上消化道早期癌癌前病變患者應用內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療的效果觀察

靳迎春， 趙 金， 周 津

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科, 新疆 烏魯木齊 830000)

消化道惡性腫瘤是發(fā)病率及致死率較高的惡性腫瘤，其早期診斷及治療一直是臨床研究的重點內(nèi)容。上消化道早期癌是指癌腫僅局限于黏膜及黏膜下層的病變，癌前病變是指上皮內(nèi)瘤變、腸上皮化生等具有較強惡變傾向的病變，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，消化道早癌及癌前病變的檢出率也逐年升高[1]。對于早期癌及癌前病變患者，早期積極治療是提高患者預后的關鍵。目前外科手術治療是消化道惡性腫瘤治療的重要手段，但其風險較大，術后可能可出現(xiàn)感染、吻合口狹窄及粘連梗阻等嚴重并發(fā)癥，影響患者術后生活質(zhì)量及預后。內(nèi)鏡下切除術是近年來發(fā)展起來的治療消化道早癌及癌前病變的微創(chuàng)方法，相比于傳統(tǒng)切除術來說，內(nèi)鏡下切除術手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快、患者術后生活質(zhì)量高，對于高齡及合并其他慢性疾病等手術不耐受或拒絕手術的患者更為適用[2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)演化而來的微創(chuàng)術式，臨床報道其具有切除率高等優(yōu)點，但相比于EMR術難度大、手術時間及手術風險也明顯增加，且其手術難度受病變特點影響較大[3，4]。EMR及ESD均被廣泛用于消化道早癌及癌前病變的治療中，但其適應癥、手術效果及安全性仍有待進一步探討。本研究回顧性分析了我院行EMR或ESD的上消化道早期癌、癌前病變患者的臨床資料，分析ESD在治療效果、安全性方面的優(yōu)劣，并探討兩種術式的適應癥及可能面臨的風險，旨在為消化道早癌、癌前病變患者手術術式的選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年8月至2017年8月我院消化內(nèi)科收治的77例行EMR或ESD的上消化道早期癌、癌前病變患者作為研究對象。診斷標準：①食管癌前病變：上皮內(nèi)瘤變、Barrett食管及鱗狀細胞乳頭狀瘤；②胃癌前病變：上皮內(nèi)瘤變、腸上皮化生；③早期食管癌：病灶局限于黏膜或黏膜下層，未侵犯肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④早期胃癌：不考慮腫瘤面積及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤病灶局限于黏膜層及黏膜下層。納入標準：經(jīng)內(nèi)鏡檢查、活檢或病理組織學明確診斷；參照日本食管協(xié)會及胃癌協(xié)會制定標準[5]行EMR或ESD手術；術前臨床資料及術后隨訪資料完整；對本研究知情并簽署同意書。排除標準：不能耐受內(nèi)鏡檢查或治療者；黏膜下注射抬舉征陰性者；對染色劑過敏或不能耐受者；合并其他惡性腫瘤患者；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；合并凝血功能障礙性疾病者；因各種原因?qū)е碌氖гL者。入組77例患者中，采用EMR治療患者45例，納入EMR組，行ESD治療患者32例，納入ESD組。經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)未見明顯差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料分析

1.2方 法

1.2.1手術適應癥:患者入院后均完善內(nèi)鏡檢查明確病變部位、大小、浸潤深度，采用經(jīng)色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術、超聲內(nèi)鏡大致判斷病理類型；完善臨床資料的收集，明確手術適應癥及禁忌癥。ESD適應癥：①食管病變：病灶浸潤局限于m1、m2層，直徑<25mm，無淋巴管浸潤；②胃部病變：無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤30mm的有潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤30mm無潰瘍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型癌；直徑<20mm的低分化黏膜內(nèi)癌。EMR適應癥：①食管病變：絕對適應癥：病灶浸潤局限于m1、m2層，范圍小于食管周徑的2/3，直徑<30mm，病灶數(shù)目小于3～4個；相對適應癥：病變浸潤范圍為m3、sml層，30mm≤直徑≤50mm，浸潤范圍為食管周徑的3/4，病灶數(shù)目為5～8個。②胃部病變：直徑<20mm，無潰瘍。

