異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對急診顱腦損傷手術(shù)患者血流動力學及腦細胞功能的影響

高三杰， 張先杰， 夏樂強， 劉 欣

(四川省德陽市人民醫(yī)院麻醉科, 四川 德陽 618000)

急診顱腦損傷手術(shù)患者多起病急、進展快，若不及時進行顱腦手術(shù)將嚴重威脅患者的生命安全[1,2]。但手術(shù)是有創(chuàng)的侵入性操作，可能二次損傷患者的腦細胞，不利于患者的預后[3]。此外，麻醉過程中的一系列操作可能使得患者產(chǎn)生心率加快、血壓升高等應激反應，從而導致血流動力學水平波動劇烈[4]。故術(shù)中保護患者腦細胞功能及維持血流動力學水平穩(wěn)定，對手術(shù)的順利進行及患者的長期預后尤為重要[5]。急診顱腦損傷手術(shù)中常用的麻醉藥物為異丙酚、瑞芬太尼，其具有抑制炎性反應、降低腦代謝及顱內(nèi)壓、術(shù)后不良反應少、蘇醒快、起效快等特點，可有效保護腦細胞功能，但單一用藥的鎮(zhèn)痛效果不佳，且易出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全[6,7]。因此，本研究聯(lián)合使用異丙酚及瑞芬太尼，探討其對急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動力學及腦細胞功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年8月至2018年8月間于我院行急診顱腦損傷手術(shù)患者64例作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法將研究對象簡單隨機分為研究組及對照組，每組32例。納入標準：①經(jīng)核磁共振(MRI)或頭顱CT檢查顯示顱腦損傷，且存在顱內(nèi)血腫；②受傷后12h內(nèi)接受手術(shù)患者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級患者；④格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)<9分患者。排除標準：①合并心、肝、肺、腎等器官嚴重功能障礙患者；②合并腦疝患者；③惡性腫瘤患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤妊娠、哺乳期患者；⑥合并精神疾病患者。研究組中男17例、女15例，年齡為27～65歲，平均為(46.65±9.65)歲。對照組中男18例、女14例，年齡為28～64歲，平均為(46.67±9.67)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。此次研究通過本院倫理委員會審核批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法:術(shù)前6h，囑咐兩組患者常規(guī)禁飲、禁食。進入手術(shù)室后，氣管插管，構(gòu)建靜脈通道，視患者受傷部位及嚴重程度選擇相應的手術(shù)方法。術(shù)前30min，肌注0.15mg硫酸阿托品注射液(國藥準字H33020465，浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，1mL:0.5mg)以及10mg地西泮(國藥準字H12020957，天津金耀藥業(yè)有限公司，2mL:10mg)。兩組患者均采用全身麻醉方式，麻醉誘導方案均為：0.2mg芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，2mL：0.1mg)、0.1mg/kg維庫溴銨(國藥準字H19991172，浙江仙琚制藥股份有限公司，4mg)、2mg/kg異丙酚(國藥準字H20010368，西安力邦制藥有限公司，10mL:100mg)、0.15mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，2m1：2mg)。對照組患者麻醉維持方案為：0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國藥準字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1mg)，研究組患者為：1～2%的異丙酚，并按需復合50% N2O。手術(shù)過程中泵入0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國藥準字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1mg)直至手術(shù)完畢，結(jié)束前5min靜脈推注1mg/kg曲馬多(國藥準字H20033331，深圳海王藥業(yè)有限公司，50mg)。手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)入復蘇病房，密切監(jiān)測各項生命體征，并常規(guī)處理術(shù)后反應，待患者體征平穩(wěn)且完全蘇醒后，轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3觀察指標:觀察并比較兩組患者在術(shù)前(T0)、麻醉后1h(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、術(shù)后2h(T3)時的血流動力學水平及腦細胞功能指標的變化情況。血流動力學水平包括：收縮壓(Systolic blood pressur,SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressur,DBP)，檢測儀器為美國GE公司的Solar 8000M監(jiān)護儀。腦細胞功能指標包括：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein,MBP)，于T0、T1、T2、T3時分別抽取4～5mL 兩組患者的靜脈血，300r/min，離心處理10min，分離血清，-70℃冷存待檢，測定NSE、MBP水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時點時的血流動力學指標變化情況比較:重復測量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者SBP水平同一時間點兩組間、同一組內(nèi)不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者DBP水平同一時間點兩組間、同一組內(nèi)不同時間點及時間變化趨勢無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗成對比較結(jié)果顯示：T0時，兩組患者的SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2時，兩組患者的SBP、DBP水平均低于T0時，且研究組患者低于對照組；T3時，兩組患者的SBP、DBP水平均高于T0、T1、T2時，且對照組患者高于研究組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點時的血流動力學指標變化情況比較

