住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中預(yù)防醫(yī)療糾紛教育的探討

朱瓦力 陳藝飛

[摘要]我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的教育模式處于起步探索階段，培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能、且能獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師?，F(xiàn)今社會(huì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。既往對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教育，往往只注重專業(yè)知識(shí)及臨床技能的培養(yǎng)，忽略了人文教育、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。本文針對(duì)新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，探討在教育中如何加強(qiáng)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在人文教育、政策法規(guī)、醫(yī)患溝通能力等方面的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);醫(yī)患溝通;人文教育;法規(guī)教育

[中圖分類號(hào)] R643? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（c）-0173-04

Discussion on the education of the prevention of medical disputes in the standardized training of resident doctors

ZHU Wa-li? ?CHEN Yi-fei▲

Medical Department， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] The education model for the standardized training of resident doctors in China is in the initial exploration stage. The goal of the training is to cultivate clinicians who have good professional ethics， solid medical theory， professional knowledge and clinical skills and can independently undertake the diagnosis and treatment of common diseases in the discipline for medical institutions at all levels. Nowadays， high-quality medical resources are insufficient and unevenly distributed， and medical disputes occur from time to time. In the past， the education of medical students often only focuses on the cultivation of professional knowledge and clinical skills， ignoring the cultivation of humanistic education and doctor-patient communication skills. According to the requirements of standardized training for resident doctors in the new situation， this article discusses how to strengthen the training of resident doctors participating in standardized training in humanities education， policies and regulations， and the doctor-patient communication skills.

[Key words] Standardized training of resident doctors; Doctor-patient communication; Humanities education; Regulation education

[基金項(xiàng)目]廣西急診與醫(yī)學(xué)救援人才小高地·廣西高校急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室課題（GXJZ201618）;廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20170586）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后通過教育磨練，培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)歷程，培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)出均質(zhì)化，具備良好職業(yè)品質(zhì)、扎實(shí)專業(yè)知識(shí)和過硬臨床技能的臨床醫(yī)生，培訓(xùn)結(jié)束后的醫(yī)學(xué)生能夠獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見疾病基本診療任務(wù)，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)[1]。當(dāng)前我國(guó)人民群眾對(duì)于健康生活的渴望及對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)能力的供給跟不上需求，醫(yī)療需求與供給服務(wù)能力的矛盾突出。現(xiàn)有醫(yī)療水平因受醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的限制，存在客觀的局限性。由于存在醫(yī)療水平地域差異、地區(qū)醫(yī)療資源不合理配置、廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療科普知識(shí)的認(rèn)知不夠充分等多因素作用下造成了當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。部分醫(yī)療糾紛矛盾激化引發(fā)沖突，擾亂了正常醫(yī)療秩序，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定[2]。2017年7月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“意見”），“意見”對(duì)全面推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作作出重要部署。本文針對(duì)新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，探討在教育中如何加強(qiáng)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在人文教育、政策法規(guī)、醫(yī)患溝通能力等方面的培養(yǎng)。