1.2.2手術方法:兩組患者清晨空腹手術，術前給予達克羅寧膠漿10mL，鏈霉蛋白酶20000單位口服；常規(guī)靜脈麻醉，給予吸氧及心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。ESD術：①病灶觀察：常規(guī)置入內(nèi)鏡至十二指腸降段，緩慢退鏡觀察幽門、胃竇、胃體、胃角、胃底、賁門及食管，明確病灶后切換至NBI模式觀察病灶邊界及形態(tài)，采集圖像；調(diào)整內(nèi)鏡觀察黏膜腺管開口，判斷病灶浸潤深度；將靛胭脂溶液噴撒至病灶及其周圍區(qū)域，觀察著色情況并進行分型，明確病灶性質(zhì)。②標記及黏膜下注射：采用Dual刀或氬氣標記病灶，每隔5mm標記一處；于標記處外側(cè)注射甘油果糖及亞甲藍、腎上腺素混合液，每點注射1～2mL，以黏膜下層充分分離為度；③黏膜剝離：采用針狀刀在病灶標記位置外5mm切開黏膜，用Dual刀刀沿預切開處進行黏膜剝離，剝離過程中出現(xiàn)血管時采用Dual刀或止血鉗進行電凝，直至完全將病灶黏膜剝離下來；采用止血鉗處理創(chuàng)面上的出血點；④標本送檢：采用圈套器取出標準，平鋪固定后送病理科進行病理分析。EMR術：①病灶觀察、黏膜下注射與EMR組患者相同。②黏膜切除：選擇合適的方法進行黏膜切除，主要涉及圈套器直接圈套切除術透明帽輔助黏膜切除術等；黏膜切除完畢后采用止血鉗裝置處理創(chuàng)面上的出血點，取出標本并送檢?；颊咝g后均禁飲食2d，常規(guī)使用PPI藥物治療；術后定期進行內(nèi)鏡復查及活檢病理檢查，疑似病灶殘留或復發(fā)行追加ESD治療，必要時手術切除。

1.3觀察指標:統(tǒng)計兩組患者病灶大小、病灶類型情況；記錄患者手術中完全切除率、整塊切除率等病灶切除情況及手術時間、住院時間、術中及術后并發(fā)癥(出血、穿孔)發(fā)生情況，統(tǒng)計術后1、3、7d時兩組患者疼痛情況，記錄隨訪復發(fā)情況。其中整塊切除是指病灶被一次性完成切除而非分塊切除；術后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，總分為0～10分，根據(jù)分值分為無疼痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)；出血包括術中及術后的出血；穿孔指黏膜切除后內(nèi)鏡下即刻診斷或腹部影像學檢查提示腹腔出現(xiàn)游離氣體；復發(fā)是指隨訪過程中黏膜切除部位病理組織學復查發(fā)現(xiàn)癌細胞；隨訪門診隨訪進行，出院后1、3、6、12個月時進行檢查，1年后每年進行1次檢查。

2 結(jié) 果

2.1入組患者術前及術后病理情況:入組77例(85灶)患者術前活檢診斷為上消化道癌前病變55例(61灶)，其中低級別上皮內(nèi)瘤變49灶，高級別上皮內(nèi)瘤變12灶；上消化道早癌22例(24灶)，均為黏膜內(nèi)癌。術后病理證實癌前病變52例(58灶)，其中低級別上皮內(nèi)瘤變50灶，高級別上皮內(nèi)瘤變8灶；上消化道早癌25例(27灶)，其中黏膜內(nèi)癌25灶，黏膜下癌2灶。

2.2兩組患者病灶情況比較:ESD組患者共32例35灶，EMR組患者共45例(50灶)，ESD組病變直徑顯著大于EMR組(P<0.05)；兩組病灶內(nèi)鏡下分型情況未見明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者病灶情況分析

