骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松伴腰椎退行性疾病效果及影響因素分析

王 科， 路 琪

(1.中國(guó)人民解放軍第九六O醫(yī)院淄博院區(qū)骨一科, 山東 淄博 255300 2.山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科, 山東 淄博 255026)

腰椎退行性疾病(disc degenerative disease，DDD)是一種好發(fā)于老年人的疾病，臨床多采用椎弓根螺釘(pedicle screw，PS)內(nèi)固定治療DDD[1]。但多數(shù)DDD患者均存在骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的情況，由于該類(lèi)患者骨密度較差，可降低螺釘把持力，導(dǎo)致螺釘位置改變、松動(dòng)等，進(jìn)而引起手術(shù)失敗[2]。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate- augmented，PMMA)骨水泥具有顯著的力學(xué)強(qiáng)度，在螺釘穩(wěn)定性方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定術(shù)中[3]。基于此，本研究對(duì)OP伴隨DDD采用PMMA-PS內(nèi)固定治療，觀察分析其療效，并進(jìn)一步分析影響療效的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2014年9月至2019年6月我院診治的80例OP伴DDD患者病例資料，進(jìn)行回顧性分析，其中男32例，女48例。按照隨治療方法不同分為PMMA組(n=37)和對(duì)照組(n=43)，兩組一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡57～75歲者；②術(shù)前均行X 線(xiàn)測(cè)量?jī)x(dualenergy X- ray absorptiometry，DEXA)測(cè)定骨密度，超聲骨密度值(T)<-2.5SD；③術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片、腰椎CT及MR檢查，確定為DDD；④均已簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)診斷為DDD，但脊髓或神經(jīng)根輕度受壓；②存在心肺功能障礙或無(wú)法耐受內(nèi)固定手術(shù)者；③病例資料不全者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:①對(duì)照組：取患者俯臥位，全麻后，常規(guī)后路入路手術(shù)，暴露病變節(jié)段椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)釘點(diǎn)選擇腰椎“人”字嵴頂點(diǎn)，次行椎弓根開(kāi)口、開(kāi)路、置入導(dǎo)針、測(cè)深，探得釘?shù)浪谋诩暗撞繄?jiān)硬，無(wú)落空感，置入定位針；“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位針位后，通過(guò)攻絲(直徑5.5mm)進(jìn)一步擴(kuò)張釘?shù)?。確定周?chē)琴|(zhì)完整后，置入螺釘并擰緊，螺釘深度為椎體的前面1/3。②PMMA組：擴(kuò)張釘?shù)啦襟E同對(duì)照組，之后調(diào)配骨水泥，當(dāng)其呈面團(tuán)狀時(shí)，通過(guò)注射器將骨水泥注入骨水泥推桿中，置入推桿，每個(gè)釘?shù)雷⑷爰s1.5mL的骨水泥，邊注入邊退出骨水泥推桿，骨水泥充滿(mǎn)整個(gè)釘?shù)罏橹?。接著快速擰入全部椎弓根螺釘，行C臂X光機(jī)透視觀察，內(nèi)固定后骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況。一般調(diào)制骨水泥1次可完成四個(gè)釘?shù)赖牟僮?，若需置入?枚椎弓根螺釘，則需分兩次調(diào)配骨水泥完成。最后C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨水泥與螺釘結(jié)合良好，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，縫合切口，全程無(wú)菌操作。以上操作均由同一醫(yī)師統(tǒng)一完成。

1.3術(shù)后處理:術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性的抗感染藥物3d。術(shù)后臥床休息1個(gè)月，下床活動(dòng)需給予腰部支具保護(hù)，支具保護(hù)1～2個(gè)月。術(shù)后長(zhǎng)期常規(guī)抗OP治療。

1.4觀察指標(biāo):①記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及螺釘松動(dòng)率；②術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，利用PACS圖像工作站，通過(guò)側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量計(jì)算兩組患者相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角變化；③疼痛緩解：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]評(píng)價(jià)疼痛改善情況，按“0～10”分計(jì)算，得分越高示疼痛越嚴(yán)重；④下腰痛改善：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)[4]腰痛評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的改善情況，包括4個(gè)維度，最高分為29分，得分越高示功能障礙越輕；⑤功能障礙：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評(píng)分評(píng)價(jià)功能障礙的改善情況。共包含單項(xiàng)功能、疼痛和個(gè)人綜合功能3個(gè)維度，10個(gè)條目，每條按“0～5”分計(jì)算，得分越高示功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)ODI評(píng)分判斷術(shù)后恢復(fù)效果，≤49%為恢復(fù)良好，≥50%為恢復(fù)不良。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)資料比較:兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及螺釘松動(dòng)率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。PMMA組未有1例發(fā)生骨水泥滲漏的情況。

表2 兩組手術(shù)資料比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角變化:術(shù)后3個(gè)月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角均較術(shù)前與對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后相鄰椎間隙高度固定節(jié)段Cobb角變化

2.3兩組術(shù)前術(shù)后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較:術(shù)后3個(gè)月，兩組的VAS、ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，而JOA指數(shù)則明顯高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，PMMA組VAS、ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而JOA指數(shù)則明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后VAS JOA ODI評(píng)分比較

