陰道分娩后持續(xù)產(chǎn)后出血宮內(nèi)球囊填塞失敗的預(yù)測(cè)因素

張召菊, 唐桂娥

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 宿州 234000)

陰道分娩后產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指產(chǎn)婦胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過500 mL，其中PPH、產(chǎn)褥期感染、妊娠合并心臟病以及子癇又是產(chǎn)婦致死四大主因[1]，且隨近年來瘢痕子宮、前置胎盤、多次妊娠等高危產(chǎn)婦不斷增多，導(dǎo)致PPH的發(fā)生率明顯升高，目前PPH已是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因[2]，因此需重視對(duì)PPH的有效治療。臨床對(duì)PPH的治療遵從先以藥物止血失效后行保守治療，大部分產(chǎn)婦應(yīng)用藥物后都能獲得良好的止血結(jié)果，但仍有部分產(chǎn)婦需行保守外科治療。子宮填塞球囊導(dǎo)管具良好可塑性并可壓迫子宮壁達(dá)到良好的止血效果，而被廣泛應(yīng)用于保守治療中，但臨床上仍有產(chǎn)婦經(jīng)球囊導(dǎo)管術(shù)后止血效果不佳甚或行子宮切除術(shù)的案例。為提高臨床效果，現(xiàn)對(duì)我院收治的PPH產(chǎn)婦資料進(jìn)行研究，探討球囊治療失敗因素。研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性的選取2016年9月至2019年9月我院收治的80例陰道分娩PPH的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。所有產(chǎn)婦均經(jīng)按摩、壓迫、宮縮劑、宮頸裂傷縫合等治療仍不能有效止血，后均行子宮填塞球囊導(dǎo)管治療，以填塞球囊導(dǎo)管是否成功止血作為分組標(biāo)準(zhǔn)，其中成功組59例，失敗組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合行子宮填塞球囊導(dǎo)管治療適應(yīng)證；②臨床資料完整，且均在我院行陰道分娩及產(chǎn)后止血；③所有產(chǎn)婦均定期于我院行產(chǎn)前檢查，且均為單胎；④行導(dǎo)管治療均取得產(chǎn)婦家屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、嚴(yán)重臟器器質(zhì)性改變、自身免疫病等疾病；②家族史或臨床史精神疾??；③中途轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出、更改治療方案者。④治療前死亡本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1治療方法:所有產(chǎn)婦確認(rèn)常規(guī)止血無效并確診為難治性產(chǎn)后出血，術(shù)前評(píng)估且取得產(chǎn)婦家屬知情同意書后施行手術(shù)。術(shù)前外陰、陰道常規(guī)消毒，采用無菌擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道以充分暴露子宮頸，后超聲引導(dǎo)下放置球囊(COOK，58cm)，并在陰道后穹隆放置無菌紗布條防球囊脫落，確認(rèn)填塞密實(shí)后觀察子宮情況、產(chǎn)婦生命體征、出血量，并積極預(yù)防積血，球囊放置24～48h后取出。

1.2.2資料收集:所有孕婦在分娩后均放置血墊、引流管收集出血量。以球囊放置后陰道流血減少且無活動(dòng)性出血為止血成功，若有活動(dòng)性出血或伴陰道流血未減少則記為止血失敗，若保守性手段止血失敗，適當(dāng)考慮子宮切除術(shù)。完成手術(shù)后收集產(chǎn)婦臨床資料，包括基礎(chǔ)資料和手術(shù)指征。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料:在基礎(chǔ)資料中，失敗組年齡、孕產(chǎn)次及子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血及巨大兒占比均顯著高于成功組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較

2.2手術(shù)指征:手術(shù)指征比較，兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P>0.05)；但失敗組24h出血量、球囊注水量、留置時(shí)間均顯著高于成功組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指征比較

2.3Logistic回歸分析:將年齡、孕產(chǎn)次、24h出血量、球囊注水量、留置時(shí)間，子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血、巨大兒、球囊脫落，均以有記為“1”，無記為“0”，以組別為因變量，以上述變量為自變量行Logistic分析，最終結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時(shí)間均為填塞球囊導(dǎo)管失敗的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 球囊導(dǎo)管失敗Logistic回歸分析

2.4預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時(shí)間的敏感度分別為0.797、0.815、0.763、0.661、0.814，特異度分別為0.524、0.667、0.619、0.762、0.857；五項(xiàng)聯(lián)合診斷敏感度、特異度分別為0.898、0.905。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC差異。年齡VS子癇前期Z=-1.138、P=0.000；年齡VS出血量Z=0.146、P=0.884；年齡VS球囊注水量Z=-1.986、P=0.000；年齡VS留置時(shí)間Z=-2.26、P=0.000；年齡VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-3.525、P=0.884；子癇前期VS出血量Z=1.194、P=0.232；子癇前期VS球囊注水量Z=-0.713、P=1.524；子癇前期VS留置時(shí)間Z=-0.963、P=0.000；子癇前期VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-2.078、P=0.000；出血量VS球囊注水量Z=-1.954、P=0.000；出血量VS留置時(shí)間Z=-2.196、P=0.000；出血量VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-3.27、P=0.000；球囊注水量VS留置時(shí)間Z=-0.277、P=0.000；球囊注水量VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-1.571、P=0.000；留置時(shí)間VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-1.298、P=0.000。詳見表4。