2.3兩組患者病灶切除情況分析:ESD組、EMR患者完全切除率分別為97.14%、68.89%，整塊切除率分別為100.00%、75.56%，組間比較差異具統(tǒng)計學意義(χ2=10.306，χ2=9.919，P<0.05)；兩組患者中≤20mm病灶完全切除率及整塊切除率未見明顯差異(P>0.05)，ESD組≥20mm病灶完全切除率及整塊切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同大小病灶切除效果分析n(%)

表4 兩組患者手術時間 出血量 術后恢復情況分析

2.4兩組患者手術時間、術后恢復情況:ESD組患者手術時間明顯高于EMR組(P<0.05)，兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

2.5兩組患者術后疼痛情況分析:兩組患者術后疼痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

2.6兩組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況:入組患者中出現(xiàn)術中出血4例，遲發(fā)性出血1例，均經(jīng)內(nèi)鏡下止血或保守治療控制，整體出血率為5.75%，ESD組患者術中及術后出血率分別為3.13%、3.13%，EMR組患者分別為6.67%、0.00%，兩組患者出血率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ESD患者術中出現(xiàn)1例穿孔，經(jīng)術中鏡下鈦夾封閉及術后禁食、抗感染、補液等治療控制，EMR組未見術中穿孔發(fā)生，兩組術中穿孔發(fā)生率分別為3.13%、0.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.7兩組患者術后復發(fā)情況分析:兩組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為6～22個月，中位隨訪時間為17個月，其中ESD組患者復發(fā)1例，EMR組復發(fā)1例，兩組術后復發(fā)率分別為3.12%、2.22%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術后疼痛情況分析(n)

3 討 論

近年來，隨著公眾對健康的重視程度提高及內(nèi)鏡檢查手段的發(fā)展，消化道腫瘤的早期檢出率不斷提高，選擇合適的手術方式進行病灶的早期治療也成為醫(yī)學界關注的重點。消化道早期癌及癌前病變患者腫瘤浸潤程度不高，預后相對較好，因此其治療不僅需保證病灶完整切除、防止術后復發(fā)，保留器官的正常結(jié)構及生理功能，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。內(nèi)鏡下治療方式切除范圍小、并發(fā)癥發(fā)生率較低，術后恢復快，對患者生活質(zhì)量影響小。

現(xiàn)有研究證實，內(nèi)鏡下切除術病灶切除效果與患者術后復發(fā)、生存等預后情況息息相關，整塊切除可保證標本的完整性，有利于進行病灶更為詳細、準確的病理學評估，為下一步治療方案提供參考，因此在臨床手術必須達到大塊、完整切除的要求[7]。本研究結(jié)果顯示，ESD組患者完全切除率及整塊切除率均優(yōu)于EMR組，提示ESD組可能在提高病灶切除效果，降低病灶殘留方面具有一定優(yōu)勢。既往曹耀丹[8]等人對EMR、ESD及外科手術對消化道早癌、高級別上皮內(nèi)瘤變的治療效果進行評估，結(jié)果顯示，EMR、ESD及外科手術對腫瘤的完整切除率分別為73.1%、97.1%及95.8%，其腫瘤殘留率分別為26.9%、2.9%、4.2%，證實相較于EMR術式，ESD術式具有更好的腫瘤完整切除效果，本研究與前人研究結(jié)果類似。另外，本研究分析了不同大小病灶的切除效果，對于直徑不足20mm的病灶，兩種切除方式切除效果相當，而直徑≧20mm的病灶，ESD術整塊切除率及完全切除率更高，這一結(jié)果提示在臨床手術中可根據(jù)患者病灶大小進行術式的選擇。既往關于兩種術式對不同大小病灶的切除效果相關研究不多，且研究證實影響內(nèi)鏡治療術式的切除效果的因素不僅包括病灶大小，還包括術者手術水平、病灶位置、浸潤深度等[9]，因此在手術術式的選擇方面，也仍需將這些因素綜合考慮，盡可能保證病灶的完整切除。盡管ESD的病變切除效果較好，但ESD操作相對復雜，且多需要較為熟練的內(nèi)鏡專家才能完成，本研究中ESD組平均手術用時為56min，明顯長于EMR治療，也證實了這一點。

