改進(jìn)后護(hù)理措施對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者皮膚損傷的影響

寧靜 劉研 郭鑫悅

[摘要] 目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者皮膚損傷的原因，研究預(yù)防皮膚損傷的對策，制訂有效的護(hù)理措施。 方法 采用方便抽樣法，選取2018年1～6月北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）運(yùn)動醫(yī)學(xué)科收治的行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的260例患者作為對照組，觀察并記錄患者術(shù)畢返回病房即刻起至出院前皮膚出現(xiàn)損傷的部位，針對56例術(shù)后出現(xiàn)皮膚損傷的患者進(jìn)行分析，研究導(dǎo)致皮膚損傷的原因，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。選取2018年9月～2019年2月我院收治的行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的231例患者作為試驗(yàn)組，采取改進(jìn)后護(hù)理措施。對兩組皮肝損傷的原因及損傷率進(jìn)行比較。 結(jié)果 對照組皮膚損傷發(fā)生率為21.53%，其中碘酒造成皮膚損傷15例（5.77%），醫(yī)用粘膠劑造成皮膚損傷25例（9.62%），術(shù)中燒傷造成皮膚損傷3例（1.15%），肩關(guān)節(jié)支具造成皮膚損傷4例（1.54%），術(shù)中灌注致患肢腫脹導(dǎo)致皮膚損傷2例（0.77%），醫(yī)用粘膠劑過敏造成皮膚損傷7例（2.69%）。試驗(yàn)組皮膚損傷發(fā)生率為4.76%，其中碘酒造成皮膚損傷4例（1.73%），醫(yī)用粘膠劑造成皮膚損傷6例（2.60%），術(shù)中燒傷造成皮膚損傷1例（0.43%）。試驗(yàn)組皮膚損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 改進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者皮膚的護(hù)理措施，能夠有效地提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者的舒適度。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)鏡;皮膚損傷;碘酒;醫(yī)用粘膠劑

[中圖分類號] R473.73 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0194-04

[Abstract] Objective To explore the causes of skin injury in patients undergoing shoulder arthroscopy， to research the measures to prevent skin injury， and to formulate effective nursing measures. Methods Using convenient sampling method， a random selection of 260 patients undergoing shoulder arthroscopy surgery in the Department of Sports Medicine of Peking University Third Hospital from January 2018 to June 2018 was selected and set as the control group. The skin lesions were observed and recorded immediately after patients returning to the ward until the discharge. The causes of skin lesions were analyzed in 56 patients with skin lesions after surgery， and the corresponding nursing measures were formulated. From September 2018 to February 2019， 231 patients undergoing shoulder arthroscopic surgery were randomly selected as the experimental group to receive improved nursing measures. The causes of skin lesions and the incidence of skin injury were compared in two groups. Results The incidence of skin injury in the control group was 21.53%， among which 15 cases （5.77%） were caused by iodine， 25 cases （9.62%） caused by medical adhesive， and 3 cases （1.15%） caused by burns during the surgery， 4 cases （1.54%） of skin damage caused by shoulder joint braces， 2 cases （0.77%） of skin injury caused by perfusion induced swelling of the affected limb during surgery， 7 cases （2.69%） of skin injury caused by allergic medical adhesive. The incidence of skin injury in the experimental group was 4.76%， of which 4 cases （1.73%） caused by iodine， 6 cases （2.60%） caused by medical adhesive， and 1 case （0.43%） caused by skin burns during the surgery. The incidence of skin injury in the experimental group were lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Improving the skin nursing measures of patients after shoulder arthroscopy can effectively improve the quality of nursing and increase the comfort of patients.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Skin lesions; Iodine; Medical adhesive

1931年Burman通過關(guān)節(jié)鏡在尸體觀察的基礎(chǔ)上首次提出了肩關(guān)節(jié)鏡，肩關(guān)節(jié)鏡1958年起應(yīng)用于臨床[1]，伴隨著手術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)成為許多肩關(guān)節(jié)疾病如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂唇損傷的最佳診療方法[2]。近年來，社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們的生活水平有了較大的提高，越來越多的體育健身項目走進(jìn)了人們的生活，加之人口老齡化的到來，使肩關(guān)節(jié)的損傷不斷增多，且人們對于肩關(guān)節(jié)的活動及功能有了更高的要求。因此，肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)疾病的的數(shù)量也在逐年增加，手術(shù)技術(shù)也在不斷的完善，其中，臨床護(hù)理干預(yù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