2.2兩組患者不同時點時的腦細胞功能指標變化情況比較:重復測量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者NSE水平同一時間點兩組間、同一組內(nèi)不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者MBP水平同一時間點兩組間、同一組內(nèi)不同時間點及時間變化趨勢無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗成對比較結(jié)果顯示：T0時，兩組患者的NSE、MBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時，兩組患者的NSE、MBP水平均高于T0時，且研究組患者低于對照組，見表3。

表3 兩組患者不同時點時的腦細胞功能指標變化情況比較

3 討 論

急診顱腦損傷患者多已手術(shù)治療為主，其旨在徹底清除壞死腦組織，并使顱內(nèi)壓降低，從而改善患者的預后，但因為手術(shù)有創(chuàng)性使患者產(chǎn)生的應激反應，將會二次損傷患者腦細胞并引起血流動力學水平產(chǎn)生較大波動，對患者預后造成不利影響[8]。因此，術(shù)中麻醉藥物的選擇意義重大。

目前，急診顱腦損傷手術(shù)中常用的麻醉藥物為異氟醚，其麻醉可控性強，但易引起顱內(nèi)壓異常增高，加之手術(shù)本身的有創(chuàng)刺激，易導致機體氧自由基增加，進一步損傷腦細胞，故效果不佳[9]。異丙酚及瑞芬太尼是廣泛運用于神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉藥。異丙酚降顱內(nèi)壓效果顯著，其對減輕顱腦損傷的機制為：抑制腦缺血期分泌甘氨酸，以及甲基門冬氨酸的凝聚，減少生成氧自由基，并阻止開放電壓依賴性的細胞外鈣離子通道，從而降低神經(jīng)元鈣離子水平，改變腦血流量，進而修復腦損傷。瑞芬太尼屬于一類新型阿片μ受體激動藥物，作用于機體后，迅速起效，且清除率高。術(shù)中可視具體需求快速調(diào)節(jié)麻醉劑量，鎮(zhèn)痛效果佳，且可有效抑制麻醉及手術(shù)帶來的應激反應。

李黎等[10]研究表明，在顱腦損傷手術(shù)過程中，理想的麻醉藥物應具備降低腦代謝、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果佳、起效快、易清除等特性。而異丙酚通過收縮腦血管，以起到降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓的效果，瑞芬太尼通過輕微擴張冠狀血管，降低其阻力及心肌耗氧量，以增加血流量，從而維持血流動力學水平穩(wěn)定。因此，聯(lián)合使用2種藥物在急診顱腦手術(shù)中效果優(yōu)于常規(guī)用藥及2者單一用藥。

本研究結(jié)果表明，研究組患者在不同時點的血流動力學水平指標(SBP、DBP)以及腦細胞功能指標(NSE、MBP)等的波動程度均小于對照組患者，提示異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動力學水平，并保護其腦細胞功能，有利于患者的預后，值得臨床運用。

綜上所述，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動力學水平，并保護其腦細胞功能，有利于患者的預后，值得臨床運用。