劉艷 劉君君 王玉英 湯遠艷

[摘要]目的 觀察臨床護理康復路徑在成人大面積燒傷患者康復中的應用效果。方法 選取2017年10月～2018年12月我院收治的90例成年大面積燒傷患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各45例，對照組采用常規(guī)護理措施干預，觀察組采用臨床護理康復路徑干預。比較兩組的住院時間、住院費用，比較兩組健康知識知曉程度、治療滿意度、燒傷創(chuàng)面瘢痕情況及干預后生活質(zhì)量，比較兩組干預前后負面情緒變化。結(jié)果 兩組干預后體像評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組其他生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，溫哥華瘢痕量表（VSS）評分低于對照組，而滿意度和健康知識知曉評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組干預前漢密爾頓焦慮量表（HAMA）各因子評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組干預前后HAMA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組干預后HAMA各因子評分低于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床護理康復路徑可明顯提高成人大面積燒傷患者滿意度和健康知識知曉度，顯著改善創(chuàng)面瘢痕、生活質(zhì)量及負面情緒，同時還可縮短住院時間和減少住院費用。

[關(guān)鍵詞]臨床護理康復路徑;大面積燒傷;康復;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0245-04

Application effect of clinical nursing rehabilitation pathway in rehabilitation of adult patients with large area burns

LIU Yan? ?LIU Jun-jun▲? ?WANG Yu-ying? ?TANG Yuan-yan

Department of Outpatient， the Chest Hospital of Jingzhou City， Hubei Province， Jingzhou? ?434000， China

[Abstract] Objective To observe the application effect of clinical nursing rehabilitation pathway in rehabilitation of adult patients with large area burns. Methods A total of 90 adult patients with extensive burn which admitted to our hospital from October 2017 to December 2018 were selected and divided into two groups according to random number table method， 45 cases in each group. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received clinical nursing rehabilitation intervention. The hospital stay time and hospital expenses of the two groups were compared， and the health knowledge， treatment satisfaction， burn wound scar status and post-intervention quality of life of the two groups were compared. The negative emotional changes of the two groups before and after intervention were compared. Results There was no significant difference in body image score between the two groups after intervention （P>0.05）， but the other quality of life scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the hospitalization cost was less than that in the control group， the vancouver scar scale （VSS） score was lower than that in the control group， and the satisfaction and health knowledge awareness scores were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Hamilton anxiety scale （HAMA） score between the two groups before intervention （P>0.05）. There was no significant difference in the comparison of the control group before and after the intervention （P>0.05）. The scores of the HAMA factors in the observation group were lower than those of before the intervention and the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical nursing rehabilitation pathway can significantly improve the satisfaction and health knowledge of adult patients with large area burns， significantly improve wound scar， quality of life and negative emotions， shorten the length of hospitalization and reduce the cost of hospitalization.

[Key words] Clinical nursing rehabilitation pathway; Extensive burns; Rehabilitation; Quality of life

成人大面積燒傷患者創(chuàng)面常需數(shù)月至半年時間方可愈合，但為有效改善肢體生理功能、減輕瘢痕攣縮癥狀需采取更長時間的康復訓練。如何制訂科學合理且行之有效的康復措施是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點和難題[1]。由于存在醫(yī)療費用昂貴、文化程度差異、院外康復缺乏醫(yī)護人員支持和指導等，較多患者難以達到理想的康復效果，而明顯增加患者致殘率和降低生活質(zhì)量[2]。臨床路徑是針對某種疾病建立診斷和治療模式，有程序化、規(guī)范化、標準化等特點，整個模式以循證醫(yī)學證據(jù)及相關(guān)指南為指導，可有效促進醫(yī)療診治及護理水平顯著性提高[3]。本研究將臨床護理康復路徑成人大面積燒傷患者康復中，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2018年12月我院收治的90例成年大面積燒傷患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各45例。對照組中，男31例，女14例;平均年齡（42.5±13.3）歲;平均受教育年限（12.2±3.1）年;燒傷深度：深Ⅱ度14例，深Ⅱ～Ⅲ度16例，Ⅲ度15例;燒傷面積25%～50% 27例，>50%～75% 18例。觀察組中，男33例，女12例;平均年齡（43.3±12.7）歲;平均受教育年限（12.0±3.2）年;燒傷深度：深Ⅱ度13例，深Ⅱ～Ⅲ度17例，Ⅲ度15例;燒傷面積25%～50% 29例，>50%～75% 16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①燒傷面積在25%～75%范圍內(nèi)，其中Ⅲ度燒傷面積>10%;②燒傷深度為深Ⅱ～Ⅲ度;③患者簽署知情同意書。排除標準：①合并心肝腎等重要臟器功能障礙或糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病患者;②意識障礙、昏迷或精神系統(tǒng)疾病患者;③無法配合臨床護理康復路徑干預患者。