近兩年的護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，有很多行肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚不同程度的損傷，包括皮膚紅斑、撕脫、水皰等，額外給患者帶來痛苦，也給臨床護(hù)理工作提出了新的問題。為此，本研究針對肩關(guān)節(jié)鏡患者皮膚損傷的原因進(jìn)行了分析，并且有針對性地制訂了相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～6月北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的肩關(guān)節(jié)疾病患者260例作為對照組，其中男101例，女159例;平均年齡（50.92±9.04）歲。選取2018年9月～2019年2月我院收治的肩關(guān)節(jié)疾病231例患者作為試驗(yàn)組，其中男103例，女128例;平均年齡（47.21±12.04）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)皮膚損傷;②已知氧化鋅膠布過敏者;③濕疹、蕁麻疹、皮炎等皮膚相關(guān)疾病;④有膠布過敏史;⑤有碘酒酒精過敏史。所有研究對象均知情同意，并自愿加入本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

圍術(shù)期期間，對照組采取常規(guī)的肩關(guān)節(jié)護(hù)理措施（包括心理護(hù)理、支具佩戴、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察、功能鍛煉）。其中術(shù)后出現(xiàn)皮膚紅斑、撕脫、水皰的患者56例，針對皮膚損傷原因進(jìn)行分析，制訂護(hù)理措施（包括更換膠布、術(shù)后檢查碘酒殘留、掌握粘膠劑粘貼去除技巧、改進(jìn)肩關(guān)節(jié)外展支具等）。試驗(yàn)組采取改進(jìn)后的護(hù)理措施，得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果，計算損傷率，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析討論。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)畢返回病房即刻起至出院前皮膚出現(xiàn)紅斑、皮膚撕脫、水皰等損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組損傷率比較及皮膚損傷原因分布情況

對照組患者260例，發(fā)生皮膚損傷共56例，損傷率為21.53%;試驗(yàn)組患者231例，發(fā)生皮膚損傷共11例，損傷率為4.76%，試驗(yàn)組皮膚損傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 29.217，P < 0.05）。兩組皮膚損傷原因情況見表1。

3 討論

3.1 皮膚損傷的原因分析

3.1.1 碘酒灼傷

目前，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前消毒多采用3%碘酒消毒術(shù)區(qū)皮膚，待干后應(yīng)用75%酒精進(jìn)行2遍脫碘，達(dá)到術(shù)前消毒的目的。肩關(guān)節(jié)手術(shù)多采取側(cè)臥位或沙灘椅位，由于重力的作用，術(shù)前碘酒消毒的過程中，碘酒會流至上臂，前胸下部以及肩胛部，在75%酒精脫碘的過程中往往會忽略了這些部位，導(dǎo)致脫碘不徹底，從而造成患者皮膚的灼傷。

3.1.2 術(shù)中灌注導(dǎo)致患肢腫脹，皮膚張力增高

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年發(fā)展起來的一項微創(chuàng)手術(shù)，由于肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)不能在止血帶下進(jìn)行操作，術(shù)中出血難以得到很好的控制，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下出現(xiàn)血盲現(xiàn)象[4]。此外，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，肩關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，也會造成鏡下手術(shù)視野不清晰。因此術(shù)中會采用持續(xù)關(guān)節(jié)沖洗的方法減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，并且使鏡內(nèi)手術(shù)視野清晰。關(guān)節(jié)沖洗液為每3000 mL袋裝生理鹽水中加入鹽酸腎上腺素1 mg，液體袋懸掛于高于設(shè)備0.5～1.0 m的高度，進(jìn)行持續(xù)的關(guān)節(jié)沖洗[5]，通常進(jìn)行一臺肩袖手術(shù)的沖洗液量可達(dá)到10 000～15 000 mL。大量的關(guān)節(jié)沖洗液會導(dǎo)致術(shù)后患肢腫脹，使皮膚張力明顯增高，從而導(dǎo)致皮膚的損傷。

3.1.3 醫(yī)用粘膠劑造成皮膚損傷（MARSI）

是醫(yī)用粘膠劑移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑，伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[6]，造成損傷原因分析如下：

3.1.3.1 醫(yī)用粘膠劑選擇不當(dāng) ?對照組傷口敷料的固定中采用的醫(yī)用粘膠劑為氧化鋅膠布，具有黏著力強(qiáng)、透氣性不佳、耐高溫和低溫的特點(diǎn)，而黏膠劑黏性過強(qiáng)易導(dǎo)致揭除時發(fā)生張力性水皰和皮膚撕裂傷[7]。人的身體本身存在一定溫度，隨著粘貼時間的增加，膠布自身的溫度也會隨之而升高，皮膚與膠布之間的間隙會越來越小，黏性也會隨之而增加[8]，因此術(shù)后換藥時撕脫膠布容易出現(xiàn)皮膚損傷。

