《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南2019》為腦血管病影像診斷提供實(shí)用方法

潘鋒

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在腦血管病診療和研究中占有重要地位，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南2016》。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增多，2016年版指南已不能滿足臨床需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組組織專家修訂并于日前正式發(fā)布《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南2019》（簡(jiǎn)稱“《指南2019》”）。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)科主任徐運(yùn)教授是《指南2019》的執(zhí)筆人之一。徐運(yùn)教授介紹說，《指南2019》對(duì)臨床醫(yī)生熟悉的應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行了精簡(jiǎn)，重點(diǎn)從腦成像技術(shù)、腦灌注成像技術(shù)、腦血管成像技術(shù)和其他成像技術(shù)4個(gè)方面，介紹了CT和MRI應(yīng)用的新領(lǐng)域和一些新技術(shù)及其后處理新方法，旨在為臨床和科研應(yīng)用提供實(shí)用的腦血管病影像診斷方法。

CT是檢測(cè)腦出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”

徐運(yùn)教授首先介紹說，電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）都可以通過密度或信號(hào)強(qiáng)度用于腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像，在診斷急性腦血管病時(shí)主要用于判斷是否有腦出血、診斷急性缺血性腦卒中和排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病，CT目前仍是檢測(cè)腦出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CT影像檢查包括平掃CT（NCCT）、增強(qiáng)CT掃描、CT灌注成像（CTP）和CT動(dòng)脈造影（CTA），其中NCCT是目前臨床確診急性腦出血的首選方法，也是臨床公認(rèn)的鑒別急性缺血性卒中與急性出血性卒中，以及溶栓前排除腦出血的最常規(guī)篩查方法。

徐運(yùn)教授介紹，臨床上將早期血腫擴(kuò)大定義為24小時(shí)內(nèi)血腫體積比基線CT血腫體積增加33%或超過12.5毫升，19%～38%的腦出血患者可出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血腫擴(kuò)大的早期預(yù)測(cè)對(duì)臨床治療以及預(yù)后判斷具有重要意義，NCCT是預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大最便捷的手段。CT也是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首選影像學(xué)手段，SAH表現(xiàn)為腦溝、腦裂或顱底環(huán)池內(nèi)的高密度影，綜合多項(xiàng)研究顯示，急性期SAH的NCCT診斷敏感度為98%，特異度為100%。

徐運(yùn)教授說，作為急性缺血性腦卒中的常規(guī)檢查和首選檢查手段，NCCT檢查的主要目的是排除腦出血，在組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓前利用NCCT排除顱內(nèi)出血，NCCT是簡(jiǎn)便快捷有效的方法。大腦中動(dòng)脈高密度影（HMCAS）作為NCCT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積較大，預(yù)后不佳。在某些情況下高密度動(dòng)脈征可能是缺血性卒中NCCT圖像上最早出現(xiàn)和/或唯一的征象，盡管該現(xiàn)象可見于任何血管病變，但最常見于大腦中動(dòng)脈，對(duì)于缺血性卒中診斷的特異度可達(dá)90%～100%，敏感度低于30%。此外，NCCT還可用于腦靜脈竇血栓形成（CVST）診斷，NCCT也是隨訪缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的最佳影像方式。

徐運(yùn)教授介紹，《指南2019》就CT在腦血管病診斷中的應(yīng)用做出如下推薦：一、NCCT是急性腦出血、SAH的首選檢查;二、對(duì)疑似急性缺血性卒中患者應(yīng)首先完成急診NCCT，排除出血;三、NCCT是監(jiān)測(cè)缺血性卒中后惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化常規(guī)選擇的影像方式;四、NCCT可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)高密度靜脈征、不明原因的雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)低密度病灶時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮有CVST的可能;五、NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形狀以及液平面，是預(yù)測(cè)急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的重要影像標(biāo)志物，NCCT可作為預(yù)測(cè)急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的檢測(cè)技術(shù)。

MRI是腦卒中最精確診斷方法

徐運(yùn)教授說，目前大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)MRI序列包括T1WI、T2WI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），以及彌散加權(quán)成像（DWI）和表觀彌散系數(shù)（ADC）。近來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，壓縮感知技術(shù)已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于顱腦MRI，使得3D全腦成像技術(shù)得以常規(guī)實(shí)現(xiàn)。3D全腦成像提高了圖像層面間的分辨率，避免了容積效應(yīng)，減少了顱內(nèi)較小病灶的漏診。