1提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師醫(yī)療糾紛防范能力的必要性

目前中國(guó)特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系已基本建立，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建已完善，為培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師奠定了制度基礎(chǔ)。新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育改革對(duì)提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生質(zhì)量短板的醫(yī)德素養(yǎng)和臨床能力培養(yǎng)做出了任務(wù)要求[3]。經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的住院醫(yī)師首先必須掌握好相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)應(yīng)具備良好的品德、仁愛救助患者的職業(yè)精神，堅(jiān)守職業(yè)操守[4]。既往我國(guó)醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出的臨床醫(yī)生缺乏臨床交流技能，人文關(guān)懷不足，往往只重視患者生理上的疾病，而忽視患者心理和社會(huì)因素，不能采取恰當(dāng)?shù)姆绞脚c患方溝通。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療救治能力不斷提高，原本在人類歷史上肆虐多年的感染性疾病得到遏制。得益于檢查手段的日益更新，醫(yī)學(xué)研究由宏觀深入到微觀，許多之前未明病因的疾病得到剖析，疾病的發(fā)生機(jī)制逐漸明了，加之革新的治療手段層出不窮，讓一些被人們認(rèn)為是不治之癥的疾病得到治愈，種種現(xiàn)狀使得許多人認(rèn)為似乎一切疾病都可以被人類征服。美好的醫(yī)學(xué)前景使得人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期望越來越高，但現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)技術(shù)能力的局限難以滿足人們的所有美好愿望。西方醫(yī)生特魯多有一句被視為醫(yī)學(xué)人文主義最具代表性的銘言：“有時(shí)，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰。”這句銘言揭露了現(xiàn)實(shí)醫(yī)生工作時(shí)常常遇到的狀況，醫(yī)生的工作不僅僅是治療、治愈，在醫(yī)療救治能力有限的現(xiàn)狀下，醫(yī)生往往可能提供的更多是幫助和安慰。醫(yī)學(xué)技術(shù)只是疾病治療的手段之一，而醫(yī)學(xué)人文的關(guān)懷鼓勵(lì)，可能對(duì)于患者疾病的愈后更為重要。2017年9月8日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)副主任曾益新在中國(guó)醫(yī)學(xué)人文大會(huì)發(fā)言指出：“失去人文的醫(yī)學(xué)是沒有靈魂的。要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的重要性，這既是醫(yī)學(xué)自身發(fā)展規(guī)律的必然要求，也是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必然要求，更是貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院要求的必然要求?！痹诋?dāng)前現(xiàn)狀下，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的要求越來越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)滿足解除患者軀體疾病之外，還要求診療過程中充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，體現(xiàn)在舒適的就醫(yī)感受、良好的就醫(yī)環(huán)境、便捷的就醫(yī)程序等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出的畢業(yè)生必須能滿足社會(huì)需求，這對(duì)醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)提出更高的培養(yǎng)目標(biāo)，因此在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中除了對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)外，還應(yīng)具有良好的人文素質(zhì)，人文素質(zhì)的培養(yǎng)體現(xiàn)在人際溝通能力、政策法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范等多方面，以適應(yīng)新醫(yī)療環(huán)境下的挑戰(zhàn)[5]。

2提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生醫(yī)療糾紛防范能力的探討

2.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文教育

人文道德的教育是道德解釋、道德同化的過程。施教者通過施教過程中的言傳身教，受教育者通過生活中的道德情感體驗(yàn)與所學(xué)所感相結(jié)合，將學(xué)習(xí)到的社會(huì)道德規(guī)范轉(zhuǎn)化為自身的內(nèi)在道德信念，并在此基礎(chǔ)上逐漸建立正確的道德價(jià)值體系，樹立正確價(jià)值觀。現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生除掌握醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)能力外，還要具備同理心，醫(yī)生在關(guān)注患者身體上疾病的同時(shí)，也要關(guān)注患者因疾病所帶來的心理方面的變化，醫(yī)生診療時(shí)能了解患者在就醫(yī)時(shí)的復(fù)雜心理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)[6]。醫(yī)學(xué)人文教育要給醫(yī)學(xué)生樹立人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)理念，讓醫(yī)學(xué)生全面認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系，陶冶醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德情操和人文素養(yǎng)。部分高校通過高校思想政治理論課對(duì)學(xué)生進(jìn)行政治引導(dǎo)和思想建設(shè)，培養(yǎng)學(xué)生樹立與社會(huì)主義核心價(jià)值觀相一致的醫(yī)德取向。以往我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育主要以課堂講授為主，醫(yī)學(xué)生在講授過程中的參與度不夠，教學(xué)效果往往不如人意[7]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)部分高等院校主要采用以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)形式，進(jìn)行以“貼近臨床”為重點(diǎn)的教學(xué)改革，引入案例教學(xué)、情景模擬教學(xué)、臨床見習(xí)等模式使學(xué)生能更好地適應(yīng)臨床工作，并以此激發(fā)對(duì)醫(yī)學(xué)探索的熱情，此外還注重專業(yè)教師的選拔和培養(yǎng)，選拔德技雙馨的優(yōu)秀教師來承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，通過帶教老師言傳身教，診療過程中體現(xiàn)出的精湛醫(yī)術(shù)及為人正直的品德，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。高校還積極鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，通過組織社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、“三下鄉(xiāng)”的義診活動(dòng)等，使學(xué)生對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)狀有直觀的認(rèn)識(shí)，在繼承先輩懸壺濟(jì)世人文關(guān)懷精神的同時(shí)，增進(jìn)對(duì)患者和生命的尊重、敬畏和關(guān)愛。