3.1.3.2 浸漬 ?患者術(shù)后常因傷口疼痛導(dǎo)致翻身困難，平臥時間長，使背部及腋窩周圍等膠布粘貼部位出汗量增加，而將密閉性很好的膠布用于皮膚潮濕處，可能導(dǎo)致皮膚發(fā)生浸漬，而且不透氣的膠帶會使膠帶內(nèi)部水分不易散發(fā)，導(dǎo)致皮膚浸漬和刺激癥狀，也因而更容易發(fā)生機(jī)械損傷[9-10]。

3.1.3.3 張力性損傷 ?張力性損傷是肩關(guān)節(jié)術(shù)后常見的皮膚損傷，多是因?yàn)檎迟N不當(dāng)導(dǎo)致表皮與真皮的分離而出現(xiàn)張力性損傷或水皰，粘貼的力度及手法可以影響MARSI的發(fā)生[9]。術(shù)后在固定手術(shù)部位的敷料時，膠布牽拉過緊，往往是先貼一端再拉緊貼另一端，使皮膚受力過大。

3.1.3.4 膠布撕脫損傷 ?主要因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員揭除膠布時的方法不當(dāng)，如：揭除時未用手輕按皮膚、逆著毛發(fā)生長方向撕除或暴力撕除[11]以及膠布撕除時的角度不當(dāng)。垂直、快速地揭去敷料使皮膚的剝離力上升[12]，從而導(dǎo)致皮膚損傷。

3.1.3.5 膠布黏性殘余未及時去除 ?揭除氧化鋅膠布后，膠布粘膠與背襯結(jié)合不牢導(dǎo)致粘膠存留于皮膚上，護(hù)理人員未及時去除使黏性殘余長時間存留，導(dǎo)致皮膚刺痛、紅腫。

3.1.4 過敏性接觸性皮炎

由于膠布中的某些成分刺激而導(dǎo)致的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)[9]，主要是患者對膠布本身的粘膠或材料過敏，使粘貼部位皮膚紅、腫、丘疹及發(fā)癢，涉及部位不僅限于膠布邊緣，也涉及膠布四周的廣泛部位，且膠布粘貼時間越長，反應(yīng)越嚴(yán)重[12]。

3.1.5 佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，為了降低縫合口的張力，減少固定錨釘失效的風(fēng)險，目前多采用肩關(guān)節(jié)外展支具將肩關(guān)節(jié)外展位固定4～6周[13-14]。目前使用的肩關(guān)節(jié)外展支具為海綿制成的楔形支具，此支具的材質(zhì)透氣性差，會給患者造成不適甚至過敏性接觸性皮炎。此外，在患者變換體位的時候，楔形支具的棱角中有時會造成皮膚撕裂傷。

3.1.6 術(shù)中燒傷

多數(shù)是因術(shù)中操作或管理不當(dāng)導(dǎo)致灌洗液流量小、流速慢、等離子燒灼持續(xù)時間過長引起局部水溫過高或等離子刀頭直接燒傷皮膚組織[1]。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 膠布的選擇

對照組中氧化鋅膠布造成患者皮膚損傷率達(dá)9.62%，與其膠布本身黏度過強(qiáng)有關(guān)，且易引起過敏性接觸性皮炎。經(jīng)科室全體護(hù)理人員共同討論，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者肩部敷料固定可選用黏性適中的膠布，即3M膠布。患者術(shù)畢返回病房后，護(hù)理人員檢查固定敷料所用粘膠劑類型，統(tǒng)一將粘膠劑更換為3M膠布。

3.2.2 防止患者出現(xiàn)過敏性皮炎

術(shù)前采集患者病史時，遇有膠布過敏者，在病歷封面注明患者床號、姓名、膠布過敏字樣，提醒術(shù)者及助手選擇可替代的粘膠劑?；颊咝g(shù)后更換敷料時觀察膠布粘貼部位有無出現(xiàn)過敏反應(yīng)，對于已知膠布過敏的患者更應(yīng)加強(qiáng)觀察，詢問患者有無粘貼處及其周圍不適。