徐運(yùn)教授介紹，急性缺血性腦卒中在缺血數(shù)分鐘后MRI DWI即可出現(xiàn)異常高信號(hào)，DWI是目前急性腦梗死病灶最精確的診斷手段，DWI可區(qū)分缺血性卒中新鮮病灶和陳舊病灶，臨床可利用這一特征較好地對(duì)位置相近的新舊病灶進(jìn)行鑒別。DWI陰性時(shí)可能是輕度腦卒中或病灶位于腦干位置，或檢查時(shí)病灶還沒有出現(xiàn)，隨著技術(shù)的改進(jìn)假陰性逐漸減少。研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的超急性期和急性期，MRI敏感度及特異度分別為91%和95%。急性缺血性腦卒中有20%～25%的患者為后循環(huán)梗死，DWI被認(rèn)為是后循環(huán)急性缺血性腦卒中最敏感的影像檢查序列。另外，DWI已作為短暫性缺血發(fā)作（TIA）急診首要推薦檢查的序列。

徐運(yùn)教授說，MRI在血管源性白質(zhì)損傷診斷和鑒別診斷中具有重要作用。腦白質(zhì)高信號(hào)是指在MRI T2WI或FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)的腦白質(zhì)損傷，也稱腦白質(zhì)病變、腦白質(zhì)疏松、脫髓鞘改變等。血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)主要被定義為，與血管危險(xiǎn)因素或與年齡相關(guān)的腦小血管病變所介導(dǎo)的髓鞘損傷，病理上可見小動(dòng)脈硬化、軸索損傷、膠質(zhì)增生等，需要與免疫或遺傳性脫髓鞘病變進(jìn)行鑒別，如多發(fā)性硬化或營(yíng)養(yǎng)不良白質(zhì)腦病等。腦白質(zhì)高信號(hào)是腦小血管病主要影像表現(xiàn)之一，其患病率隨年齡增大而升高，尤其伴發(fā)高血壓或糖尿病者患病率更高。腦白質(zhì)高信號(hào)也常見于腦卒中、癡呆、偏頭痛、老年抑郁患者中，血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)預(yù)示發(fā)生腦卒中、癡呆及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。任何原因介導(dǎo)的腦白質(zhì)損傷在MRI上都表現(xiàn)為DWI、T1WI為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號(hào)，MRI檢測(cè)優(yōu)于CT。

此外，MRI對(duì)于腦出血診斷的敏感度主要取決于出血時(shí)間及掃描序列，《指南2019》不建議用于早期腦出血的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，MRI梯度回波成像技術(shù)和CT對(duì)急性腦出血的準(zhǔn)確率均為96%，與CT比較還能獲得更多的出血征象。磁敏感加權(quán)成像（SWI）是一項(xiàng)新的組織磁化率差異及血氧水平依賴效應(yīng)敏感的對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，可用于腦出血的診斷。

徐運(yùn)教授介紹，《指南2019》推薦：一、對(duì)急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高;二、對(duì)于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血首先推薦MRI檢查;三、對(duì)早期腦出血、新發(fā)或陳舊的微出血推薦應(yīng)用MRI的梯度回波或SWI序列;四、對(duì)血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)推薦MRI/T2WI和FLAIR檢測(cè)。

血管成像技術(shù)應(yīng)用廣泛

徐運(yùn)教授說，腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關(guān)，血管影像可了解有無斑塊及其性質(zhì)、血管閉塞部位、有無動(dòng)脈瘤或血管畸形等，對(duì)于臨床診療具有重要意義。高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI） 是CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影（DSA）3種常用腦血管成像技術(shù)的重要補(bǔ)充。

徐運(yùn)教授介紹，CTA空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況判斷可靠性更高，隨著技術(shù)的發(fā)展CTA作為有效的腦血管病評(píng)估工具應(yīng)用前景廣闊。MRA是利用流動(dòng)血液的磁共振信號(hào)與周圍靜止組織的磁共振信號(hào)差異而建立的一種圖像對(duì)比技術(shù)，MRA對(duì)閉塞血管診斷的準(zhǔn)確性高于CTA，達(dá)到100%。MRA聯(lián)合MRI已被歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)推薦為顱內(nèi)外動(dòng)脈交界的動(dòng)脈夾層篩查方法，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的篩查。MRA還可用于腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)靜脈血栓的輔助診斷。多塊重疊薄層采集和增強(qiáng)MRA（CE-MRA）可顯示血管腔內(nèi)的不規(guī)則、血管直徑、血管阻塞變化以及假性動(dòng)脈瘤情況，監(jiān)測(cè)血管再通和血管阻塞進(jìn)程。

