兒童大葉性肺炎肺泡灌洗液病原學(xué)及臨床研究

張 麗 章 偉 袁 博 吳冰霞 谷 強

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院（新疆石河子 832008）

大葉性肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見疾病，可引起肺組織的不張或?qū)嵶?，?yán)重影響肺通氣和換氣功能，治療不及時可引起肺膿腫、膿胸、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥。準(zhǔn)確、及時的病原診斷是大葉性肺炎治療的關(guān)鍵。同時，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，致病的病原體類型及其耐藥性也發(fā)生著變化，且不同年齡段兒童的病原易感性也不同[1-2]，因此了解本地區(qū)病原體的分布，可為臨床醫(yī)師的經(jīng)驗性用藥提供理論依據(jù)，改善患兒預(yù)后。本研究收集2015年3月至2019年3月住院治療并采集支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的149 例大葉性肺炎患兒的臨床資料，用FQ-PCR 法檢測BALF 中的病原體，對患兒的病原體及臨床特點進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2015年3月—2019年3月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療，并經(jīng)纖維支氣管鏡檢查采集BALF的大葉性肺炎患兒的臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14 歲；②符合《實用兒科學(xué)》第8版大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③符合支氣管肺泡灌洗術(shù)指征，并按照《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原學(xué)檢測中國專家共識》[4]及《中國兒科可彎曲支氣管鏡指南》[5]實施；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患慢性咳嗽、反復(fù)喘息、先天性心臟病，遺傳代謝病等基礎(chǔ)疾病者；剔除支氣管異物，支氣管畸形者。

根據(jù)患兒年齡分為：1～3 歲組、～6 歲組、～14 歲組。根據(jù)FQ-PCR法檢測BALF中MP是否陽性，分為MP肺炎組和非MP肺炎組。根據(jù)患兒病原體檢出結(jié)果，分為單一感染組（檢測出1種病原體陽性）和混合感染組（同時檢測出2種及以上病原體陽性）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集入選研究對象的年齡、臨床癥狀及體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、并發(fā)癥、臨床肺部感染評分（CPIS）等資料。

1.2.2 BALF 標(biāo)本收集 所有研究對象行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)前均經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。采用“邊麻邊進(jìn)”的局部表面麻醉加鎮(zhèn)靜的方法，術(shù)中常規(guī)面罩給氧、心電、血氧飽和度監(jiān)測，患兒取仰臥位，經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，一般先健側(cè)，后患側(cè)，重點觀察體格檢查或影像學(xué)提示異常的部位。對炎癥較重的部位行支氣管肺泡灌洗術(shù)，若炎癥范圍廣泛，則選擇左舌支及右中葉灌洗。灌洗液選擇溫度為37 ℃生理鹽水，一般5 mL/次，炎癥較重的肺段至少灌洗3 次，灌洗液回收≥2 mL 表明灌洗充分，灌洗液總量5～10 mL/kg。后負(fù)壓吸引獲取BALF，標(biāo)本放于一次性無菌硅化收集器中送檢。BALF 標(biāo)本收集后部分立即檢測，部分放于裝有冰袋的保溫盒中，放置在－80 ℃冰箱凍存待檢。

1.2.3 FQ-PCR法檢測BALF病原 用FQ-PCR法檢測BALF中8種病原體：肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、肺炎鏈球菌（SP）、肺炎克雷伯桿菌（KP）、流感嗜血桿菌（HI）、嗜肺軍團(tuán)菌（LP）、腺病毒（ADV）、呼吸道合胞病毒（RSV）。核酸提取試劑（硅膠膜-離心柱法）、核酸擴(kuò)增熒光檢測試劑盒（PCR熒光探針法）均由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。PCR儀為美國ABI7500實時熒光定量PCR儀。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清MP 特異性抗體 取患兒靜脈血2.0 mL，取血清作為待檢樣本，采用北京海瑞祥天生物科技有限公司提供的ELISA試劑盒檢測血清MP 特異性抗體（MP-IgM），結(jié)果以≥0.8判斷為陽性。

1.2.5 CPIS評分 對所有病例在支氣管鏡檢查當(dāng)天進(jìn)行。臨床肺部感染評分包括：體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合情況、X線胸片浸潤影、氣道吸取物培養(yǎng)6 項，每項0～2 分、總分0～12 分，分值越高提示病情越重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共有157 例患兒因大葉性肺炎實施纖維支氣管鏡檢查，剔除其中因支氣管鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)支氣管異物及支氣管畸形8 例，最后納入149 例患兒作為研究對象。149例患兒中，男82例、女67例，男女比例1.28∶1；1～3歲25例（16.8%），～6歲46例（30.9%），～14歲78例（52.3%）。