1.3方法

對照組采用預防創(chuàng)面感染、清潔創(chuàng)面、糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂、休克、積極處理各種并發(fā)癥等常規(guī)護理措施干預，由責任護士進行護理和衛(wèi)生宣傳教育，指導患者康復訓練，出院時采取口頭說教方式給康復相關(guān)知識指導，患者院外康復以自我練習為主，出院后可采取電話方式咨詢。

觀察組采用臨床護理康復路徑干預，具體措施如下。①根據(jù)相關(guān)文獻資料，同時結(jié)合成人大面積燒傷患者特點，由燒傷科、康復科、心理科醫(yī)師及護理專家制定成人大面積燒傷護理康復路徑表，包含有。a.心理情緒支持。b.預防瘢痕攣縮發(fā)生。c.日常運動及肢體功能康復訓練。d.衛(wèi)生健康宣傳教育。將上述實施重要內(nèi)容詳細錄入護理康復路徑表格中，入院首日：a.熱情接待患者，進行入院衛(wèi)生宣傳教育，對患者心理情緒狀況進行評估，盡量緩解患者焦慮、恐懼、緊張等不良心理情緒。b.配合醫(yī)務(wù)人員對燒傷創(chuàng)面換藥、處置及治療等工作，預防創(chuàng)面感染發(fā)生。c.指導科學合理康復訓練，注意創(chuàng)面皮膚改變，并及時予以處理。d.指導患者正確擺放肢體，根據(jù)相關(guān)服務(wù)指南進行宣傳教育。入院第2～5天：a.科學管理燒傷創(chuàng)面及體位，及時給予心理情緒疏導，準確評估患者疼痛嚴重程度并相應處理。b.燒傷創(chuàng)面保痂、包扎護理，預防燒傷創(chuàng)面感染。c.肢體制動、觀察創(chuàng)面血液循環(huán)狀態(tài)并及時予以處理。d.為手術(shù)治療患者完善術(shù)前準備及衛(wèi)生宣傳教育，制訂術(shù)后膳食方案，觀察供/植皮區(qū)域創(chuàng)面，指導患者采取正確體位，加強瘢痕預防、肢體功能等相關(guān)康復知識教育。入院第6～9天：a.增強患者戰(zhàn)勝疾病自信心，評估創(chuàng)面疼痛程度并做出相應處理。b.確保皮片順利成活，避免創(chuàng)面出現(xiàn)感染。c.觀察創(chuàng)面血液循環(huán)狀態(tài)并及時予以處理。d.調(diào)整術(shù)后膳食方案，觀察供/植皮區(qū)域創(chuàng)面，指導患者采取正確的體位。入院第10～14天：a.教育患者認識到長期康復訓練必要性和重要性，展示經(jīng)康復訓練恢復良好患者圖片，增強患者信心。b.拆除手術(shù)縫線后涂抹抗瘢痕藥物，必要時可固定肢體功能位，指導和督促患者康復訓練。c.給予肢體關(guān)節(jié)被動康復訓練、溫水浸浴處理。d.通過發(fā)放手冊、技術(shù)示范等形式進行燒傷相關(guān)康復知識宣傳教育。入院第15～28天：a.積極爭取患者家庭成員及社會多方面的支持。b.涂抹抗瘢痕藥物、固定肢體功能位。c.肢體關(guān)節(jié)被動康復訓練（每日2次，每次10～20 min）、燒傷創(chuàng)面愈合后按摩瘢痕組織，進行日常生活功能康復訓練，評估初期康復效果。d.掌握康復訓練期的痛點，防護皮膚水皰，對患者及家屬進行院外康復訓練等方面指導。出院日：a.取患者家庭成員及社會支持，正確處理康復期出現(xiàn)的問題。b.燒傷創(chuàng)面涂抹瘢痕藥物，固定保持肢體功能位，進行日常生活功能康復訓練。