尿酸水平對剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后低血壓和子宮張力的影響

李凌, 王正坤, 于春宇, 時文俊, 董志芳, 劉吉平

佛山市婦幼保健院麻醉科(廣東佛山 528000)

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉后，由于交感神經(jīng)阻滯和血管平滑肌舒張，產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率較高，嚴(yán)重的低血壓對母嬰結(jié)局造成不良影響。臨床上常使用去氧腎上腺素或麻黃堿預(yù)防和治療術(shù)中低血壓[1]。分娩過程中收縮的子宮經(jīng)歷反復(fù)的缺血再灌注，可以導(dǎo)致氧自由基和血尿酸水平的升高。李靜[2]研究發(fā)現(xiàn)，人類尿酸水平呈逐年增高趨勢，高尿酸血癥患病率也逐年增高，高尿酸血癥增加高血壓的發(fā)生風(fēng)險，這種風(fēng)險在年輕人和女性中更加明顯。這主要是由于尿酸增高使血管內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙[3]。儲楚等[4]通過分析不同妊娠期孕婦尿酸水平，證實雌激素可以促進(jìn)尿酸的排泄，孕婦隨著孕周增加，雌激素水平有所下降，血尿酸水平逐漸增高。林艷蓮等[5]研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期的產(chǎn)婦常伴有血清尿酸水平的升高，血尿酸水平與子癇前期產(chǎn)婦妊娠結(jié)局密切相關(guān)，臨床上可通過檢測產(chǎn)前血尿酸水平來評估子癇前期產(chǎn)婦妊娠結(jié)局以及胎兒情況。與未患妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦相比較，妊娠期高血壓綜合征患者在重度子癇前期行椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率較低[6]。Kovacheva等[7]研究證實尿酸水平還與氧化應(yīng)激相關(guān)，可增加血管張力及降低子宮收縮力。然而，無妊娠高血壓疾病的高尿酸血癥孕婦在臨床并不少見，對于此類孕婦，尿酸水平的增高是否影響麻醉后縮血管藥物的用量、子宮的張力以及母嬰的分娩結(jié)局，目前國內(nèi)外尚鮮見這方面的文獻(xiàn)報道。因此，本研究選取無妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦，探討尿酸水平的高低與椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率和產(chǎn)婦子宮張力的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2019年7月至2019年12月在佛山市婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)且無妊娠期高血壓疾病的臨產(chǎn)婦150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲，體重50～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有妊娠期高血壓疾??；早產(chǎn)；胎兒窘迫；多胎妊娠；胎盤異常；羊水過多；嚴(yán)重腎功能異常；凝血功能障礙。根據(jù)術(shù)前尿酸是否超過430 μmol/L分為高尿酸血癥組(H組，34例)和正常組(N組，116例)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，麻醉前監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和脈搏氧飽和度。產(chǎn)婦入手術(shù)室后靜臥5 min，連續(xù)測3次血壓，取平均值作為基礎(chǔ)血壓，此后血壓每分鐘監(jiān)測1次。麻醉實施前輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL，所有產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點為腰3/4間隙，蛛網(wǎng)膜下腔輸注0.5%羅哌卡因2.5 mL，根據(jù)麻醉平面必要時硬膜外緩慢推注1.8%利多卡因，維持麻醉平面達(dá)到T6水平。當(dāng)收縮壓低于基礎(chǔ)血壓80%時定義為低血壓，出現(xiàn)低血壓后推注去氧腎上腺素50 μg，必要時重復(fù)使用并維持血壓不低于基礎(chǔ)值的90%。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩(心率<50次/min)，靜脈給予阿托品0.5 mg。胎兒娩出后常規(guī)宮體肌注縮宮素20 U，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生評估子宮收縮情況決定是否額外使用卡貝縮宮素或麥角新堿。胎兒娩出后即刻行臍動脈血氣監(jiān)測，由兒科醫(yī)生進(jìn)行Apgar評分。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：低血壓發(fā)生率、去氧腎上腺素使用劑量、額外使用卡貝縮宮素或麥角新堿的例數(shù)。次要觀察指標(biāo)：產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)中出血量、胎兒娩出后1 min及5 min的Apgar評分和臍動脈血pH值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和術(shù)中輸液量比較 兩組手術(shù)時間和術(shù)中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)中輸液量比較

2.2 去氧腎上腺素使用量、低血壓發(fā)生率和額外使用子宮收縮劑使用率比較 H組去氧腎上腺素使用劑量少于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，H組低血壓發(fā)生率低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組額外子宮收縮劑使用率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組低血壓、去氧腎上腺素使用量、額外使用子宮收縮劑比較

2.3 惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評分和臍動脈血pH值 兩組間惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)中出血量、新生兒出生后1 min的Apgar評分<7分、新生兒出生后5 min的Apgar評分<7分和臍動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評分和臍動脈血pH值比較

