職工醫(yī)保門診政策研究

過皓

摘要：門診個人賬戶和門診統(tǒng)籌是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施以來，為滿足和擴大職工基本醫(yī)療需求，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)?；鹗褂眯实恼?，主要用于支付參保人員門診費用。但隨著醫(yī)改的不斷深化和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，以及參保人員醫(yī)療需求的提高和釋放，無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌存在的不足和問題逐步顯現(xiàn)出來，需要結合我國社會保障制度改革的要求加以調整和完善。

Abstract： Outpatient personal accounts and outpatient co-ordination are the policies for satisfying and expanding the basic medical needs of employees， effectively utilizing medical resources， and improving the efficiency of the use of medical insurance funds since the implementation of the basic medical insurance system for urban employees in China. They are mainly used to pay for outpatient expenses. However， with the continuous deepening of medical reform and the continuous development of medical technology， as well as the improvement and release of the medical needs of the insured personnel， the insufficiency and problems of the individual accounts and outpatient co-ordination of Wuxi workers' medical insurance have gradually emerged， and it is necessary to adjust and improve according to the requirements for the reform of China's social security system.

關鍵詞：職工醫(yī)保;個人賬戶;門診統(tǒng)籌

Key words： employee medical insurance;individual account;outpatient co-ordination

中圖分類號：F842.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）24-0008-02

0 ?引言

黨的十九大報告強調要“加強社會保障體系建設”，提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”只有認真分析目前醫(yī)保政策方面存在的不足，才能促進醫(yī)療保障事業(yè)健康有序發(fā)展。下面就目前無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌政策進行簡要分析，并就如何完善這項制度提出個人觀點。

1 ?無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌待遇政策現(xiàn)狀分析

1.1 職工醫(yī)保個人賬戶存在的問題

1.1.1 職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例偏高

職工醫(yī)保個人賬戶每年年初按一定比例從醫(yī)?；鹬袆澣?，其中在職人員分45周歲以下和45周歲（含45周歲）以上兩個不同的年齡段，分別按3%和3.5%劃入;退休人員分企業(yè)單位和機關事業(yè)單位兩類人員，分別按4%和7%劃入。而且這項政策多年來一直沒有調整。在人口老齡化趨勢下，隨著劃入基數(shù)的逐年增加，無錫市職工醫(yī)保劃入個人賬戶的比重逐年增加，每年注資金額巨大。近幾年，隨著國家為企業(yè)減稅降負政策力度的不斷加大，職工醫(yī)療基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及工傷生育保險繳費比例是逐步降低。相比醫(yī)療保險繳費比例，職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例明顯偏高。（表1、表2）

1.1.2 多年來沉淀資金過多

這些年來，醫(yī)保個人賬戶結余過多，據(jù)統(tǒng)計，2019年個人賬戶結余最多的個人余額有9.5萬元?；鸪恋硪?guī)模較大，直接衍生了一些突出問題，出現(xiàn)一類典型現(xiàn)象，即醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟ǎ踔脸霈F(xiàn)拿醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的現(xiàn)象。本應該用來救命的錢，卻變成了一筆閑錢，其真正的價值沒有很好地體現(xiàn)，這顯然與醫(yī)療保險制度設計的初衷相違背。

1.1.3 賬戶用途未能拓展

2008年以前，個人賬戶除可以用于藥店購藥和門診看病的醫(yī)療費用外，還可支付參保人員本人住院的起付費。2008年對個人賬戶的使用略有拓展，可以支付本人住院期間需要個人自理費用（全自費除外）。相比其他城市，無錫市職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍比較狹窄，因而削弱了醫(yī)保基金的互助共濟功能。

1.2 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌存在的問題

作為一名長期在基層一線工作的醫(yī)保人，見證了無錫市醫(yī)療保險制度改革的各個過程，無錫市的醫(yī)療保險事業(yè)得到了快速健康發(fā)展，但無錫市的“門統(tǒng)”政策已經(jīng)成為醫(yī)保之痛。由于這項政策在出臺之初就缺乏有效控費措施和對基金可承受能力的評估，現(xiàn)在不僅每年耗用了大量的醫(yī)保基金，而且一部分參保人員將門診補助待遇變相成為了一種福利，門統(tǒng)費用每年都在增長，與醫(yī)?；鸬氖杖氩幌噙m應。

1.2.1 門診統(tǒng)籌政策耗用了大量的醫(yī)?；?/p>

2016、2017和2018年三年，無錫市門統(tǒng)分別用了6.86億元、8.02億元和8.48億元。門診統(tǒng)籌政策不僅耗用了大量的醫(yī)?；?，而且還在逐年增長。

