義烏市完善職工醫(yī)保個人賬戶政策效果的評價研究
——基于“投射—實施后”對比分析法

高奇隆 孫雪姍 魏景明 張永余 黃敏卓,3 董恒進(jìn),4

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策學(xué)研究中心 浙江杭州 310058

2.義烏市醫(yī)療社會保險管理處 浙江義烏 322000

3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江杭州 310016

4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 浙江義烏 322000

1 研究背景

浙江省職工醫(yī)保個人賬戶(1)本文中的“個人賬戶”均指職工醫(yī)保中的個人賬戶。是職工醫(yī)保的重要組成部分，在職工醫(yī)保的建立和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。然而，在10多年運行中，個人賬戶積累作用有限[1-4]，擠占統(tǒng)籌基金空間、影響醫(yī)保共濟(jì)能力、易被濫用誤用、監(jiān)管難度大等缺陷在各地逐漸暴露出來[5-9]。因此，許多學(xué)者提出應(yīng)對醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行改革。[5,8,9-17]2019年4月，國家醫(yī)療保障局、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確提出2020年底前在全國范圍內(nèi)取消居民醫(yī)保中個人賬戶的觀點，但目前國家層面對職工醫(yī)保個人賬戶的去向還沒有明確定論，不同省份完善職工醫(yī)保個人賬戶的思路與措施也不同。浙江省在2012年就已出臺醫(yī)保個人賬戶改革政策，提出擴大個人賬戶支付范圍、拓展個人賬戶保障功能。[18]2016年，浙江省進(jìn)一步調(diào)整個人賬戶政策，強化家庭共濟(jì)功能，并允許個人賬戶用以購買商業(yè)健康保險。[19]基于兩次政策調(diào)整，浙江省各地根據(jù)本地實際開展醫(yī)保個人賬戶改革工作。

義烏市是浙江省金華市下轄縣級市，自2012年7月起，義烏市陸續(xù)出臺政策改革醫(yī)保個人賬戶。義烏改革中，主要存在3個關(guān)鍵時點。一是2012年義烏市印發(fā)通知,要求于當(dāng)年7月1日起調(diào)整職工基本醫(yī)保個人賬戶支付范圍；二是2016年義烏市再次印發(fā)通知，提出自當(dāng)年7月1日起開始建立家庭型個人賬戶；三是2017年義烏市印發(fā)通知,允許參保人員及家庭型個人賬戶綁定的近親屬通過個人賬戶購買商業(yè)健康保險(表1)。[20- 22]

以上政策主要與浙江省政府出臺的醫(yī)保個人賬戶總體改革要求相符。此外，自2009年起，義烏市就出臺政策要求將醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金按月計提給門診統(tǒng)籌賬戶(2009年)、大病保險及慢病門診賬戶(2015年)與長期護(hù)理保險賬戶(2018年)，以進(jìn)一步強化個人賬戶保障能力。[23-25]然而，這些改革政策的實施效果還沒有得到評價。因此，本研究通過回顧義烏市2009年以來醫(yī)保個人賬戶的運行情況、2012年以來職工醫(yī)保個人賬戶改革的措施及對個人賬戶運行產(chǎn)生的影響，基于“投射—實施后”對比分析法對義烏市完善個人賬戶政策的效果進(jìn)行初步評價。同時，總結(jié)義烏完善個人賬戶的經(jīng)驗與面臨的問題，提出政策建議，為義烏市與其他地區(qū)醫(yī)保個人賬戶改革工作提供借鑒。

表1 義烏市醫(yī)保個人賬戶改革歷程

2 資料與方法

本研究基于2009—2018年義烏市職工醫(yī)保個人賬戶相關(guān)時間序列資料，采用“投射—實施后”對比分析法?！巴渡洹獙嵤┖蟆睂Ρ确治龇ㄖ笇⒄邔嵤┣胺从痴咝Ч闹笜?biāo)變化趨勢繼續(xù)“投射”到未來的某個時間點，再將其與實際的(即政策實施后的)指標(biāo)變化趨勢進(jìn)行比較，其差值即能反映某項政策的效果。[26]如圖1，P為政策實施的時間點，OP為政策實施前的評價指標(biāo)變化趨勢，PP0是根據(jù)OP預(yù)測的無政策條件下指標(biāo)的變化趨勢，而PP1是政策實施后指標(biāo)的實際變化趨勢，政策的效果即為PP1-PP0。該方法在其他歷史條件一致的前提下，只假定政策的有無，因此很大程度上減少其他因素對政策效果(如年齡結(jié)構(gòu)、工資水平等)造成的偏倚，從而增加評價結(jié)果的說服力。

