新輔助放化療對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及LARS發(fā)生影響因素分析

柴廣金， 許 曼

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科， 陜西 西安 710032)

直腸癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，在我國(guó)具有較高發(fā)病率。根據(jù)研究指出，直腸癌占我國(guó)惡性腫瘤疾病的10.20%。該病多發(fā)于中老年人，但近年來(lái)該病有逐漸年輕化趨勢(shì)。根據(jù)研究[1]指出，直腸癌采用手術(shù)方法治療效果較好，與其他治療相比，手術(shù)對(duì)患者臨床癥狀、生活質(zhì)量改善情況更佳；而新輔助放化療現(xiàn)已成為局部進(jìn)展期直腸癌治療的全新策略，可讓患者腫瘤降期縮短，提升根治性切除率，達(dá)到改善腫瘤患者預(yù)后的作用。但根據(jù)研究[2]指出，無(wú)論術(shù)前以及術(shù)后放化療對(duì)患者生理功能、生活質(zhì)量有可能造成較大影響。但新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療在臨床中被證實(shí)為具有較好療效，能夠提升患者保肛率?？杀Ａ舾亻T(mén)并不意味著患者肛門(mén)功能可恢復(fù)正常，許多直腸癌患者在治療后仍然可出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，如排便次數(shù)顯著增加、大便偏干或偏軟、便急、便不盡等多種感覺(jué)；該表現(xiàn)被統(tǒng)稱(chēng)為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。LARS可能是長(zhǎng)期永久性的，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量可造成嚴(yán)重影響[4]。基于此，本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐選取115例直腸癌患者，旨在研究新輔助放化療對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥與LARS發(fā)生的影響因素，為臨床中LARS的防治提供幫助，研究結(jié)果如下所示：

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年3月至2018年6月我院確診為直腸癌并進(jìn)行新輔助放化療與手術(shù)治療患者115例作為本文研究對(duì)象，男性67例，女性48例，年齡42～78歲，中位年齡58.6歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理診斷確診為直腸癌；②患者臨床資料完整；③患者愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有胃腸道手術(shù)史者；②永久性造瘺者；③患有嚴(yán)重的精神、心理疾病，并長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物者；④治療前已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；⑤患有嚴(yán)重的臟器疾病或是功能障礙。

1.3方法:放療采用三維適形放療，照射區(qū)域包含原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域(腫瘤病灶處、直腸系膜與骶前區(qū)、中低位直腸癌加坐骨直腸窩)與區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)(骨盆內(nèi)骼總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、骼內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、閉孔淋巴結(jié)區(qū))。并行同步化療方案，采用奧沙利鉑(生產(chǎn)廠家：江蘇紅豆杉藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093541)100mg/m2d1進(jìn)行靜脈滴注，亞葉酸鈣(生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045530)200mg·m-2·d-11～5d持續(xù)靜脈滴注，卡培他濱(生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024)2.5 g/m2，每天，連用2星期后，休息1星期。每日總劑量分早晚2次于飯后30min用水吞服?；騿嗡幙ㄅ嗨麨I，放化療期間對(duì)患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行觀察，必要時(shí)給予保肝、護(hù)胃等治療。新輔助放化療后4～8周進(jìn)行手術(shù)治療，由高年資的主刀醫(yī)師完成手術(shù)，采用腹腔鏡或是開(kāi)服手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格按照直腸全系膜切除術(shù)原則進(jìn)行，腸系膜下進(jìn)行動(dòng)脈根部結(jié)扎后并對(duì)淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行清掃，此時(shí)注意盆底神經(jīng)的保護(hù)，隨后使用吻合器將殘余直腸與結(jié)腸行端端吻合，讓端側(cè)與結(jié)腸儲(chǔ)袋式能夠吻合，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否進(jìn)行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，若進(jìn)行于術(shù)后3個(gè)月左右行造瘺口還納術(shù)。

1.4觀察指標(biāo):通過(guò)門(mén)診或電話的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間6個(gè)月，每1個(gè)月進(jìn)行一次，采用LARS量表[5]對(duì)患者有無(wú)LARS及發(fā)生后嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該表主要反映患者低位直腸前切除術(shù)后肛門(mén)排便功能的專(zhuān)用方法，改量表共分為排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感、排便急迫感5個(gè)條目，根據(jù)患者不同癥狀程度與頻率給予不同分值，得分越高證明患者癥狀越嚴(yán)重。LARS量表總分0～42分，無(wú)LARS：0～20分，21～29分為輕度LARS；30～42分為重度LARS。對(duì)發(fā)生LARS患者與未發(fā)生LARS患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，采用單因素與多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致發(fā)生LARS患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)兩類(lèi)患者術(shù)后治療并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行觀察記錄，并進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生LARS與未發(fā)生者單因素分析:本文患者均得到隨訪，無(wú)失訪病例，其中發(fā)生LARS 46例，未發(fā)生者69例，兩者距手術(shù)完成時(shí)間、吻合口位置之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生LARS與未發(fā)生者單因素分析n(%)

