中醫(yī)活血化瘀法治療急慢性心腦血管疾病的異與同

郭晟 周承志

[摘要] 心腦血管疾病是中老年人的常見病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。血瘀證是各類心腦血管疾病的常見證型，貫穿臨床各種疾病的病程始終。活血化瘀法是治療中醫(yī)血瘀證的基本治法，由于臨床上各類心腦血管疾病的病程長短、病因病機(jī)存在差異，血瘀證又有急性血瘀證與慢性血瘀證之分。中醫(yī)認(rèn)為急性血瘀證的致病因素主要包括風(fēng)邪、寒邪、氣逆，而慢性血瘀證的致病因素則主要包括痰濁、本虛、絡(luò)阻。在治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)辨證論治，在以活血化瘀為根本治法的前提下，結(jié)合其具體的致病因素，靈活地根據(jù)病情結(jié)合其他治法，以發(fā)揮更好的療效。本文通過總結(jié)古今歷代醫(yī)家對血瘀證的認(rèn)識及治療方法，探究活血化瘀法在治療血瘀型急慢性心腦血管疾病中的異與同。

[關(guān)鍵詞] 活血化瘀法;血瘀證;心腦血管疾病;辨證論治

[中圖分類號] R256.2、R277.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0140-04

[Abstract] Cardio-cerebrovascular diseases is a common disease of middle-aged and elderly people. It has the characteristics of high morbidity， high disability， high mortality， high recurrence rate and many complications， which seriously threatens human life and health. Blood stasis syndrome is a common type of various cardio-cerebrovascular diseases， which runs through the course of various clinical diseases. The method of promoting blood circulation and removing blood stasis is a basic treatment method for treating blood stasis syndrome of traditional Chinese medicine. Due to the clinical course of various cardio-cerebrovascular diseases， the etiology and pathogenesis are different. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenic factors of acute blood stasis syndrome mainly include wind pathogen， cold pathogen， and qi reversal， while the chronic pathogenic factors of chronic blood stasis syndrome mainly include phlegm turbidity， virtual， and obstruction. In the treatment， we should dialectically treat the disease， based on the premise of promoting blood circulation and removing blood stasis， combining its specific pathogenic factors， and flexibly combining with other treatments according to the condition to exert better curative effect. This article summarizes the ancient and modern doctors′ understanding of blood stasis syndromes and their treatment methods， and explores the similarities and differences between the method of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of blood stasis type acute and chronic cardio-cerebrovascular diseases.

[Key words] Promoting blood circulation and removing blood stasis; Blood stasis syndrome; Cardio-cerebrovascular diseases; Treatment based on Syndrome differentiation

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，西醫(yī)泛指由于血液黏稠、高脂血癥、動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，心腦血管疾病的發(fā)病率呈顯著升高趨勢，即使現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)日益先進(jìn)，其死亡率仍居高不下[1-2]。2017年中國心血管報(bào)告顯示了目前我國心腦血管疾病患者數(shù)量高達(dá)2.9億[3]。心腦血管同時(shí)發(fā)病，可以認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)中的“并病”，“腦心同治”理論是中醫(yī)整體觀和辨證論治的體現(xiàn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為心腦血管疾病的根本病機(jī)在于“血瘀”，活血化瘀法是治療中醫(yī)血瘀證的主要治法，主要通過疏通血脈、祛瘀通滯以使血流通暢，從而起到對急慢性心腦血管疾病的治療及預(yù)防作用[5]。而對于心腦血管疾病，中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病之輕重緩急，臨床主要包括真心痛、胸痹病、中風(fēng)病、眩暈病等具體疾病，在以活血化瘀為基本治法治療上述疾病時(shí)，根據(jù)急性心腦血管疾病中主要病因病機(jī)為風(fēng)邪、寒邪、氣逆，佐以祛風(fēng)、散寒、理氣，慢性心腦血管疾病中主要病因病機(jī)為本虛、痰濁以及久病入絡(luò)，加以補(bǔ)虛、化痰、通絡(luò)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

1 急性心腦血管疾病

1.1 風(fēng)

風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪所致急性心腦血管病時(shí)，臨床表現(xiàn)主要為突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)邪又有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之分。