2.2加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生法律法規(guī)的教育

現(xiàn)階段，醫(yī)療領(lǐng)域中的各項(xiàng)活動(dòng)均在各項(xiàng)法律法規(guī)的監(jiān)管和指導(dǎo)下進(jìn)行著。學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分。醫(yī)生應(yīng)熟知《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》等與自己所從事工作密切相關(guān)的法律規(guī)范，明確自己在診療工作中享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)[8]。在診治過程中。醫(yī)生應(yīng)充分履行對(duì)患者的告知義務(wù)、保障患者隱私權(quán)，并嚴(yán)格遵照《病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書。在遇到醫(yī)療爭(zhēng)議及沖突時(shí)，有哪些醫(yī)療糾紛解決途徑和渠道;醫(yī)療損害事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)和妥善處理。醫(yī)學(xué)生還應(yīng)學(xué)會(huì)合理運(yùn)用法律法規(guī)維護(hù)醫(yī)療工作者和患者雙方的權(quán)益，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)靥幚聿糠轴t(yī)患矛盾。早年，我國(guó)在醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的教育相對(duì)欠缺，學(xué)生對(duì)法律法規(guī)的具體內(nèi)容較為生疏，導(dǎo)致法律意識(shí)淡薄，缺乏遵循規(guī)范的操作在臨床診療中時(shí)有發(fā)生。往往當(dāng)問題發(fā)生、矛盾出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)事人才意識(shí)到自己可能存在違法違規(guī)的行為。作為提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的手段之一，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可采取情景化教學(xué)模式，采用以案例或問題為導(dǎo)向的模式，以啟發(fā)式的表達(dá)方式來提高學(xué)生的參與度，讓學(xué)生們?cè)谡n堂上能夠身臨其境地運(yùn)用法律知識(shí)解決問題。此外，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可通過模擬法庭的形式對(duì)案例進(jìn)行模擬審判、答辯，由專家顧問對(duì)學(xué)生們的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。實(shí)踐中，許多醫(yī)院組織培訓(xùn)對(duì)象旁聽醫(yī)療損害糾紛案件的現(xiàn)場(chǎng)審理，讓學(xué)生對(duì)此類事件有更直觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)相關(guān)法律知識(shí)的運(yùn)用有更清晰的理解[9]。除上述提到的教學(xué)方式，舉辦法律知識(shí)競(jìng)賽也是提高培訓(xùn)對(duì)象法律意識(shí)的途徑之一。各種靈活多樣的教學(xué)模式，最終的著眼點(diǎn)均應(yīng)在于切實(shí)增強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的法律意識(shí)，充分了解行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)，在日后的臨床工作明確知道維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，并盡力避免沖突的發(fā)生。