義烏市個人賬戶存在的主要問題是資金沉淀嚴(yán)重，因此研究選取個人賬戶累積結(jié)余金額、年積累率與年累積結(jié)余增幅3個指標(biāo)，并計算指標(biāo)預(yù)測值與實際值的差異度以反映政策效果。指標(biāo)的獲取途徑與計算方法見表2。差異度的計算方法為：差異度=(實際值-預(yù)測值)/預(yù)測值×100%。[27]本研究中，差異度若為負(fù)，則說明政策起到預(yù)想效果(實際結(jié)余少于預(yù)測結(jié)余)，且差異度絕對值越大，政策效果越強。研究資料來源于義烏市醫(yī)保中心提供的醫(yī)保微觀數(shù)據(jù)以及對醫(yī)保中心和商業(yè)保險公司相關(guān)工作人員的訪談。

圖1 “投射—實施后”對比分析法

表2 完善醫(yī)保個人賬戶政策效果的評價指標(biāo)

3 結(jié)果

3.1 義烏市醫(yī)保個人賬戶資金總體變化趨勢

2009—2018年，義烏市個人賬戶資金累積結(jié)余逐年增加，從2009年的19 241萬元增加到2018年的101 343萬元；個人賬戶年累積結(jié)余增幅波動較大，但均高于15%；個人賬戶當(dāng)年積累率與累積結(jié)余增幅同步波動，保持在較高水平(接近或超過15%)；圖2為2009—2018年義烏市個人賬戶的累積結(jié)余金額、年累積結(jié)余增幅與當(dāng)年積累率的情況。

注：累積結(jié)余增幅的計算需要前一年數(shù)據(jù)，因此2009的增幅沒有計算。

3.2 義烏市完善醫(yī)保個人賬戶政策對個人賬戶運行指標(biāo)變化的影響

3.2.1 醫(yī)保個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)其他醫(yī)保賬戶

義烏市醫(yī)保個人賬戶累積結(jié)余較多，為活化結(jié)余資金、強化個人賬戶保障能力，除根據(jù)省政府政策拓寬個人賬戶支付范圍外，義烏市還計提個人賬戶資金用于繳納門診統(tǒng)籌、大病保險和慢病門診以及長期護(hù)理保險費用。這些計提屬于強制性措施，所有職工基本醫(yī)療保險的參保者都要參與。其中，自2009年開始，門診統(tǒng)籌計提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個人賬戶中提取5元；自2015年開始，大病保險和慢病門診計提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個人賬戶資金中提取6元；自2018年開始，長期護(hù)理保險計提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個人賬戶資金中提取3元。2018年，個人賬戶資金共劃轉(zhuǎn)7 426萬元到其他醫(yī)保賬戶中，占當(dāng)年個人賬戶總支出的10.83%(圖3)。

圖3 義烏市個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)其他保險支出

3.2.2 醫(yī)保個人賬戶資金用于建立家庭型個人賬戶

為進(jìn)一步完善個人賬戶家庭共濟(jì)功能，2016年，義烏市提出建立家庭型個人賬戶，當(dāng)年新建家庭型個人賬戶5 517個，綁定近親屬總數(shù)10 064人，支出總額達(dá)1 511.02萬元。2016—2018年，家庭型個人賬戶綁定近親屬總數(shù)與年支出金額逐年增加。至2018年，家庭型個人賬戶建賬數(shù)達(dá)17 499個，建賬率達(dá)32.11%，表明有近1/3滿足建賬要求的職工利用了家庭型個人賬戶政策；綁定近親屬總數(shù)達(dá)28 296人，年支出達(dá)3 875.47萬元(圖4)。

圖4 義烏市家庭型個人賬戶運行情況

3.2.3 醫(yī)保個人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險

2017年7月起，義烏市允許個人賬戶歷年結(jié)余超過4 000元部分可用于購買商業(yè)健康保險。2017—2018年，義烏市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康險情況見表3。

表3 義烏市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險支出

3.2.4 各政策“投射—實施后”對比分析結(jié)果

假設(shè)不存在以上各項政策，那么對應(yīng)政策導(dǎo)致的個人賬戶支出就不會存在，這些支出在理論上會歸入累積結(jié)余。據(jù)此，對不同政策不存在的情況下義烏市個人賬戶累積結(jié)余、當(dāng)年積累率、年累積結(jié)余增幅進(jìn)行預(yù)測，并將預(yù)測結(jié)果與實際情況進(jìn)行對比，計算差異度。圖5、圖6、圖7分別反映了不同指標(biāo)預(yù)測變化趨勢與實際變化趨勢的差異。表4為2018年各項政策造成的指標(biāo)差異度。