外邪侵襲者當(dāng)屬外風(fēng)，外風(fēng)致病，主要是由于正氣內(nèi)虛，風(fēng)邪外襲所致。早在《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”體現(xiàn)了外風(fēng)是中風(fēng)病的主要因素，治療時(shí)首選小續(xù)命湯?！秱浼鼻Ы鹨健ぶT風(fēng)》云：“小續(xù)命湯，治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方。”認(rèn)為小續(xù)命湯為治風(fēng)劑之首，因此小續(xù)命湯治療外風(fēng)所致中風(fēng)病的重要地位不言而喻[6]。近年來對小續(xù)命湯治療急性中風(fēng)的臨床研究日趨火熱，也充分驗(yàn)證了本方在臨床上的治療功效，方中重用麻黃、防風(fēng)、杏仁、生姜等祛風(fēng)藥，從外風(fēng)學(xué)說觀點(diǎn)上可以開表泄閉，驅(qū)風(fēng)邪外出，但又不僅限于此，祛風(fēng)藥宣達(dá)表氣又可使里氣順和，達(dá)到經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)的效果[7]?？梢娡怙L(fēng)治療之法首當(dāng)祛風(fēng)活血。

而內(nèi)風(fēng)多由精氣耗損、五臟內(nèi)傷、氣血運(yùn)行失常所致腦脈淤阻。自金元時(shí)期起，內(nèi)風(fēng)學(xué)說逐漸取代外風(fēng)學(xué)說，成為中風(fēng)病病因病機(jī)的主導(dǎo)因素。如劉河間主張“心火暴盛”，李東垣力主“正氣自虛”，朱丹溪認(rèn)為“痰濕生熱”。而張景岳更是提出“非風(fēng)”之論，倡導(dǎo)“內(nèi)虛積損”。《素問·調(diào)經(jīng)論》：“有者為實(shí)，無者為虛……今血與氣相失，故為虛焉……血與氣并，則為實(shí)焉。血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！睆堝a純釋云：知其為肝風(fēng)內(nèi)動，以致腦充血也[8]。因此在內(nèi)風(fēng)治療上，應(yīng)當(dāng)平肝潛陽，活血化瘀。

1.2 寒

急性心腦血管病中寒凝心脈型真心痛，典型表現(xiàn)為胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉無力，遲緩，或結(jié)代[9]?！端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑撸畾舛嘁?，有寒故痛也?！敝赋稣嫘耐吹牟C(jī)主要是由于風(fēng)冷寒邪結(jié)聚于胸中，胸陽不振，從而導(dǎo)致氣血凝滯、心脈痹阻、不通則痛。由于真心痛急性發(fā)作時(shí)疼痛感十分劇烈，持續(xù)時(shí)間持久，患者常感頻死感，病情十分危急，《靈樞·厥論》云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！币虼?，在急性發(fā)作時(shí)，還應(yīng)當(dāng)急則治標(biāo)，治當(dāng)破陰回陽，溫通心脈，防止陰竭陽亡。《雜病源流犀燭·心病源流》中提出：“真心痛……若不忍坐視， 或使心經(jīng)寒散，亦可死中求活，宜用豬心湯去渣，煎麻黃、肉桂、附子、干姜……?！狈街懈阶印⒏山葴?zé)崴幹荚诨仃柧饶鎇10]。同時(shí)寒主收引，可使血脈凝滯不通，全身臟腑經(jīng)絡(luò)缺乏滋潤濡養(yǎng)，因此養(yǎng)血活血顯得尤為重要，《傷寒論》中所載的當(dāng)歸四逆湯溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，是治療寒凝心脈所致之真心痛的良方。因此在治療寒邪所致的急性心腦血管疾病，可以在溫陽散寒的同時(shí)，融入活血通絡(luò)法，達(dá)到去菀陳莝、標(biāo)本兼治的作用。

1.3 氣

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心絞痛急性發(fā)作期病因病機(jī)十分復(fù)雜，急性期氣滯血瘀為最主要病機(jī)?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩仆。”指出病邪在心，急性發(fā)作之時(shí)就會發(fā)生心痛，甚至?xí)r常眩昏仆倒?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩疲骸皻鉃檠畮?，血為氣之母?！睔庑袆t血行，氣滯則血瘀，以上都說明了氣滯、氣逆是冠心病發(fā)病的主要致瘀因素。《內(nèi)經(jīng)》中“氣脈常通”的理論在治療臨床上氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者時(shí)就強(qiáng)調(diào)以“通脈行氣、活血化瘀”為原則，使氣常行，脈常通，以除心痹[11-12]。明代《醫(yī)學(xué)原理》“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之”，強(qiáng)調(diào)了心痛病絕大多數(shù)都因氣滯所致，應(yīng)當(dāng)使用行氣散氣的方劑來治療。翁維良教授在治療冠心病時(shí)重視氣藥與血藥的配伍，翁維良常用的補(bǔ)氣藥包括黃芪、白術(shù)、太子參黨參，理氣藥有柴胡、陳皮、香附、枳實(shí)。他指出活血化瘀與補(bǔ)氣理氣相結(jié)合，達(dá)到氣通血活的效果，對氣滯血瘀型冠心病心絞痛的療效甚佳[13]。除此之外，肝陽上亢所致的高血壓急癥，多屬肝氣逆，辨證施藥時(shí)選用天麻、鉤藤以平肝潛陽，柴胡、香附以調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁，對氣逆型的急性腦血管病療效顯著。因此我們治療氣滯、氣逆所致的急性心腦血管疾病時(shí)，在保證活血化瘀治療貫穿全程的同時(shí)，善用理氣降氣藥，同時(shí)佐以補(bǔ)氣，以通為補(bǔ)，以降為和，改善心臟及大腦的血管急性缺血、缺氧的狀態(tài)。