c.肢體關(guān)節(jié)進行被動及主動康復訓練，鍛煉日常生活功能。d.重復囑咐患者出院后相關(guān)注意事項，評估患者及家屬康復技術(shù)掌握熟練程度，制訂院外康復訓練方案，并告知患者何時至醫(yī)院復診。出院時至出院6個月后：每間隔2周采用電話詢問方式隨訪，指導康復訓練及相關(guān)知識宣教。每間隔2個月評估患者燒傷創(chuàng)面瘢痕嚴重程度、肢體生理功能及心理情緒狀態(tài)。整個護理康復路徑中充分體現(xiàn)康復訓練的個體化特點。②具體實施：由燒傷科醫(yī)師、康復技師、責任護士、心理科醫(yī)師構(gòu)成路徑執(zhí)行組，接受相關(guān)知識及操作技能培訓和考核，確保同質(zhì)化。責任護士在患者入院首日向患者及家屬講解護理康復路徑表的具體內(nèi)容及康復訓練手段;心理科醫(yī)師對患者心理情緒進行評估和正確疏導;康復科醫(yī)師定期評估患者康復效果，指導和協(xié)助患者康復訓練;責任護士定期記錄康復路徑執(zhí)行情況，根據(jù)患者康復效果與其他組員進行聯(lián)系，及時處理出現(xiàn)的異常情況。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組住院時間、住院費用，采用自制問卷表調(diào)查兩者健康知識知曉程度及治療滿意度，分值0～100分，評分分值越高提示患者健康知識知曉程度及治療滿意度越好，問卷回收率為100%;采用溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）評估兩組燒傷創(chuàng)面瘢痕情況，分值0～15分，評分分值越高提示患者創(chuàng)面瘢痕越嚴重[3];采用簡明燒傷健康量表（abbreviated burn specific health scale，BSHS-A）評估兩組干預后生活質(zhì)量，量表包含軀體功能（獨立活動、肢體功能、角色活動）、心理功能（體像、情緒）、社會功能（家庭與朋友、性生活）及一般健康狀況等4個維度，7個項目，分值0～100分，評分分值越高提示患者生活質(zhì)量越高;采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評估兩組干預前后負面情緒變化，量表內(nèi)容包含焦慮、恐懼、認知功能、緊張及失眠等，每項評分分值0～4分，評分分值越高提示患者負面情緒越嚴重。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預后生活質(zhì)量評分的比較

兩組干預后體像評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組獨立活動、肢體功能、角色活動、情緒、家庭與朋友、性生活及一般健康狀況等評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組住院時間、住院費用、滿意度、健康知識知曉及VSS評分的比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，VSS評分低于對照組，而滿意度和健康知識知曉評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預前后HAMA各因子評分的比較