圖5 義烏市個人賬戶累積結(jié)余金額“投射—實施后”對比分析結(jié)果

圖6 義烏市個人賬戶累積結(jié)余增幅“投射—實施后”對比分析結(jié)果

圖7 義烏市個人賬戶當(dāng)年積累率“投射—實施后”對比分析結(jié)果

表4 2018年義烏市完善個人賬戶政策對比分析差異度/%

4 討論

自我國確立“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險模式以來，個人賬戶一直是醫(yī)保領(lǐng)域的熱門話題之一，但相關(guān)研究多集中于理論分析，實證研究相對不足。本研究基于義烏醫(yī)保個人賬戶真實數(shù)據(jù)，是對個人賬戶實證研究的一次補充?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中，盡管許多研究提出個人賬戶存在易被濫用[6-7]、資金積累能力有限[1-4]的現(xiàn)象，但這些在義烏并不明顯，因為義烏的醫(yī)保個人賬戶在支付方式上采用“板塊式”，在支付程序上與統(tǒng)籌基金相互分離，互不影響，使個人賬戶不易被濫用。但這樣也使個人賬戶資金更易積累，2018年義烏個人賬戶人均積累額已近2 000元(1 844.15元)。目前，義烏醫(yī)保個人賬戶的主要問題是結(jié)余偏多與共濟(jì)能力不足。因此，本研究著重回顧和分析了個人賬戶改革政策中增加結(jié)余資金使用、增強共濟(jì)能力的措施的實施效果。

4.1 計提醫(yī)保個人賬戶資金用于其他醫(yī)保賬戶效果最好

義烏市醫(yī)保個人賬戶改革政策中，效果最好的是計提個人賬戶資金劃入其他醫(yī)療保險賬戶。此項政策具有強制性，要求所有職工基本醫(yī)療保險參保者每月必須從其個人賬戶中劃轉(zhuǎn)部分資金進(jìn)入門診統(tǒng)籌、大病保險與慢病門診以及長期護(hù)理保險賬戶。2018年，該政策對個人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和當(dāng)年積累率造成的差異度均為負(fù)，說明政策起效，同時各項差異度(-6.83%，-8.70%，-33.01%)絕對值均高于其他政策，說明其政策效果最好。同時，這項政策能保證劃轉(zhuǎn)的個人賬戶資金用于所有參保人的健康支出，因此也可以說增強了個人賬戶的共濟(jì)能力。

4.2 家庭型個人賬戶政策具有一定效果

義烏市家庭型個人賬戶對消化個人賬戶沉淀資金起到一定作用。2018年，該政策對個人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和當(dāng)年積累率造成的差異度均為負(fù)，說明政策起效，但相對個人賬戶劃轉(zhuǎn)政策，其偏小的絕對值(-3.68%，-4.80%，-20.46%)說明目前政策效果還不大。這可能是因為義烏目前滿足建立家庭型個人賬戶條件的職工中，仍有超過2/3的職工未建立家庭型個人賬戶，制約了該項政策的效果。

4.3 醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險效果不明顯

義烏市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險的效果目前并不明顯。2018年，盡管其對個人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和年積累率造成的差異度均為負(fù)，但絕對值接近于0(-0.05%，-0.31%，-0.32%)，說明政策雖起效但效果甚微。這可能是由于該政策的利用率極低。根據(jù)義烏醫(yī)保與商業(yè)保險公司提供的數(shù)據(jù)，截至2019年6月30日，利用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險的職工人次(148人次)僅占達(dá)到個人賬戶購買商業(yè)健康險標(biāo)準(zhǔn)職工總數(shù)(54 495人)的0.27%，絕大部分職工還沒有利用這一政策。

4.4 完善個人賬戶政策放緩了個人賬戶積累速度，但個人賬戶沉淀仍然嚴(yán)重

義烏市完善個人賬戶政策總體上發(fā)揮了效果，其對降低個人賬戶當(dāng)年積累率效果較強，對個人賬戶累積結(jié)余與年累積結(jié)余增幅效果則相對較弱。從政策開始實行到2018年，義烏個人賬戶累積結(jié)余仍然以較快速度沉淀，各年累積結(jié)余增幅均超過15%，在未來也可能保持這一趨勢，盡管其增長速度相對無政策條件的預(yù)測速度已經(jīng)有所放緩。

