的Danon病患兒，盡早行分子遺傳學(xué)檢測(cè)以明確診斷。對(duì)于確診患兒，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心臟功能，以改善預(yù)后。對(duì)患兒家族中女性成員應(yīng)進(jìn)行基因變異篩查，對(duì)無癥狀雜合子女性應(yīng)長期隨訪并提供生育咨詢。