2 慢性心腦血管疾病

2.1 絡(luò)

心腦血管疾病由急性期演變?yōu)槁云谘葑兒?，則可運(yùn)用絡(luò)病理論進(jìn)行指導(dǎo)治療。絡(luò)病學(xué)理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·終始》曰：“久病者……必先調(diào)其左右，去其血脈?！庇秩纭端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)。”因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為經(jīng)中主要行營氣，絡(luò)中主要行血液，氣病多在經(jīng)，血病多在絡(luò)，久病就是由氣到血再到整個絡(luò)脈的過程。這也是絡(luò)脈絡(luò)病體系之萌芽，清代名醫(yī)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》就是在這基礎(chǔ)上提出了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的理念。絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)又稱之為氣絡(luò)，脈絡(luò)之絡(luò)又稱為血絡(luò)。吳以嶺教授在其著作《絡(luò)病學(xué)》心系病診治上提出，心絡(luò)包括氣絡(luò)與血絡(luò)，氣絡(luò)與血絡(luò)相互協(xié)調(diào)才能維持心臟的正常功能[14]。胸痹病慢性遷延不愈，一般遵循邪氣入經(jīng)、入絡(luò)、入血的病理過程，病位在心之絡(luò)脈，按其辨證的虛實(shí)，可分為心絡(luò)實(shí)痹和心絡(luò)虛痹。心絡(luò)實(shí)痹由氣郁成滯，血聚成瘀，氣血運(yùn)行失暢所致;心絡(luò)虛痹由絡(luò)脈空虛，氣血不足，失于充養(yǎng)所致。臨床上應(yīng)辨明虛實(shí)，在絡(luò)病宜通的指導(dǎo)原則下，分別采用祛邪通絡(luò)或扶正通絡(luò)進(jìn)行治療[15]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》使用通絡(luò)藥時(shí)創(chuàng)立的蟲藥通絡(luò)、藤藥通絡(luò)、辛味通絡(luò)及補(bǔ)虛通絡(luò)等通絡(luò)諸法，為臨床辨證論治慢性心腦血管疾病久病入絡(luò)提供了豐富思路。

2.2 虛

腦梗死后遺癥是臨床上腦血管病急性期發(fā)作后多為常見的一種慢性疾病。頭頸部動脈粥樣硬化與其發(fā)病的關(guān)系極為緊密。它也是影響腦卒中患者預(yù)后、致殘率、致死率的重要因素[16]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后遺癥的基本病機(jī)是元?dú)馓澨?、脈絡(luò)瘀滯，治療多以“補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)”為主。早在《靈樞》中就有記載：“虛邪客于身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則其氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！泵鞔鷱堉倬啊秱s病論》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！彼J(rèn)為正氣虛弱是中風(fēng)病的發(fā)病基礎(chǔ)，正氣虧虛，外感風(fēng)邪，以致機(jī)體半身不仁。清代王清任《醫(yī)林改錯》認(rèn)為：“若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛……無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。”其強(qiáng)調(diào)元?dú)馓澨?、運(yùn)血無力導(dǎo)致中風(fēng)。治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?、活血通絡(luò)。由此并創(chuàng)立了沿用至今的補(bǔ)陽還五湯。足以見得中風(fēng)后遺癥期中氣虛血瘀證的代表性[17]。國醫(yī)大師王綿之在其《王綿之臨床醫(yī)案存真》中記載了他運(yùn)用中醫(yī)治療腦卒中的大量病例。他指出腦為清虛之所，以氣、血、精充養(yǎng)元神，發(fā)病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛多為腎精不足，氣血運(yùn)化無力所致，實(shí)則與肝陽上亢，瘀血、痰火阻絡(luò)有關(guān)。在遣方用藥時(shí)，針對腎精不足、氣血虧虛證之年老患者，他常以黃芪益氣健脾，配伍川芎升清榮腦，又用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花補(bǔ)血活血，化瘀通絡(luò)，同時(shí)予懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行。達(dá)到氣虛得補(bǔ)，瘀血得行，腦絡(luò)得通，元神得護(hù)之效果。王綿之不僅在腦梗死后遺癥中重用益氣活血，在冠心病慢性患者的治療時(shí)，也主張不能一味地活血化瘀，應(yīng)重用黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血生血[18]。因此，在因虛所致的慢性心腦血管疾病當(dāng)中，應(yīng)明其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，在益氣補(bǔ)血，補(bǔ)腎益精的前提下，加以活血化瘀，切中病機(jī)，標(biāo)本兼治，以復(fù)心神之清明，元神之虛靜。