1.2.2 門診統(tǒng)籌政策待遇偏高

相比門診慢性病政策無錫市的門診統(tǒng)籌政策待遇明顯偏高。無錫市門診統(tǒng)籌政策只設置了報銷比例和封頂線，并沒有設置起付線。職工醫(yī)保在職和退休（職）人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%和85%，年最高支付限額分別為5000元和6000元。而享受門診慢性病補助的職工醫(yī)保，在個人賬戶用完后，需要先支付起付費800元（70歲以上人員600元）后，所發(fā)生的符合慢性病用藥范圍的醫(yī)療費用，職工補充醫(yī)療保險基金支付70%（70歲以上人員80%），年最高支付限額為3500元（70歲以上人員4000元）。同時規(guī)定參保人員同時患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。同時規(guī)定參保人員同時患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。而且門診慢性病支付有規(guī)定的用藥目錄，不在目錄內的藥品，統(tǒng)籌基金是不予支付的。多年來，由于受政策設計的影響，職工醫(yī)保門慢支付待遇水平一直要低于門統(tǒng)，本人認為對患有12種慢性疾病的參保人員來說是不公平的。

1.2.3 監(jiān)督管理制度不健全

目前對門診統(tǒng)籌只是遵循職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定，缺乏結合門診統(tǒng)籌制度自身特點的專項監(jiān)督管理制度。這本是一項普民惠民的政策，但由于該項政策因既沒有門檻、待遇又高，監(jiān)管上的漏洞引發(fā)了各種形式的“道德?lián)p害”，導致門診統(tǒng)籌基金每年高額增長。

2 ?對策及建議

黨的十九大全面拉開了社會保障體系建設走向成熟、定型發(fā)展階段的大幕，當前應當加大深化改革力度，進一步完善無錫市職工醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌政策。

2.1 調整完善的時機相對已經(jīng)具備

國家層面：2010年通過的《社會保險法》摒棄了“醫(yī)保個人賬戶”的表述，這意味著醫(yī)保個人賬戶“無法可依”，已經(jīng)在近十年前便為醫(yī)保個人賬戶改革厘清了法律障礙。2019年5月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合發(fā)布《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件要求：實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡;已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。因此，從國家層面可以看出今后職工醫(yī)保個人賬戶也將逐漸淡出，建立門診統(tǒng)籌、對醫(yī)保個人賬戶進行根本性改革將成為不可逆轉的方向。

2.2 調整和完善的幾點建議

2.2.1 減少個人賬戶劃入比例，并逐步過渡到取消門診個人賬戶

健康的醫(yī)療保障制度要求提高統(tǒng)籌基金的支付能力，這樣才能真真做到“保障適度、可持續(xù)”。因此，建議適當降低個人賬戶劃入比例，并創(chuàng)造條件逐步取消個人賬戶。調整個人賬戶劃撥比例，從這次全國取消居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的實施效果來看，在做好輿論導向和政策宣傳的同時，只要幅度適當，廣大參保人員是慢慢可以接受的。

2.2.2 積極拓展個人賬戶基金的使用范圍

早在多年前，一些城市在拓展個人賬戶基金的使用范圍上已經(jīng)進行了積極的探索和嘗試。建議可以借鑒其他城市的做法，拓展無錫市職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。一是將投保商業(yè)保險等逐步納入個人賬戶的支付范圍。如：2008年連云港社保局下發(fā)通知，將健康體檢項目列入醫(yī)療保險門診賬戶支付范圍。參保人員個人賬戶累計結余1000元以上的，可用于本人參加重大疾病商業(yè)保險。二是抵繳本人基本醫(yī)療保險費。如：2013年寧波醫(yī)保中心下發(fā)《關于職工醫(yī)療保險歷年賬戶結余資金用于個人繳費處理辦法的通告》，規(guī)定有歷年賬戶余額的職工醫(yī)保參保人員將可取個人繳費部分資金用于個人繳納基本醫(yī)療保險費。

2.2.3 合理利用控費模式

要合理設置門診統(tǒng)籌的起付標準、報銷比例和最高支付限額。建議門診統(tǒng)籌的起付標準和個人支付比例應不低于門診慢性病，最高支付限額調整到與門診慢性病相同。

2.2.4 提高慢性病患者待遇

一是擴大門診特殊病和慢性病的病種范圍。無錫市現(xiàn)有12種門診慢性病，多年來一直沒有調整，建議參照其他城市增加門診特殊病和門診慢性病支付病種。二是提高基金的支付比例和支付限額。建議退休人員不再區(qū)分年齡，統(tǒng)一調整為一個起付費和支付比例。同時提高患有多種慢性病人員的支付額度，每多一個慢性病，統(tǒng)籌基金支付額度可適當增加。

2.2.5 建立健全門診統(tǒng)籌監(jiān)管體系

一是可以通過一些政策設計實現(xiàn)對不合理費用的監(jiān)管，例如：提高參保人員重復使用和過度使用門診統(tǒng)籌基金的成本，參保人員月度內達到一定門診就診次數(shù)后，適度降低門診統(tǒng)籌報銷的比例。二是通過完善醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)管手段，通過陽光醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，對月度內門診就診次數(shù)和門診醫(yī)療費用高額的參保人員列入重點監(jiān)管審核范圍，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

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