成人肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者的痰抗酸桿菌涂片及Gene Xpert MTB對(duì)比分析

何海妮， 高 華

(1.陜西省西安市胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科, 陜西 西安 710100 2.陜西省結(jié)核病防治院/陜西省第五人民醫(yī)院質(zhì)量管理科, 陜西 西安 710100)

自1990年以來(lái)肺結(jié)核(tuberculosis,TB)的死亡率有所下降，但TB致死率仍較高。2015年，全球約有1000萬(wàn)人患肺結(jié)核。隨著生活水平的提高，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的患病率在世界范圍內(nèi)日益增加。預(yù)計(jì)到2040年，T2DM患病人數(shù)將從2015年的4.15億增加到6.42億。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，約有100多萬(wàn)成人患肺結(jié)核合并糖尿病[1]。T2DM可能導(dǎo)致肺結(jié)核的病情越來(lái)越重。糖尿病患者易感結(jié)核病，肺結(jié)核患者易出現(xiàn)糖尿病，糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病率為正常人的2～3倍[2]。肺結(jié)核對(duì)人體糖代謝影響較大，可通過(guò)影響胰腺功能進(jìn)而影響糖代謝，引起血糖的劇烈波動(dòng)。糖尿病引起機(jī)體免疫功能障礙，加重感染中毒癥狀，人體內(nèi)高糖狀態(tài)有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)。肺結(jié)核合并糖尿病是肺結(jié)核臨床治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。因此，早期、有效的診斷肺結(jié)核就顯得尤為重要。痰結(jié)核桿菌涂片是最常用的結(jié)核病診斷方法之一，以其簡(jiǎn)單、快速、方便為特點(diǎn)。Xpert-MTB/RIF檢測(cè)是一種新型的綜合性診斷方法，無(wú)需人工操作，即可對(duì)樣本半巢式實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)分析，用于結(jié)核病的診斷和臨床標(biāo)本中利福平耐藥性的快速檢測(cè)。本研究就痰結(jié)核桿菌涂片及Xpert-MTB/RIF對(duì)成人肺結(jié)核合并或未合并糖尿病的檢測(cè)效率作以下說(shuō)明。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年1月至2019年12月于我院就診的43例肺結(jié)核合并T2DM患者為觀(guān)察組，同期43例肺結(jié)核未合并T2DM患者對(duì)照組，觀(guān)察組中男35例(81.4%)，女8例(18.6%)，年齡39～82歲，平均(59.60±12.44)歲；對(duì)照組中男28例(65.1%)，女15例(34.9%)，年齡24～81歲，平均(50.26±15.70)歲。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《肺結(jié)核診斷》[3]的相關(guān)要求：以病原學(xué)檢查為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)輔助檢查等做出診斷，臨床確診主要依據(jù)病原學(xué)及病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果，以痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果作為肺結(jié)核確診的金標(biāo)準(zhǔn)。T2DM診斷符合《2018ADA糖尿病診療指南》[4]。本研究經(jīng)西安市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò),征得受試對(duì)象同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腎臟疾病；②合并矽肺、肺不張等其他肺部疾??；③合并免疫缺陷、病毒感染、或其他嚴(yán)重感染；④合并血液系統(tǒng)及獲得性自身免疫性疾??；⑤合并其它惡性腫瘤；⑥合并精神系統(tǒng)疾??；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧呼吸循環(huán)衰竭、病情危重。

1.2.2痰抗酸桿菌涂片:采清晨膿性痰液，予以AFB染色，于光學(xué)顯微鏡下觀(guān)察，每100個(gè)視野查到3個(gè)及以上AFB，即判定為陽(yáng)性。

1.2.3Gene Xpert MTB:收集所有研究對(duì)象的痰標(biāo)本進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢測(cè)。采用Cepheid公司的GeneTM XP MTB/RIF儀器以及配套試劑，按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作[7]。以Gene Xpert MTB DNA拷貝的高低分為高、中、低、極低和未檢出5個(gè)量級(jí)，高、中、低及極低為陽(yáng)性，未檢出為陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)比較兩組的臨床癥狀、靈敏度、肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者抗酸桿菌涂片、MTB的陽(yáng)性率，用配對(duì)卡方檢驗(yàn)對(duì)比肺結(jié)核合并T2DM組及肺結(jié)核未合并T2DM組兩種方法的診斷效果，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床癥狀比較:肺結(jié)核合并糖尿病組咯血發(fā)生率顯著高于未合并T2DM組(72.1% vs 55.8%, P=0.023)，但咳嗽≥2周、盜汗、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較n(%)

2.2兩組患者兩種檢測(cè)方法比較:肺結(jié)核合并T2DM組中，兩種檢測(cè)方法靈敏度對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；在肺結(jié)核未合并T2DM組中，Gene Xpert MTB的檢測(cè)靈敏度明顯高于抗酸桿菌染色法，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者兩種檢測(cè)方法靈敏度比較

2.3肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者抗酸桿菌涂片比較分析: 肺結(jié)核是否合并T2DM與抗酸桿菌涂片陽(yáng)性率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者抗酸桿菌涂片比較分析

2.4肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者Gene Xpert MTB比較分析:肺結(jié)核是否合并T2DM與Gene Xpert MTB陽(yáng)性率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 肺結(jié)核合并與未合并T2DM患者Gene Xpert MTB比較分析