表4 各因子預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 各因子及聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討 論

相較于20年前，我國(guó)產(chǎn)婦死亡率下降了近70%并降低至全球平均水平[3]。盡管PPH的死亡率也在不斷下降，但近年來下降幅度不斷縮小，且2016年P(guān)PH在產(chǎn)婦死因中占比反而上升了10%以上，主因我國(guó)人口基數(shù)過大、生育政策的推出及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識(shí)技能缺乏[4]。當(dāng)前臨床治療PPH的路徑為藥物、非創(chuàng)傷性治療，若止血失敗則選擇保守性外科手術(shù)，若仍不能達(dá)到有效止血?jiǎng)t將采用切除子宮以提高存活率。受體質(zhì)、耐藥性、耐受力以及敏感性等因素影響，仍有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦并不能經(jīng)由藥物止血，且需立即轉(zhuǎn)保守外科止血。宮內(nèi)壓迫是最常見外科止血方式，因紗條填塞術(shù)不僅能爭(zhēng)取搶救時(shí)間，還有助于保護(hù)患者生育機(jī)能，因此在臨床上有廣泛應(yīng)用[5]；但其操作技巧高、感染風(fēng)險(xiǎn)大而限制其臨床效果。球囊導(dǎo)管術(shù)止血原理類似于紗條填塞，但可適應(yīng)產(chǎn)婦子宮輪廓而充分填塞宮腔，以操作性強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短、侵入性小、設(shè)備要求低等優(yōu)勢(shì)越來越為臨床醫(yī)師重視[6]，而明晰該術(shù)失敗的相關(guān)因素，利于其普遍應(yīng)用。

本組案例單分析結(jié)果顯示：年齡、孕產(chǎn)次、子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血、巨大兒均為球囊導(dǎo)管術(shù)失敗的影響因素。在林清蘭等人[7]研究中指出，胎盤植入、宮縮乏力等是手術(shù)失敗的原因；在高瑜佳等人的研究也指出，術(shù)前彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血是影響填塞球囊導(dǎo)管術(shù)治療失敗的影響因素。孕產(chǎn)次的增加不僅意味者產(chǎn)婦年齡越大，也因多次引產(chǎn)、流產(chǎn)、生產(chǎn)等損傷子宮內(nèi)膜及基底層致使子宮保護(hù)層破壞[8]；瘢痕子宮產(chǎn)婦其子宮、盆腔組織粘連致使解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而增加了止血失敗風(fēng)險(xiǎn)；胎盤向著子宮下段與延伸形成前置胎盤，而胎盤絨毛侵入子宮內(nèi)部為胎盤植入，前置胎盤在胎盤脫離后因附著子宮組織松散、血管收縮能力較差而無法閉合血竇，胎盤植入則是難以剝離[9]；宮縮乏力使得身體內(nèi)血液順著開放性血竇大量涌出來，造成大面積出血狀況；彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血?jiǎng)t可能預(yù)示著產(chǎn)婦短期內(nèi)大量凝血因子丟失并激活纖溶亢進(jìn)，且將已經(jīng)形成的血栓自溶；巨大兒意味著產(chǎn)婦子宮過于膨脹，而致使產(chǎn)后子宮平滑肌收縮恢復(fù)困難。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時(shí)間均為填塞球囊導(dǎo)管失敗的獨(dú)立影響因素。年齡越大，意味著子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分越來越多的被膠原蛋白所替代，從而限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，導(dǎo)致產(chǎn)婦本身存在大出血風(fēng)險(xiǎn)大；子癇前期的基本病理生理變化為全身小血管痙攣，且也累及腎臟致使腎灌注、腎小球?yàn)V過率等下降，出血量大意味著產(chǎn)婦血液丟失嚴(yán)重造成凝血功能障礙，兩者都會(huì)影響產(chǎn)婦凝血功能而致使止血難度加大。此外，就填塞球囊導(dǎo)管術(shù)本身而言，球囊注水量越多、留置時(shí)間越長(zhǎng)表明產(chǎn)婦受到更為均勻、充分而有持續(xù)的壓迫，利于糾正凝血功能障礙達(dá)到止血成功的效果。而行預(yù)測(cè)價(jià)值分析，年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時(shí)間均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但以五項(xiàng)聯(lián)合的診斷效能最佳，其AUC、敏感度、特異度分別提升至0.814、0.898、0.905。這提示，臨床婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在對(duì)PPH孕婦應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管術(shù)止血時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)高齡、子癇前期、出血量大產(chǎn)婦做好止血失敗的防范，并注意球囊注水量應(yīng)有充分壓力及留置時(shí)間。

總而言之，年齡、子癇前期、出血量大、球囊注水量少、留置時(shí)間短均是球囊壓迫止血失敗的原因，且多項(xiàng)聯(lián)合可提高臨床預(yù)測(cè)效果。