出血、穿孔及術后狹窄是內(nèi)鏡治療的主要并發(fā)癥，既往相關文獻報道稱ESD術中出血發(fā)生率為4.5～7.0%，術后出血約為1.8%～14.0%；術后穿孔多發(fā)生于胃中，發(fā)生率約為1.2%～8.2%[10]。本研究中ESD患者術中及術后出血發(fā)生率分別為3.13%及3.13%，術中穿孔發(fā)生率為3.13%，與前人報道的范圍基本相符。另外，與EMR組患者比較，兩組患者并發(fā)癥無明顯差異。一般認為，內(nèi)鏡治療術中出血多由于切除術或黏膜剝離術中血管損傷引起，術中穿孔多發(fā)生于胃中或近段胃壁較為薄弱的地方，手術出血及穿孔的發(fā)生均與施術者技術相關，這也是本研究手術出血及穿孔發(fā)生率較低的可能原因。總結(jié)本院臨床經(jīng)驗，在減少出血方面，在進行切除或黏膜剝離時宜根據(jù)病灶大小及時調(diào)整切除及吸入的黏膜量，在操作過程中對于較小的出血也需及時處理，以避免微小出血污損視線導致較大血管的損傷；另外，術前對病變血管結(jié)構進行超聲檢查，明確病灶組織的血供結(jié)構也是提高術中操作熟練性及準確性的有效方法。在預防穿孔方面，術中盡量避免對同一位置的反復電凝，降低對黏膜深層的損傷。

盡管消化道早期癌及癌前病變腫瘤侵襲性尚輕，但其仍存在術后復發(fā)的風險。本研究中ESD組及EMR組患者術后復發(fā)率分別為3.12%、2.22%。既往關于兩種術后術后復發(fā)風險的研究報道不盡相同，王海濤[11]等人對113例早期結(jié)腸癌內(nèi)鏡治療患者進行研究，結(jié)果顯示ESD及EMR兩種術式無明顯差異；國外一項多中心研究證實，EMR治療早期胃癌術后復發(fā)率高于ESD術[12]。本研究與前者研究結(jié)果類似。上消化道腫瘤復發(fā)是一種復雜的生理學過程，這一過程受病變直徑、切除效果等多種因素影響。本研究中ESD患者治愈性切除率及整體切除率均顯著高于EMR組，但兩者復發(fā)率無明顯差異，分析其原因一方面，入組患者均嚴格明確兩種術式的適應癥，盡可能保證病灶的切除效果，另一方面，本研究樣本量較少且隨訪時間相對較短，更遠期復發(fā)率仍有待進一步擴大樣本量并進行更長時間的隨訪。

目前內(nèi)鏡下切除病變的適應癥主要針對腫瘤浸潤深度、病變大小、病變數(shù)量、病變類型、脈管浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及患者身體狀況等方面進行考量。本研究中ESD術式相比于EMR術在可切除病變范圍、形態(tài)及浸潤深度均有了一定擴大，結(jié)果中ESD術組患者病灶大小更大也提示ESD治療適應癥更大。結(jié)合上述研究結(jié)果，綜合兩種術式的切除效果、手術風險等因素，考慮到EMR治療具有操作簡便、用時少及患者痛苦小等優(yōu)點，對于病灶較小，結(jié)構較為簡單的病例，選擇EMR治療可獲得較好的切除效果，另外也可降低患者痛苦及風險；但對于病灶稍大的病例，在選擇手術方式時宜優(yōu)先選擇ESD這種切除效果好的方法，降低病變的殘留率及后期復發(fā)的風險。

綜上，ESD手術治療上消化道早期癌、癌前病變具有較好的療效及安全性，與EMR手術比較，其對病灶的切除效果更好，但也存在手術時間長、對施術者要求高等風險，臨床上可結(jié)合患者臨床資料、病灶情況、適應癥合理選擇術式。