2.5肺結(jié)核合并T2DM組抗酸桿菌涂片與Gene Xpert MTB比較分析:肺結(jié)核合并T2DM組抗酸桿菌涂片與Gene Xpert MTB的檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 肺結(jié)核合并T2DM組抗酸染色與Gene Xpert MTB比較

2.6肺結(jié)核未合并T2DM組抗酸染色與Gene Xpert MTB比較分析:肺結(jié)核未合并T2DM組抗酸桿菌涂片與Gene Xpert MTB 兩種檢測(cè)方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表6。

表6 肺結(jié)核未合并T2DM組抗酸染色與Gene Xpert MTB比較

3 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引發(fā)的一類(lèi)慢性傳染性疾病。隨著科技的發(fā)展，該病得以有效的控制，但發(fā)病率仍較高，以發(fā)展中國(guó)家為主。肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒、消瘦、T2DM等，其中，T2DM是肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。肺結(jié)核病患者易出現(xiàn)胰腺功能障礙進(jìn)而影響機(jī)體糖代謝，血糖升高，加重病情；而血糖的升高可引起人體免疫功能障礙，導(dǎo)致肺泡對(duì)結(jié)核分枝桿菌的吞噬能力下降，結(jié)核病灶的迅速進(jìn)展，播散，痰中結(jié)核分枝桿菌的滴度升高[6]。我國(guó)糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病率較高。在我國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，發(fā)現(xiàn)與非糖尿病組相比，糖尿病患者肺結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，女性的結(jié)核病累積發(fā)病率為1.92例/1000人年，男性為3.25例/1000人[7]。在我國(guó)山東省進(jìn)行的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中，住院糖尿病患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯高于非糖尿病患者。有研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病與抗結(jié)核藥的耐藥性相關(guān)[8]。糖尿病與高脂肪攝入和肝脂肪代謝紊亂引起的血脂異常有關(guān)，而肺結(jié)核則與營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦綜合征有關(guān)。高水平的胰島素刺激肝細(xì)胞的新生脂肪生成，但未能抑制糖尿病患者胰島素抵抗脂肪細(xì)胞的脂解，導(dǎo)致自由脂肪酸向肝的流動(dòng)，產(chǎn)生大量富含甘油三酯和極低密度脂蛋白的顆粒。甘油三酯與結(jié)核病的嚴(yán)重程度相關(guān)，而膽固醇在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用。糖尿病患者體內(nèi)的高血糖、高血脂有利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)。因此，結(jié)核與糖尿病的影響是相輔相成的。糖尿病的篩查較為簡(jiǎn)單，故如何早期、迅速的診斷出結(jié)核病患者就顯得尤為重要[9]。

抗酸桿菌染色耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，靈敏度、特異度較高，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床的篩查[10]，但其經(jīng)過(guò)涂片、染色、烘干、顯微鏡觀(guān)察后，容易引起結(jié)核桿菌的蒸發(fā)，導(dǎo)致檢出率下降，同時(shí)揮發(fā)的細(xì)菌可能對(duì)周?chē)巳涸斐晌廴?，引起不必要的傳播[11]。Gene Xpert MTB作為一種快速簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法，已在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，但其在抗酸染色涂片陰性或結(jié)核性腦膜炎等含菌量少的標(biāo)本中，檢測(cè)的敏感性較差。既往研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和Gene Xpert MTB檢驗(yàn)結(jié)果一致性較高。Gene Xpert MTB檢驗(yàn)是驗(yàn)證結(jié)核分枝桿菌DNA的存在，而不是活的結(jié)核桿菌，可能導(dǎo)致假陰性。另一方面，Gene Xpert MTB和結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)在肺結(jié)核標(biāo)本上的低重疊可能是由于細(xì)菌負(fù)荷低，在這些診斷的檢測(cè)限附近或以下。此外，檢測(cè)成本較高也可能限制了它的發(fā)展。

本研究中，肺結(jié)核合并T2DM組咯血癥狀更明顯，可能是由于糖尿病患者因血糖升高導(dǎo)致血管功能狀態(tài)較差，累及到肺部大血管，而咳嗽、盜汗、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱則與血糖水平無(wú)明顯關(guān)系。肺結(jié)核合并T2DM組痰抗酸桿菌涂片與MTB檢測(cè)靈敏度大致相同，未合并糖尿病組MTB檢測(cè)靈敏度顯著高于痰抗酸桿菌涂片，肺結(jié)核合并糖尿病與否與痰抗酸桿菌涂片與MTB陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肺結(jié)核合并糖尿病組痰抗酸桿菌涂片與MTB檢出率無(wú)明顯差異，肺結(jié)核未合并糖尿病組MTB檢出率大于痰抗酸桿菌涂片，可能由于MTB是在DNA水平對(duì)結(jié)核分支桿菌的檢測(cè)，而血糖水平正常時(shí)，結(jié)核分支桿菌的DNA水平較抗酸染色更敏感，故檢出率較高。

綜上所述，肺結(jié)核合并T2DM時(shí)兩種方法診斷效果相當(dāng)，未合并T2DM時(shí)Gene Xpert MTB靈敏度較好。當(dāng)然，本研究存在一定的不足：①本研究樣本量較小，且未單中心研究，難以代表總體人群的特性。②MTB檢測(cè)方法技術(shù)要求較高，可能存在誤差。③本研究未設(shè)置未患肺結(jié)核患者的對(duì)照，故可能無(wú)法更加全面的評(píng)估兩種方法的檢測(cè)情況。未來(lái)期望臨床多中心、大樣本，及更加完善的研究為肺結(jié)核的早期診斷提供更有臨床意義的參考。