異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)急診顱腦損傷手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦細(xì)胞功能的影響

高三杰， 張先杰， 夏樂強(qiáng)， 劉 欣

(四川省德陽市人民醫(yī)院麻醉科, 四川 德陽 618000)

急診顱腦損傷手術(shù)患者多起病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)進(jìn)行顱腦手術(shù)將嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1,2]。但手術(shù)是有創(chuàng)的侵入性操作，可能二次損傷患者的腦細(xì)胞，不利于患者的預(yù)后[3]。此外，麻醉過程中的一系列操作可能使得患者產(chǎn)生心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)水平波動(dòng)劇烈[4]。故術(shù)中保護(hù)患者腦細(xì)胞功能及維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的長(zhǎng)期預(yù)后尤為重要[5]。急診顱腦損傷手術(shù)中常用的麻醉藥物為異丙酚、瑞芬太尼，其具有抑制炎性反應(yīng)、降低腦代謝及顱內(nèi)壓、術(shù)后不良反應(yīng)少、蘇醒快、起效快等特點(diǎn)，可有效保護(hù)腦細(xì)胞功能，但單一用藥的鎮(zhèn)痛效果不佳，且易出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全[6,7]。因此，本研究聯(lián)合使用異丙酚及瑞芬太尼，探討其對(duì)急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及腦細(xì)胞功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年8月至2018年8月間于我院行急診顱腦損傷手術(shù)患者64例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象簡(jiǎn)單隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振(MRI)或頭顱CT檢查顯示顱腦損傷，且存在顱內(nèi)血腫；②受傷后12h內(nèi)接受手術(shù)患者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者；④格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score,GCS)<9分患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重功能障礙患者；②合并腦疝患者；③惡性腫瘤患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤妊娠、哺乳期患者；⑥合并精神疾病患者。研究組中男17例、女15例，年齡為27～65歲，平均為(46.65±9.65)歲。對(duì)照組中男18例、女14例，年齡為28～64歲，平均為(46.67±9.67)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。此次研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法:術(shù)前6h，囑咐兩組患者常規(guī)禁飲、禁食。進(jìn)入手術(shù)室后，氣管插管，構(gòu)建靜脈通道，視患者受傷部位及嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。術(shù)前30min，肌注0.15mg硫酸阿托品注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H33020465，浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，1mL:0.5mg)以及10mg地西泮(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020957，天津金耀藥業(yè)有限公司，2mL:10mg)。兩組患者均采用全身麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)方案均為：0.2mg芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2mL：0.1mg)、0.1mg/kg維庫溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172，浙江仙琚制藥股份有限公司，4mg)、2mg/kg異丙酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，西安力邦制藥有限公司，10mL:100mg)、0.15mg/kg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2m1：2mg)。對(duì)照組患者麻醉維持方案為：0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1mg)，研究組患者為：1～2%的異丙酚，并按需復(fù)合50% N2O。手術(shù)過程中泵入0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1mg)直至手術(shù)完畢，結(jié)束前5min靜脈推注1mg/kg曲馬多(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033331，深圳海王藥業(yè)有限公司，50mg)。手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇病房，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并常規(guī)處理術(shù)后反應(yīng)，待患者體征平穩(wěn)且完全蘇醒后，轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3觀察指標(biāo):觀察并比較兩組患者在術(shù)前(T0)、麻醉后1h(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后2h(T3)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)水平及腦細(xì)胞功能指標(biāo)的變化情況。血流動(dòng)力學(xué)水平包括：收縮壓(Systolic blood pressur,SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressur,DBP)，檢測(cè)儀器為美國(guó)GE公司的Solar 8000M監(jiān)護(hù)儀。腦細(xì)胞功能指標(biāo)包括：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein,MBP)，于T0、T1、T2、T3時(shí)分別抽取4～5mL 兩組患者的靜脈血，300r/min，離心處理10min，分離血清，-70℃冷存待檢，測(cè)定NSE、MBP水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較:重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者SBP水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢(shì)顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者DBP水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢(shì)無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗(yàn)成對(duì)比較結(jié)果顯示：T0時(shí)，兩組患者的SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時(shí)，兩組患者的SBP、DBP水平均低于T0時(shí)，且研究組患者低于對(duì)照組；T3時(shí)，兩組患者的SBP、DBP水平均高于T0、T1、T2時(shí)，且對(duì)照組患者高于研究組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

2.2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的腦細(xì)胞功能指標(biāo)變化情況比較:重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者NSE水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢(shì)顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者M(jìn)BP水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢(shì)無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗(yàn)成對(duì)比較結(jié)果顯示：T0時(shí)，兩組患者的NSE、MBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)，兩組患者的NSE、MBP水平均高于T0時(shí)，且研究組患者低于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的腦細(xì)胞功能指標(biāo)變化情況比較

3 討 論

急診顱腦損傷患者多已手術(shù)治療為主，其旨在徹底清除壞死腦組織，并使顱內(nèi)壓降低，從而改善患者的預(yù)后，但因?yàn)槭中g(shù)有創(chuàng)性使患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，將會(huì)二次損傷患者腦細(xì)胞并引起血流動(dòng)力學(xué)水平產(chǎn)生較大波動(dòng)，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[8]。因此，術(shù)中麻醉藥物的選擇意義重大。

目前，急診顱腦損傷手術(shù)中常用的麻醉藥物為異氟醚，其麻醉可控性強(qiáng)，但易引起顱內(nèi)壓異常增高，加之手術(shù)本身的有創(chuàng)刺激，易導(dǎo)致機(jī)體氧自由基增加，進(jìn)一步損傷腦細(xì)胞，故效果不佳[9]。異丙酚及瑞芬太尼是廣泛運(yùn)用于神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉藥。異丙酚降顱內(nèi)壓效果顯著，其對(duì)減輕顱腦損傷的機(jī)制為：抑制腦缺血期分泌甘氨酸，以及甲基門冬氨酸的凝聚，減少生成氧自由基，并阻止開放電壓依賴性的細(xì)胞外鈣離子通道，從而降低神經(jīng)元鈣離子水平，改變腦血流量，進(jìn)而修復(fù)腦損傷。瑞芬太尼屬于一類新型阿片μ受體激動(dòng)藥物，作用于機(jī)體后，迅速起效，且清除率高。術(shù)中可視具體需求快速調(diào)節(jié)麻醉劑量，鎮(zhèn)痛效果佳，且可有效抑制麻醉及手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

李黎等[10]研究表明，在顱腦損傷手術(shù)過程中，理想的麻醉藥物應(yīng)具備降低腦代謝、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果佳、起效快、易清除等特性。而異丙酚通過收縮腦血管，以起到降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓的效果，瑞芬太尼通過輕微擴(kuò)張冠狀血管，降低其阻力及心肌耗氧量，以增加血流量，從而維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。因此，聯(lián)合使用2種藥物在急診顱腦手術(shù)中效果優(yōu)于常規(guī)用藥及2者單一用藥。

本研究結(jié)果表明，研究組患者在不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)水平指標(biāo)(SBP、DBP)以及腦細(xì)胞功能指標(biāo)(NSE、MBP)等的波動(dòng)程度均小于對(duì)照組患者，提示異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，并保護(hù)其腦細(xì)胞功能，有利于患者的預(yù)后，值得臨床運(yùn)用。

綜上所述，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，并保護(hù)其腦細(xì)胞功能，有利于患者的預(yù)后，值得臨床運(yùn)用。