2.3加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)范下，醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義已不再適用，患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)和權(quán)利。醫(yī)生們?cè)谡髑蠡颊叩闹橥鈺r(shí)，需提供充足的信息來確?；颊邔?duì)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)和其他替代方案有充分的認(rèn)識(shí)?；挤皆诿靼缀屠斫庀?，有選擇是否接受治療的權(quán)利。臨床醫(yī)生如何在繁忙的診療工作中，對(duì)不同文化層次、不同受教育背景的患者進(jìn)行高質(zhì)量、高效率、充分有效的溝通同樣是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生必修功課。以往我國(guó)醫(yī)學(xué)教育常常著重臨床專業(yè)知識(shí)、技能的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)患溝通交流能力方面的教育相對(duì)欠缺[10]，醫(yī)學(xué)生投身臨床工作后，溝通交流技能的短板方表現(xiàn)出來[11]。臨床交流技能除了醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的溝通之外，還要包括情感、行為等各方面的交流。步入規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生正好處于從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的階段，往往容易因缺乏人生閱歷，溝通能力、共情能力等能力弱，難以與患方建立有效的信任合作關(guān)系。如規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)薄弱，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，在與患方溝通交流時(shí)表現(xiàn)出不夠?qū)I(yè)、自信時(shí)，有可能失去患方的信任，造成臨床工作難以順利開展[12]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生都必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！迸R床交流技能是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作時(shí)必須具備的一項(xiàng)能力，醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段是臨床醫(yī)生提升專業(yè)技能的一個(gè)重要途徑。在臨床教學(xué)中為提高規(guī)范化醫(yī)生臨床溝通能力，教學(xué)單位可通過開展醫(yī)患溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)提高醫(yī)學(xué)生的理論水平，帶教老師通過講解分析診療過程中醫(yī)患雙方的心理特點(diǎn)，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何尋找切入點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)恼Z言較快與患者建立信任的合作關(guān)系，對(duì)待不同患者時(shí)可以采取不同的接待方法及表述方式，溝通期間如何對(duì)患者做好關(guān)于疾病的發(fā)展、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等風(fēng)險(xiǎn)的先期心理建設(shè)[13]。除講授理論知識(shí)外，還可通過適當(dāng)?shù)臏贤ㄓ?xùn)練，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生熟悉、掌握溝通技巧[14]。目前教學(xué)單位采取“一對(duì)一”模式對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生在老師的帶領(lǐng)下參加日常臨床診療工作，參與診療的同時(shí)在旁學(xué)習(xí)老師如何與患者溝通。此外可通過建立“標(biāo)準(zhǔn)化病人”角色扮演的培訓(xùn)模式練習(xí)鍛煉規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的溝通能力[15]，通過自行扮演醫(yī)患角色，體會(huì)患者在就診時(shí)的復(fù)雜心理。全體參加培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行觀看并做好記錄，談話結(jié)束后對(duì)談話中存在的問題進(jìn)行討論，最后由老師對(duì)遇到的問題進(jìn)行分析和講解，針對(duì)問題進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到促進(jìn)提高的目的[16]。在新型教育模式下，盡可能采用多樣的教育模式，力求提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的溝通能力，成為一個(gè)善于溝通的臨床醫(yī)生。

3小結(jié)

社會(huì)的發(fā)展需求及當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀都要求醫(yī)生必須掌握扎實(shí)過硬的臨床技能和較好的醫(yī)患溝通能力，這就對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)提出了更嚴(yán)格、更高標(biāo)準(zhǔn)的要求。培養(yǎng)出高素質(zhì)、高技能的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生是臨床教學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)。臨床帶教的老師應(yīng)在臨床中“言傳身教，立德樹人”為學(xué)生做表率，以感傳身教的方式培養(yǎng)學(xué)生，讓學(xué)生時(shí)刻謹(jǐn)記“醫(yī)學(xué)生誓言”，不忘初心，恪守行業(yè)道德規(guī)范。為社會(huì)培養(yǎng)出具有合格醫(yī)療技能、良好職業(yè)道德和較好醫(yī)患溝通能力的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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（收稿日期：2019-11-01）

[作者簡(jiǎn)介]朱瓦力（1983-），男，廣西南寧人，碩士，主治醫(yī)師，科室干事，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)

▲通訊作者：陳藝飛（1980-），女，廣西南寧人，碩士，副主任醫(yī)師，科室干事，研究方向：衛(wèi)生管理