2.2多因素Logistic回歸變量賦值:因單因素分析中各項(xiàng)變量均為多分類(lèi)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸前需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值。賦值情況詳情見(jiàn)表2。

2.3發(fā)生LARS者多因素Logistic回歸分析結(jié)果:多因素Logistic回歸分析顯示：距手術(shù)完成時(shí)間3～6個(gè)月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導(dǎo)致發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳情見(jiàn)表3。

2.4發(fā)生LARS與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較:發(fā)生LARS者與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見(jiàn)表4。

表2 多因素Logistic回歸變量賦值

表3 發(fā)生LARS者多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 發(fā)生LARS與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

LARS是直腸癌患者手術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于患者生活質(zhì)量可造成一定影響[6]。目前，隨著新輔助放化療與各種手術(shù)方式與器械在臨床中的推廣與使用，局部進(jìn)展期直腸癌患者保肛率得到了顯著提升，腫瘤患者療效與之前比較亦得到顯著提高。新輔助放化療、直腸系膜切除術(shù)等措施雖讓患者保肛率得到提升，但術(shù)后發(fā)生排便功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高。所以，對(duì)發(fā)生LARS的影響因素進(jìn)行研究可謂臨床中患者并發(fā)癥的防治提供相關(guān)幫助，達(dá)到提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的。

本文研究結(jié)果表明：距離手術(shù)完成時(shí)間3～6個(gè)月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導(dǎo)致發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果基本一致，與部分研究結(jié)果存在一定差異[7,8]。這應(yīng)該是選取的樣本數(shù)差異與具體手術(shù)方案不同有一定關(guān)系。研究指出，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生LARS的幾率會(huì)有所下降[9]。本文中手術(shù)后3～6個(gè)月為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該階段患者肛門(mén)括約肌自行修復(fù)功能較差、且直腸肛管反射重建中有關(guān)，且LARS的發(fā)生具有一定自限性與患者自身有機(jī)體恢復(fù)功能有一定關(guān)系。輕度LARS患者，一般不需要進(jìn)行治療其自行就可恢復(fù)正常，但對(duì)于重度LRS患者而言，必須采用有效的干預(yù)措施，否則對(duì)患者日后的生活將造成極大影響。臨床中有效的干預(yù)措施有：直腸灌注、生物反饋、藥物等。根據(jù)研究指出，吻合口位置越低手術(shù)時(shí)，對(duì)于肛門(mén)括約肌與周?chē)窠?jīng)將造成明顯的損傷，并且直腸最大耐受容量也可因此受到影響；當(dāng)吻合口位置越高患者肛門(mén)括約肌損傷程度越小，同時(shí)對(duì)于腸內(nèi)神經(jīng)叢也具有較高的保護(hù)作用，還可保證排便反射功能正常[10]。臨床中有學(xué)者也提出，吻合口與肛門(mén)距離過(guò)近，患者術(shù)后發(fā)生排便功能異常情況就越高，而當(dāng)吻合與肛門(mén)距離>5cm時(shí)，并且腫瘤遠(yuǎn)端2cm作為根治性切除距離，患者預(yù)后情況更佳，排便功能恢復(fù)更好[11]。

臨床中大量文獻(xiàn)指出，新輔助放化療是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12,13]。但本文中患者均接受過(guò)新輔助放化療治療，46例發(fā)生了LARS，剩余69例未發(fā)生。臨床中雖然得出了結(jié)論未進(jìn)行術(shù)前放化療者，LARS發(fā)生率可顯著下降，但這些研究可能存在一定偏倚，而結(jié)論可能會(huì)引起讀者誤解，給人造成是新輔助放化療導(dǎo)致術(shù)后LARS，或是接受新輔助放化療更容易導(dǎo)致LARS，這種錯(cuò)誤的直覺(jué)判斷。主要是該類(lèi)文獻(xiàn)納入的研究對(duì)象為接受了新輔助放化療與未接受放化療者導(dǎo)致。目前臨床中對(duì)于接受新輔助化療治療的直腸癌患者，需根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)示指標(biāo)進(jìn)行分析，必要時(shí)與醫(yī)生溝通采取防范措施。本文中發(fā)生LARS與未發(fā)生者其他并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，這表明新輔助放化療不會(huì)導(dǎo)致發(fā)生LARS患者并發(fā)癥發(fā)生率的提高。

綜上所述，LARS是新輔助放化療直腸癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，距離手術(shù)完成時(shí)間3～6個(gè)月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導(dǎo)致發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新輔助放化療可提高腫瘤切除率，減少手術(shù)中種植轉(zhuǎn)移，提高保肛率，同時(shí)也會(huì)增加LARS發(fā)生率，臨床中需要根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)差異進(jìn)行防范。