表5 影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的單因素分析

2.4影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的單因素分析:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，80例患者中共發(fā)現(xiàn)恢復(fù)不良者22例(27.50%)，良好者58例(72.50%)?；謴?fù)良好與恢復(fù)不良者在年齡、骨密度、手術(shù)方式、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評(píng)分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5Logistic多元回歸分析結(jié)果:將PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果作為因變量，其中恢復(fù)良好=1，恢復(fù)不良=2。將單因素分析結(jié)果中存在差異的年齡(≥65歲=1，<65歲=2)、骨密度、手術(shù)方式(PMMA-PS內(nèi)固定=1，PS內(nèi)固定=2)、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評(píng)分5個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多元logistics回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前VAS評(píng)分為影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的危險(xiǎn)因素(P<0.01)；而骨密度較高、PMMA-PS內(nèi)固定手術(shù)為PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 Logistic多元回歸分析PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的影響因素

3 討 論

DDD是一種好發(fā)于女性、老年人的腰椎疾病，該病可由椎間盤(pán)變性等發(fā)展為腰椎不穩(wěn)，進(jìn)而引發(fā)腰腿疼痛。目前臨床多常用PS內(nèi)固定來(lái)促進(jìn)椎間植骨融合，但由于DDD患者多存在OP，其椎體骨量減少，可使骨-釘界面無(wú)法牢固連接，從而引起螺釘松動(dòng)，影響螺釘內(nèi)固定效果。既往研究[6]也曾指出，骨密度降低，螺釘?shù)淖畲蟀纬隽σ搽S之下降，兩者呈明顯正相關(guān)。故而提高DDD伴OP患者骨密度，是增強(qiáng)螺釘穩(wěn)定性的關(guān)鍵。PMMA是一種高分子材料，具有迅速凝固及機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，已被證實(shí)可增加OP患者內(nèi)固定的穩(wěn)定性及抗疲勞能力[7]。國(guó)內(nèi)[8]等研究報(bào)道稱(chēng)，置入PMMA后，迅速擰入PS，可使PMMA充分滲透進(jìn)骨質(zhì)間隙，起到加強(qiáng)骨質(zhì)的作用。而本研究也在注入PMMA后，迅速擰入PS，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月，未發(fā)生1例滲漏及螺釘松動(dòng)的情況，證實(shí)了面團(tuán)期PMMA的強(qiáng)化效果較佳。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及螺釘松動(dòng)率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但國(guó)內(nèi)研究[9]曾指出，CPS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短于PMMA，與本研究結(jié)果存在差異的原因可能與選擇的手術(shù)方式及研究樣本不同有關(guān)。固定節(jié)段Cobb角是臨床用于判斷脊柱穩(wěn)定性的常用指標(biāo)，而相鄰椎間隙高度可反應(yīng)相鄰椎體的形態(tài)改變。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角均較術(shù)前與對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。另有研究[10]也表明，PMMA強(qiáng)化后可減少傷椎Cobb角矯正丟失率。提示與單純PS內(nèi)固定比，PMMA強(qiáng)化可明顯縮小相鄰椎體椎間隙，提高脊柱穩(wěn)定性。且本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分、JOA指數(shù)均價(jià)術(shù)前有明顯改善，但PMMA組的改善程度更佳(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)研究[7]結(jié)果基本一致。提示PMMA對(duì)OP伴DDD的功能改善效果較好?？紤]原因?yàn)镻MMA滲透力較強(qiáng)，注入釘?shù)篮罂裳杆贊B透到稀疏的骨小梁間，再經(jīng)由擰入PS螺釘?shù)膲毫Γ筛由钊胩畛渲車(chē)琴|(zhì)，與骨、釘形成統(tǒng)一的整體，使患者獲得持久、堅(jiān)強(qiáng)的脊柱內(nèi)固定，最終促進(jìn)患者早日恢復(fù)腰椎功能。

本研究單因素分析結(jié)果表明，年齡、骨密度、手術(shù)方式、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評(píng)分與恢復(fù)效果有關(guān)，而進(jìn)一步的logistic回歸分析結(jié)果則顯示：術(shù)前VAS評(píng)分較高為影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的危險(xiǎn)因素，而骨密度較高、PMMA-PS內(nèi)固定手術(shù)則為恢復(fù)效果的保護(hù)因素(P<0.05)。術(shù)前VAS評(píng)分越高，提示患者疼痛越嚴(yán)重，OP病情也更加嚴(yán)重，且患者更不愿配合完成手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)治療效果較差。國(guó)內(nèi)對(duì)骨折患者的研究[11]也曾指出，骨密度>-2.5SD者，功能恢復(fù)效果好于低密度者，且其為恢復(fù)效果的影響因素?？紤]原因?yàn)楣敲芏仍礁?，更有利于達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，增強(qiáng)螺釘把持力，避免螺釘松動(dòng)，故骨密度升高、PMMA-PS內(nèi)固定可作為恢復(fù)效果的保護(hù)因素。

綜上所述，與常規(guī)內(nèi)固定比，PMMA-PS內(nèi)固定可明顯改善OP伴DDD患者疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)臨床可通過(guò)OP藥物治療增強(qiáng)骨密度，或PMMA強(qiáng)化內(nèi)固定等方式，改善術(shù)后恢復(fù)效果。但本研究尚存不足，如研究樣本較小，未研究PMMA--PS內(nèi)固定手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響等，需行進(jìn)一步的大樣本研究檢驗(yàn)。