149 例患兒的BALF 中，病原體檢出陽性129 例（86.6%）。其中MP感染107例（71.8%），SP感染18例（12.1%），ADV感染12例（8.1%），HI感染6例（4.0%），RSV感染3例（2.0%），KP感染3例（2.0%），CP感染2例（1.3%）。單一感染106例（71.1%）。混合感染23例（15.4%），其中MP合并ADV感染5例，合并SP感染4例，合并KP感染3例，合并RSV感染2例，合并HI感染1例；SP合并HI感染3例，合并ADV感染2例，合并CP感染1例，MP、SP及ADV混合感染2例。

2.2 不同年齡段病原體檢出情況

1～3歲組病原體檢出陽性18例，MP檢出8例，占該年齡組陽性病例的44.4%，細(xì)菌及病毒檢出10例，占該年齡組陽性病例的55.6%。～6歲組病原體檢出陽性40例，MP檢出34例，占該組陽性病例的85.0%?！?4歲組病原體檢出陽性71例，MP檢出65例，占該組陽性病例的91.5%。各年齡組MP檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），～14歲組MP檢出率較高。見表1。

HI 感染病例6 例，單一感染2 例；混合感染4 例，其中合并SP感染3例，合并CP感染1例。RSV感染病例3 例，單一感染1 例，混合感染2 例，3 例CPIS 評分均<6分。各年齡組HI以及RSV檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

SP 感染病例18 例（12.1%），單一感染10 例，混合感染8例。ADV感染12例（8.1%），單一感染3例，混合感染9例。KP感染3例，均為合并MP感染的病例，3例患兒均有發(fā)熱、咳嗽及肺部體征，CPIS評分均≥6分。CP 感染病例2 例，1 例13 歲單純感染，1 例6 歲合并有SP感染，病例均有發(fā)熱及咳嗽，肺部聽診均可聞及濕性啰音，氣管鏡當(dāng)天CPIS評分均<6分。見表1。

2.3 MP檢出比較

FQ-PCR法檢測BALF中MP陽性107例，陽性率71.81%；ELISA法檢測血清MP特異性抗體（MP-IgM）陽性65例，陽性率43.62%。FQ-PCR法檢測BALF中MP陽性率高于血清MP-IgM的檢測陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 149例患兒FQ-PCR法檢測BALF中MP與血清MP檢測結(jié)果對比[n(%)]

2.4 MP肺炎與非MP肺炎肺內(nèi)、肺外表現(xiàn)比較

與非MP 肺炎組相比，MP 肺炎組患兒胸腔積液、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 MP肺炎與非MP肺炎肺內(nèi)、肺外表現(xiàn)比較[n(%)]

2.5 單一感染與混合感染的特點

單一感染106 例；混合感染23 例，合并MP 感染17例，合并SP感染12例，合并ADV感染9例，三重感染2例。對所有病例在支氣管鏡檢查當(dāng)天行CPIS評分，CPIS評分≥6分判斷為陽性。單一感染組CPIS≥6分共36 例，陽性率33.97%，混合感染組CPIS ≥6 分共18例，陽性率78.26%，混合感染組CPIS評分陽性率明顯高于單一感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.24，P<0.05）。

表1 各年齡段病原檢出情況[n(%)]

3 討論

大葉性肺炎多見于3 歲以上兒童，本組患兒3 歲以上兒童124例，占83.2%，與既往報道相符[6]。大葉性肺炎的治療關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確的確定病原體，采用敏感的抗菌藥物，這樣不僅可提高治愈率，而且可有效降低耐藥菌的發(fā)生[7]。而目前臨床中常用的痰培養(yǎng)，由于口腔內(nèi)菌群的影響，污染可能性大，特異性較差，用于指導(dǎo)大葉性肺炎的藥物治療意義不大。支氣管肺泡灌洗術(shù)被稱為“液體肺活檢”，直接取材于病變部位，受污染可能小，較痰培養(yǎng)更能反映肺部病原學(xué)，可為治療提供準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷[8]，為抗生素的選擇提供依據(jù)[9]。目前認(rèn)為BALF是肺炎病原體診斷更敏感和可靠的方法。用FQ-PCR法檢測BALF中的病原體，可以快速有效地提高病原體檢出率[10]。本研究采用FQ-PCR 法檢測本地區(qū)149 例大葉性肺炎患兒BALF中8種常見致病原，結(jié)果顯示陽性標(biāo)本129例，陽性率為86.6%，明顯高于其他檢測方法的陽性率。