徐運(yùn)教授介紹，DSA通過數(shù)字化處理保留了血管影像，能夠清晰顯示自主動(dòng)脈弓至整個(gè)顱內(nèi)各級(jí)血管及其分支的位置、形態(tài)等，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA能準(zhǔn)確地評(píng)估血管狹窄、動(dòng)脈瘤及側(cè)支循環(huán)代償，可為臨床提供真實(shí)立體的圖像并為介入治療提供依據(jù)，是目前腦血管病診斷和治療中不可或缺的影像技術(shù)。動(dòng)脈夾層是青年患者缺血性腦卒中及自發(fā)性SAH的常見病因，DSA是診斷頸動(dòng)脈夾層的可靠手段，HRVW MRI對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補(bǔ)充。

徐運(yùn)教授介紹，《指南2019》推薦：一、急性腦梗死發(fā)病超過3小時(shí)的患者特別是考慮血管內(nèi)治療者，需進(jìn)行診斷性CTA檢查;二、CTA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查，對(duì)于CTA陰性的SAH患者建議完善DSA檢查;三、MRI和MRV目前被認(rèn)為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢查方法，且是隨診的主要手段;四、CE-MRA能準(zhǔn)確地評(píng)估顱外血管的狹窄程度，同時(shí)可檢測(cè)動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層;五、DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為CTA的補(bǔ)充診斷手段;六、DSA是CVST的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為MRI和MRV的補(bǔ)充檢查手段;七、CTA、MRA及DSA對(duì)顱頸動(dòng)脈夾層的診斷敏感度及特異度較高;八、急性腦卒中后需根據(jù)患者情況進(jìn)行CTA、MRA、DSA等影像學(xué)檢查，以評(píng)估顱內(nèi)外血管情況;九、VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補(bǔ)充技術(shù)，對(duì)判斷動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔狹窄程度和動(dòng)脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要的輔助診斷價(jià)值。

腦灌注成像具有重要參考價(jià)值

徐運(yùn)教授介紹，利用CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（MRP）進(jìn)行的灌注影像學(xué)檢查，是評(píng)估腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。MRP是一種建立在血流流動(dòng)效應(yīng)基礎(chǔ)上的成像方法，對(duì)臨床診斷及治療均有重要的參考價(jià)值;DSC是一種通過注入對(duì)比劑來檢查受損組織，用以評(píng)估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，DSC掃描對(duì)預(yù)測(cè)TIA再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義;ASL是一種利用血液作為內(nèi)源性示蹤劑的磁共振灌注方法，無需使用任何對(duì)比劑，具有更高的安全性。隨著溶栓、取栓、橋接治療技術(shù)在急性缺血性卒中治療中的廣泛應(yīng)用，以及臨床對(duì)急性缺血性腦卒中大腦生理變化和時(shí)間矩陣變化的日益關(guān)注，多模態(tài)CT開始應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的綜合評(píng)估，主要目的是改進(jìn)腦卒中精準(zhǔn)化診療，提高評(píng)估急性缺血性腦卒中所需參數(shù)的準(zhǔn)確性，其標(biāo)準(zhǔn)方法包括NCCT、頭頸聯(lián)合CTA以及CTP。

徐運(yùn)教授介紹，《指南2019》推薦：一、CTP幫助臨床區(qū)分永久性梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶，有助于溶栓和預(yù)后的判斷;二、DSC識(shí)別低灌注區(qū)域優(yōu)于CTP，有助于擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓;三、急診多模態(tài)CT對(duì)缺血性卒中的診療方案、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，建議有條件醫(yī)院在起病6～24小時(shí)進(jìn)行這一檢查。

《指南2019》還對(duì)其他MRI技術(shù)的應(yīng)用給出了推薦意見：一、DTI有助于對(duì)神經(jīng)變性程度的判斷，預(yù)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)歸;二、BOLD序列可評(píng)估腦灌注以及腦梗死病灶的活性;三、MRS可早期評(píng)價(jià)缺血腦組織的代謝改變、缺血組織損傷的嚴(yán)重程度，判斷患者的預(yù)后和治療效果;四SWI可早期診斷腦出血，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血、靜脈或靜脈竇血栓形成以及動(dòng)脈血栓長(zhǎng)度和部位。