3 討論

與全身麻醉相比較，剖宮產(chǎn)手術(shù)運用椎管內(nèi)麻醉，母嬰的安全性更高。腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛完全，肌松充分，麻醉用量小等優(yōu)點。但是低血壓是其常見的并發(fā)癥，主要原因是麻醉后交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張、回心血量減少以及仰臥位低血壓綜合征等。由于不同研究對產(chǎn)婦低血壓的定義不同，其報道的發(fā)生率為7.4%～74.1%[8]。本研究根據(jù)2018年出版的剖宮產(chǎn)術(shù)中使用升壓藥國際共識，把收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%定義為低血壓，并維持不低于基礎(chǔ)值的90%[9]。急性低血壓降低腦灌注，誘導(dǎo)短暫的腦干缺血，導(dǎo)致惡心和嘔吐發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重和長期的母親低血壓可能導(dǎo)致眩暈和意識水平下降[10]。雖然瞬間血壓降30%不影響新生兒的Apgar評分，但新生兒容易發(fā)生酸中毒[11]。預(yù)防和治療術(shù)中低血壓的發(fā)生，除了麻醉前預(yù)擴(kuò)容、麻醉后改變體位、減少局麻藥使用劑量等方法外，合理使用血管收縮藥是有效的方法。盡管麻黃堿和去氧腎上腺素在預(yù)防和治療孕婦椎管內(nèi)麻醉期間的低血壓方面有類似的作用，但使用去氧腎上腺素胎兒酸中毒和產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率較低，從而使其成為產(chǎn)科麻醉中首選的血管收縮劑[12]，所以本研究選用去氧腎上腺素作為血管收縮劑。有研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性、灌注指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)變異等可以預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生[13]。但是，上述指標(biāo)均在圍術(shù)期進(jìn)行監(jiān)測，我們希望找到其他指標(biāo)可以更早地預(yù)測低血壓的風(fēng)險。

高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的代謝綜合征，是慢性腎病、高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等的獨立危險因素。尿酸是嘌呤降解的最終產(chǎn)物，由肝臟內(nèi)源性和外源性前體蛋白形成，主要由腎臟和腸道排出。在生理濃度下，尿酸表現(xiàn)出良好的抗氧化活性，但是當(dāng)尿酸超過其生理水平時，它會導(dǎo)致氧化損傷。此外，慢性尿酸升高促進(jìn)炎癥和內(nèi)皮功能障礙，是許多疾病的危險因素[14]。無癥狀高尿酸血癥是一個常見的問題，在一般人群中高達(dá)20%的[15]。在妊娠期，盡管腎小球濾過率增加，高尿酸血癥仍然是一個普遍的問題。子癇前期的發(fā)病機(jī)制與尿酸具有很強(qiáng)的相關(guān)性[16]。子癇前期的產(chǎn)婦過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管痙攣，且不因交感神經(jīng)阻滯所改變，所以產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率較低。有研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，血清尿酸水平升高與縮血管藥物的使用量降低之間顯著相關(guān)[7]，但是該研究納入的觀察對象包括了妊娠期高血壓疾病和健康的產(chǎn)婦。本研究觀察在無妊娠期高血壓疾病的健康產(chǎn)婦中，尿酸水平是否可作為術(shù)中低血壓發(fā)生率的一個預(yù)測指標(biāo)，結(jié)果顯示無妊娠期高血壓疾病的高尿酸血癥產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率(41.2%)明顯低于尿酸正常者(61.2%)，術(shù)中去氧腎上腺素的使用量明顯減少。這是由于尿酸可通過減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的生成從而抑制血管舒張，降低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后升壓藥的需求[17]。本研究兩組產(chǎn)婦術(shù)中額外子宮收縮劑的使用率無顯著差異，而Kovacheva等[7]研究發(fā)現(xiàn)高尿酸水平的產(chǎn)婦額外子宮收縮劑的使用更多。這種差異可能與本研究的樣本量較少，胎兒娩出后宮體肌注縮宮素劑量較大有關(guān)，同時，不同的手術(shù)醫(yī)生評估是否需要額外使用子宮收縮劑的標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，具有一定的主觀性。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與低血壓持續(xù)時間較短和及時干預(yù)有關(guān)。兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分<7分的比例和臍動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，Amini等[18]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦高尿酸血癥與1 min和5 min的Apgar評分降低有關(guān)。這種差異考慮是其研究納入早產(chǎn)、胎兒窘迫等其他病例，這些病例本身可造成Apgar評分的降低。此外，母體尿酸水平升高相關(guān)的因素還包括母體年齡偏小、孕期體重增加過多、抽煙、進(jìn)食情況等[19-20]。

綜上所述，對于非妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦，血清尿酸水平升高可降低椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率，減少術(shù)中縮血管藥物使用量，對子宮張力沒有影響。血清尿酸可作為預(yù)測剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后低血壓風(fēng)險的一個指標(biāo)。