4.5 研究的局限性

本研究存在一些局限：首先，研究結(jié)果中沒有呈現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶支付范圍擴大后，新增的職工個人自付方面(包括接種疫苗等)的支出情況以及對總支出的影響。這是由于義烏市醫(yī)保信息系統(tǒng)中沒有將該部分支出單獨列出，因此無法分離該部分?jǐn)?shù)據(jù)；其次，醫(yī)保個人賬戶用于居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費的支出并沒有納入分析，這是因為根據(jù)訪談，利用這部分支出項目的職工數(shù)量少，支出金額不多，且數(shù)據(jù)獲取較為繁瑣，因此未將該部分?jǐn)?shù)據(jù)納入。綜上所述，本研究的結(jié)論應(yīng)該偏于保守，義烏醫(yī)保完善個人賬戶政策的實際效果應(yīng)更佳。

5 建議

5.1 引導(dǎo)性與強制性措施相結(jié)合，共同促進(jìn)個人賬戶過度沉淀資金釋放

目前，擴大醫(yī)保個人賬戶資金支付范圍的措施以引導(dǎo)性非強制性措施為主，這些措施效果的發(fā)揮在很大程度上受政策客體(職工和近親屬)對政策的知曉程度以及自身的保險和健康觀念的影響，因此容易出現(xiàn)宣傳不夠、政策效果不明顯的情況。但如果通過法規(guī)確立強制性措施，強制個人賬戶資金定期劃轉(zhuǎn)其他醫(yī)療保險賬戶或用于其他健康相關(guān)支出，則能迅速、穩(wěn)定地活化個人賬戶結(jié)余資金并使之準(zhǔn)確地用于健康保障相關(guān)用途。

5.2 政府加強引導(dǎo)與支持，推動家庭型個人賬戶普及與個人賬戶購買商業(yè)健康險繼續(xù)發(fā)展

義烏的家庭型個人賬戶目前建賬率僅不到1/3，如果能普及到所有滿足建賬條件的職工，政策效果將極大提升。因此，建議相關(guān)部門繼續(xù)強化家庭型個人賬戶的宣傳工作，鼓勵更多滿足條件的職工建立起家庭型個人賬戶。個人賬戶購買商業(yè)健康險方面，建議政府加強對商業(yè)保險公司的支持，通過政商合作共同推動個人賬戶購買商業(yè)健康險發(fā)展。根據(jù)對義烏商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)人的訪談，義烏市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險效果不明顯的原因如下：一是商業(yè)保險公司難以鎖定目標(biāo)客戶。因為保險公司無法掌握哪些人滿足賬戶超過4 000元的標(biāo)準(zhǔn)，從而難以針對性地開展宣傳和銷售；二是經(jīng)過實踐，保險公司發(fā)現(xiàn)目前較受歡迎的商業(yè)健康保險多為長期險或終身險，短期重大疾病保險的銷售情況相對不樂觀。然而，保險公司增加或改變自己的個人賬戶專屬商業(yè)健康險的程序卻較為復(fù)雜，這就對產(chǎn)品策略的靈活性造成影響；三是配套的信息化措施不足，個人賬戶專屬商業(yè)健康險的購買與銷售流程比較繁瑣，這打擊了職工的購買積極性。因此，如果政府能和保險公司進(jìn)一步加強合作，由政府提供個人賬戶部分信息(沈陽已經(jīng)有保險公司與醫(yī)保機構(gòu)合作的實踐[28])、優(yōu)化更改險種程序并加強醫(yī)保信息化建設(shè)，能夠更好釋放個人賬戶專屬商業(yè)健康險潛力，推動多層次醫(yī)療保障體系的建立。

5.3 從入口端著手，進(jìn)一步完善醫(yī)保個人賬戶政策

義烏目前完善個人賬戶政策多是從“出口”著手，即放開、增加個人賬戶的支出途徑，希望通過增加支出控制沉淀，但目前效果并不明顯。若希望達(dá)到進(jìn)一步控制資金沉淀的目標(biāo)，建議政府下階段從個人賬戶資金“入口”著手，即調(diào)整政策，控制每年劃入個人賬戶的資金數(shù)量(如嘉興等地已將個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)以絕對值而非百分比確定，這樣就可以避免因工資上漲等原因造成的每年劃賬資金的增長)，也許會取得更好效果。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。