徐運(yùn)教授說，《指南2019》將幫助臨床醫(yī)師正確有效地應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)對(duì)不同腦血管病進(jìn)行及時(shí)診斷，指導(dǎo)臨床完善個(gè)體化治療方案和評(píng)估療效及預(yù)后。

加強(qiáng)院感防護(hù)

徐運(yùn)教授介紹，國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程專家委員會(huì)日前發(fā)布《神經(jīng)病學(xué)專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識(shí)（第一版）》（簡(jiǎn)稱“《專家共識(shí)》”），在常態(tài)化疫情防控形勢(shì)下《專家共識(shí)》仍同樣具有指導(dǎo)意義。

《專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，目前已觀察到部分新冠肺炎患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的患者多數(shù)首先到神經(jīng)科就診，因此神經(jīng)科門診工作需要注意以下幾點(diǎn)：一是接診前穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、一次性乳膠手套備用，隨身攜帶過氧化氫手消毒劑。二是進(jìn)入診室前患者和家屬在預(yù)檢分診臺(tái)常規(guī)測(cè)量體溫，所有患者及陪同家屬必須佩戴一次性醫(yī)用口罩。三是對(duì)于神經(jīng)科非急癥的普通患者，盡量避免住院治療。四是對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、無典型新冠肺炎癥狀但又高度疑似者，建議患者到發(fā)熱門診就診，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診。五是接診完成后應(yīng)嚴(yán)格按照程序脫去防護(hù)裝備。

在神經(jīng)科綠道和神經(jīng)科急診防控管理方面《專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，在確保綠道卒中患者及神經(jīng)科急診患者得到及時(shí)救治的同時(shí)，也確?；颊摺⒓覍?、醫(yī)務(wù)人員在救治中避免被交叉感染。建議：一、在新冠肺炎高發(fā)地區(qū)，神經(jīng)科綠道和神經(jīng)科急診醫(yī)護(hù)工作人員防護(hù)裝備應(yīng)為三級(jí)防護(hù)。二、將神經(jīng)科綠道及神經(jīng)科急診通道與急診和發(fā)熱門診嚴(yán)格分開，確保與發(fā)熱患者無任何交叉。三、醫(yī)生接診前先詢問患者及家屬14天內(nèi)有無發(fā)熱、咽痛等肺炎相關(guān)癥狀及有無與新冠肺炎確診或疑似患者接觸史。如有以上情況，安排專門醫(yī)護(hù)人員陪同患者到發(fā)熱門診，救治完畢后收入感染科隔離病房同時(shí)安排神經(jīng)科專科醫(yī)師定期到隔離病房查房。若排除以上情況則可按照卒中綠道/急診工作流程安排救治，然后收入神經(jīng)科病房。四、接受溶栓、取栓患者避免進(jìn)入病房監(jiān)護(hù)室（NICU），在單間進(jìn)行治療，醫(yī)護(hù)人員注意隔離防護(hù)。五、綠道醫(yī)護(hù)人員要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，加強(qiáng)身體鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持。

在神經(jīng)科病房防控管理方面《專家共識(shí)》建議：一、在新冠肺炎高發(fā)地區(qū)神經(jīng)科NICU醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備應(yīng)為三級(jí)防護(hù)，普通病房醫(yī)護(hù)人員需穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服。二、執(zhí)行嚴(yán)格的門禁管理制度，減少留陪和探視。三、執(zhí)行病房醫(yī)護(hù)及其他工作人員、患者、留陪家屬實(shí)時(shí)體溫通報(bào)制度，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱人員應(yīng)立即處置。四、一旦發(fā)現(xiàn)高度疑似患者應(yīng)立即安排會(huì)診和對(duì)密切接觸者的隔離，并盡快將新冠肺炎患者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

專家簡(jiǎn)介

徐運(yùn)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)科主任。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委、中華預(yù)防學(xué)會(huì)預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中分會(huì)主任委員等職。主持國(guó)家、省部級(jí)重點(diǎn)科研項(xiàng)目多項(xiàng)，發(fā)表論文300余篇，獲中國(guó)杰出神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，江蘇省優(yōu)秀醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，中國(guó)卒中獎(jiǎng)等。