3.2.3 掌握粘貼技巧

在粘貼的過程中，避免膠布牽拉過緊：將膠布自然下垂輕輕平放于粘貼處，使之與皮膚貼妥，然后由膠布中央往兩邊用手指抹壓膠布，不可粘貼一側(cè)再用力拉扯膠布粘貼另一側(cè)，引起皮膚張力或牽拉力，導(dǎo)致皮膚的損害，粘貼時保證膠布與皮膚粘貼處無張力[15]，且避免粘貼于患肢腫脹部位。

3.2.4 減少及避免碘酒灼傷

患者術(shù)畢返回病房后，護(hù)理人員仔細(xì)檢查上臂、前胸、肩胛及背部等易有脫碘不徹底的部位，發(fā)現(xiàn)碘酒殘留的部位應(yīng)即刻用酒精進(jìn)行脫碘，之后用溫水擦拭，避免碘酒存留對皮膚造成的灼傷。針對灼傷部位有水泡的患者應(yīng)先用注射器將水泡中的液體抽出，再使用50%硫酸鎂與2%利多卡因溶液將紗布浸濕敷于患處，一天濕敷2次，直到水泡消失為止[16]。

3.2.5 掌握揭除技巧

揭除膠布時首先用剪刀剪斷傷口敷料與膠布連接處，之后一手輕按皮膚，一手撕起膠布的一角沿著皮膚水平方向緩慢撕除，手法為0°和180°角揭除技術(shù)[17]，避免暴力、垂直、快速撕除膠布。

3.2.6 有效避免膠布浸漬

避免膠布貼在腋窩周圍，防止腋下汗液浸漬。如患者出汗較多，注意室內(nèi)通風(fēng)或開啟空調(diào)，保持適宜的室內(nèi)溫度并隨時更換病號服，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料及膠布已出現(xiàn)浸漬應(yīng)立即更換。

3.2.7 及時去除粘性殘余

揭除膠布后，檢查皮膚是否留有粘性殘余，殘余處可采用酒精擦拭，對于酒精過敏的患者可于采用3M愛護(hù)佳免洗手消毒液擦拭，或蘸取有溫水、石蠟油、潤膚劑的棉球去除粘膠劑[18]，從而避免粘性殘余長期附著造成患者皮膚的損傷。

3.2.8 減少肩關(guān)節(jié)外展支具對皮膚的損傷

與支具廠家溝通改進(jìn)肩關(guān)節(jié)外展支具，將支具與患肢上臂與前臂皮膚貼合面改為通透性更好的材質(zhì)。此外，術(shù)后第1天護(hù)理人員協(xié)助患者穿著無袖或短袖純棉內(nèi)衣，這樣不僅可以避免支具材料造成過敏性接觸性皮炎，保證患者的舒適，同時還可以避免身體直接接觸支具，從而對支具起到一定的清潔作用，避免細(xì)菌的滋生[19]。如有支具棱角造成不適，可用棉墊襯墊，以免棱角造成皮膚損傷。

3.2.9 提高護(hù)理員對MARSI的認(rèn)知

全體護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)，在清楚了解MARSI的易患因素后，可以做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療[20]。

3.3 兩組患者皮膚損傷率比較

通過兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以看到，兩組發(fā)生皮膚損傷率存在差異，且試驗(yàn)組發(fā)生皮膚損傷率低于對照組，發(fā)生皮膚損傷的比例從21.53%降低到4.76%，其中碘酒造成皮膚損傷的情況從5.77%降低到1.73%，醫(yī)用粘合劑造成皮膚損傷比例從9.62%降低到2.60%，對照組中肩關(guān)節(jié)支具造成皮膚損傷4例，占比1.54%，醫(yī)用粘膠劑過敏造成皮膚損傷7例，占比2.69%，而在采用改進(jìn)措施后，試驗(yàn)組中并未發(fā)生以上兩種情況。提示本研究取針對皮膚損傷原因的改進(jìn)措施有效地解決了肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者皮膚損傷的情況，從而提高了患者的舒適度和體驗(yàn)感。

4 結(jié)論

肩關(guān)節(jié)損傷在近些年越來越得到人們的重視，關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)得到廣泛的推廣和應(yīng)用，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展也帶動了護(hù)理工作的進(jìn)一步完善。在臨床護(hù)理工作中，我們不斷發(fā)現(xiàn)問題，通過總結(jié)護(hù)理臨床工作經(jīng)驗(yàn)，查看諸多學(xué)者的理念的方法，本科室制訂了行之有效的護(hù)理措施，在工作中取得了一定成效，為患者減輕了痛苦，也體現(xiàn)了護(hù)理工作的專業(yè)性。

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（收稿日期：2020-01-20）