不同年齡段易感的病原體也不同，本研究顯示1～3 歲兒童以細(xì)菌及病毒感染為主，3 歲以上兒童則以MP 感染為主。相關(guān)研究報道的昆明地區(qū)、廣東地區(qū)的大葉性肺炎，嬰幼兒以細(xì)菌感染為主，學(xué)齡前期及學(xué)齡期均以MP 感染為主[11-12]。西安市4 430 例大葉性肺炎，0～3 歲年齡段以病毒感染占首位，其次為MP[13]。提示不同地區(qū)的兒童大葉性肺炎病原譜可能不同。本研究中，149 例患兒MP 感染107 例，陽性率71.8%，以學(xué)齡期兒童居多，與既往報道相符[14]。目前MP在兒童呼吸道感染中所占的比例逐年增加。據(jù)報道，MP肺炎占兒童大葉性肺炎的 60%～70%[15]，本研究與此相似。近年來報道嬰幼兒感染MP 增多[16]。本研究因未納入1 歲以下嬰兒，且部分幼兒的家長難以接受纖維支氣管鏡檢查，故無法進(jìn)行比較。

MP-IgM一般在感染7～10天才會出現(xiàn)，且受到年齡、病程、免疫狀態(tài)等因素影響，故血清MP-IgM檢查具有一定的局限性。FQ-PCR 操作技術(shù)特異性及敏感性高，且不受病程的影響，可用于MP 感染后的早期診斷[17]。通過FQ-PCR 方法檢測BALF 中的MP 可顯著提高陽性檢出率，是用于早期診斷MP 感染的可靠方法[18]。MP抗原與人體的心臟、肝、肺、腦、腎及平滑肌等組織有相同的抗原，感染后產(chǎn)生了自身抗體，形成了免疫復(fù)合物，使呼吸道及以外的其他器官發(fā)生病變，可累及心血管、泌尿、血液、神經(jīng)等多個系統(tǒng)，臨床上導(dǎo)致重癥病例或難治性病例[19]。本研究中與非MP肺炎患兒比較，MP肺炎胸腔積液、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)受累比例顯著升高；但兩組患兒之間肺不張、心肌損害、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮疹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與納入的重癥病例少、部分病例可能合并有院內(nèi)感染、<1歲兒童未納入等原因有關(guān)，需進(jìn)一步研究肺外癥狀與MP感染的關(guān)系。

本研究中，處于第2位的病原體為SP。SP是兒童上呼吸道寄居的正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或大量細(xì)菌侵入時，可進(jìn)入組織引起感染，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。本研究149例患兒中，SP感染18例，其中混合感染8例。既往有研究表明，SP是混合感染主要的病原體[20]，本研究中，患兒SP陽性率為12.1%，較前報道的感染率有下降的趨勢。ADV是目前兒童呼吸道感染的重要病原之一[21]。近年來報道ADV感染增多，可引起重癥病例及肺外、多器官受累。本研究149例患兒中ADV感染12例，位居第3，其中單一感染3例，混合感染9例，混合感染主要是合并MP、CP兩種病原，以3歲以上兒童為主，與國內(nèi)報道的河北省兒童醫(yī)院ADV多合并革蘭陰性菌不同[22]，考慮與本地區(qū)合并MP感染患兒多，且未納入<1歲嬰兒相關(guān)。HI是我國下呼吸道感染的常見病原體，本研究149例患兒中HI陽性6例，在細(xì)菌感染中僅次于肺炎鏈球菌，4例為混合感染，其中以1～3歲兒童檢出率較高，與國內(nèi)其他報道相似[23]?？紤]與低年齡組兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力較低有關(guān)。KP感染病例3例，均合并MP感染，3例RSV感染病例中有2例為合并MP感染，1例為單一感染，此3種病原感染率低，臨床特點缺乏特異性。

本研究149例患兒中，23例有多重感染，其中2種病原感染21例，3種病原感染2例；多重感染以MP為主，其次為SP、ADV；在多重感染患兒中，重癥較多。國外研究也表明，混合感染較單一感染更能引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和臨床癥狀[24]。還有研究顯示，混合感染患兒咳嗽、胸痛以及咳痰癥狀更為多見，并且多合并胸腔積液、肺水腫等[25-26]。CPIS評分綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)來評估感染的嚴(yán)重程度，評分越高，提示感染越重。本研究結(jié)果提示混合感染較單一感染病情嚴(yán)重；故對于臨床中CPIS評分≥6分的病例，應(yīng)考慮混合感染的可能性，從而指導(dǎo)臨床用藥[27]。

綜上所述，通過FQ-PCR 檢測患兒BALF 中的常見病原，分析病原體總的檢出情況及臨床特征，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒童大葉性肺炎感染的病原體主要為MP，其次為SP、ADV，使臨床醫(yī)師了解了本地區(qū)大葉性肺炎病原體的類型及特點，為患兒抗菌藥物的經(jīng)驗選擇提供參考依據(jù)，避免抗生素的濫用。