2.3 痰

痰指的是痰濁，它是由于人機(jī)體陽氣虧虛或氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致津液運(yùn)化失司，停聚凝結(jié)而成。中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”的學(xué)說。無論是在胸痹還是中風(fēng)、眩暈等這些常見心腦血管疾病的中醫(yī)病因病機(jī)上，痰都是極為重要的一個致病因素，也貫穿了這些疾病整個病程的始終。痰瘀互結(jié)所致的心腦血管疾病，多見胸悶、頭暈、舌紫暗、苔膩、脈弦滑等主癥。早在《素問·通評虛實(shí)論》中就記載：“仆擊，偏估……肥貴人則高粱之疾也?！闭f明嗜肥甘厚味的痰濕肥胖之人，更易患中風(fēng)。而《金匱要略》首次提出了“痰飲”這一名詞，并按其致病部位不同分別命名。《丹溪心法》：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”龔信《古今醫(yī)鑒·心痛》云：“心痹痛者，亦有頑痰死血?！闭f明痰瘀互結(jié)冠心病病理基礎(chǔ)的重要環(huán)節(jié)，靈活運(yùn)用痰瘀同治方，在冠心病的防治上有顯著療效[19]。朱曾柏[20]教授在治療痰病所致的臨床心腦血管疾病時(shí)經(jīng)驗(yàn)十分豐富。他指出冠心病心絞痛時(shí)，乃痰濁凝結(jié)不散、胸中陽氣痹阻，血病應(yīng)當(dāng)從痰治，以溫陽化痰開痹為治療大法。高脂血癥由血液中脂質(zhì)沉著，即痰濁停滯，治當(dāng)化痰、祛痰;而中風(fēng)病最常見的證型為痰迷心竅和痰阻經(jīng)絡(luò)，歷代中醫(yī)都以化痰通絡(luò)和活血化瘀兩種治法來治療中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥。并且在中風(fēng)急危重癥時(shí)，化痰開竅的重要性大于活血化瘀。由此得出，慢性心腦血管疾病，痰濁、瘀血相互影響，兼夾為患，可使病情錯雜難愈，治療當(dāng)痰瘀同治，化痰通絡(luò)與活血化瘀同用，方可達(dá)到理想療效。

綜上所述，歷代中醫(yī)名家在治療急慢性心腦血管疾病時(shí)，一致都認(rèn)為“血瘀”為此類疾病發(fā)病之根本病機(jī)，而活血化瘀法是祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)中治療血瘀證的獨(dú)特治療方法。根據(jù)心腦血管疾病的病情緩急以及臨床表現(xiàn)的不同，在運(yùn)用活血化瘀法治療時(shí)，不可一味地單用活血化瘀藥。應(yīng)先根據(jù)病情之緩急將其分類，急則治標(biāo)，緩則治本，再根據(jù)不同的致病因素，把握病機(jī)、了解病勢，臨證用藥時(shí)隨證加減。急性心腦血管疾病多由風(fēng)、寒、氣這三種致病因素所致，病勢較急，在治療時(shí)，應(yīng)分別在祛風(fēng)、散寒、理氣的同時(shí)融入活血化瘀法，達(dá)到去菀陳莝的效果。而慢性心腦血管疾病，病程遷延，常見久病入絡(luò)、夾虛、夾痰，治療時(shí)常以活血化瘀為根本原則，加以通絡(luò)、補(bǔ)虛、化痰等治法，旨在標(biāo)本兼顧。

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（收稿日期：2019-12-02）