兩組干預前HAMA各因子評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組干預前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組干預后HAMA各因子評分低于干預前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前國內(nèi)外對成人大面積燒傷患者術(shù)后康復治療越來越重視，但常規(guī)康復護理措施實施中，醫(yī)護人員缺乏對患者康復訓練的預見性，康復期極易出現(xiàn)疏漏現(xiàn)象，康復訓練工作有較大的隨機性及盲目性[4]。有必要尋找一種行之有效的康復訓練管理模式，而確保大面積燒傷患者康復訓練順利實施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），且住院時間短于對照組（P<0.05），住院費用少予對照組（P<0.05），而滿意度和健康知識知曉評分高于對照組（P<0.05），提示臨床護理康復路徑可明顯改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度和健康知識知曉度，還可縮短住院時間和減少住院費用。分析原因在于臨床護理康復路徑強調(diào)康復訓練期各科醫(yī)師、責任護士的協(xié)同性，關(guān)注于肢體功能康復訓練時間性，而顯著提高患者生活質(zhì)量[6]。本研究根據(jù)大面積燒傷患者特點由多學科醫(yī)師及護理專家制定針對性較強護理康復路徑表，從患者入院首日直至出院6個月，長期予以心理情緒干預、康復訓練指導、預防瘢痕攣縮及康復知識、技巧衛(wèi)生宣教，由責任護士進行監(jiān)督和指導，使整個康復訓練計劃循序漸進，使患者及家屬清楚了解康復進程、目標及內(nèi)容，而積極主動參與，確保各項康復措施順利實施，避免康復訓練的盲目性，促進患者病情盡快恢復[7]。本研究在實施護理康復路徑前還對組員進行相關(guān)知識及操作技能培訓和考核，確保同質(zhì)化的同時還可有效降低實施難度。護理康復路徑表中康復訓練內(nèi)容在每個時間段不但有一定連續(xù)性，而且還體現(xiàn)出康復訓練的重點，避免一次性衛(wèi)生宣教內(nèi)容過多而導致效果降低，而促進患者康復行為，使患者滿意度和健康知識知曉程度得到較大提高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后VSS評分低于對照組（P<0.05），提示臨床護理康復路徑可改善患者瘢痕色澤、厚度、柔軟度及血管。大面積燒傷后瘢痕組織增生及攣縮現(xiàn)象是對患者康復效果造成不利影響的重要問題，兩者均出現(xiàn)在燒傷創(chuàng)面愈合早期階段，尤其是在增殖期及肉芽組織產(chǎn)生時，故入院時即應開始進行系統(tǒng)化瘢痕康復[8-9]。既往針對瘢痕康復較多關(guān)注于藥物治療，而忽視早期實施系統(tǒng)性瘢痕康復的重要性。在臨床護理康復路徑中，早期預防瘢痕，待燒傷創(chuàng)面愈合后及時使用抗瘢痕藥物及材料處理，指導患者及家屬采用相應器械固定肢體，確保處于功能位，并將康復訓練操作方法、家庭成員和社會支持、患者家屬康復執(zhí)行能力考核等內(nèi)容納入臨床護理康復路徑表格中，由專人記錄，而確保瘢痕康復訓練及時性及有效性[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后HAMA各因子評分低于干預前及對照組（P<0.05），提示臨床護理康復路徑可明顯改善患者負面情緒。分析原因在于燒傷創(chuàng)面極易產(chǎn)生瘢痕增生甚至攣縮現(xiàn)象，對患者肢體生理功能及自理能力產(chǎn)生不利影響，使患者易出現(xiàn)焦慮、悲觀等不良心理情緒。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[13]，燒傷患者入院3 d內(nèi)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒比例可高達44.7%。本研究采用臨床康復護理路徑指導患者進行肢體功能康復訓練，具有明確康復目標。此外，由各科室專業(yè)醫(yī)務(wù)人員及責任護士全程參與康復訓練指導，對康復訓練過程和效果進行監(jiān)督和評估，同時給予患者各種相關(guān)康復知識宣教及鼓勵，而明顯增強患者獲得良好康復效果自信心，顯著改善負面情緒[14-15]。

綜上所述，臨床護理康復路徑可明顯提高成人大面積燒傷患者滿意度和健康知識知曉度，顯著改善創(chuàng)面瘢痕、生活質(zhì)量及負面情緒，還可縮短住院時間和減少住院費用，是一種有效康復管理模式。

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（收稿日期：2019-12-18）