集束化護理在產(chǎn)后腹直肌分離患者康復治療中的應用

蘭小曼 蘭鷹 覃桂蓮

[摘要] 目的 觀察集束化護理在產(chǎn)后腹直肌分離患者康復治療中的應用效果。 方法 選取2017年2月～2019年7月廣西科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診收治的60例產(chǎn)后腹直肌分離患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組應用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合雷火灸治療，隨后采用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上應用集束化護理干預。觀察兩組治療前后腹直肌分離距離、腰背疼痛改善情況及患者滿意度情況。 結果 兩組治療前臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組治療后臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離短于治療前，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。兩組治療前腰背疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后腰背疼痛人數(shù)少于治療前，且觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 集束化護理干預能有效提高產(chǎn)后腹直肌分離患者的康復效果和滿意度，具有較高臨床應用價值。

[關鍵詞] 集束化護理;腹直肌分離;產(chǎn)后;神經(jīng)肌肉電刺激;雷火灸

[中圖分類號] R71 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0175-04

[Abstract] Objective To observe the effect of cluster nursing in rehabilitation treatment of postpartum patients with diastasis recti abdominis. Methods From February 2017 to July 2019， 60 cases with diastasis recti abdominis who treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology were selected as the objects. They were divided into the control group and the observation group by the random number table method， with 30 cases in each group. The patients in the control group were received routine nursing after the treatment of neuromuscular electrical stimulation combined with thunder-fire moxibustion. The observation group were received cluster nursing intervention on the basis of the control group. The distance of diastasis recti abdominis， the improvement of low back pain and patient satisfaction were observed before and after treatment. Results Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in the distance of diastasis recti abdominis （P > 0.05）. After treatment， the distance of diastasis recti abdominis between the two groups were shorter than those before treatment， and the observation group was shorter than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the improvement of low back pain between the two groups （P > 0.05）. The number of the improvement of low back pain patients in the two groups were less than those before treatment， and the observation group was less than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The satisfaction rate of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can effectively improve the rehabilitation effect and satisfaction of patients with postpartum rectus abdominis separation， and has higher clinical application value.

[Key words] Cluster nursing; Diastasis recti abdominis; Postpartum; Neuromuscular electrical stimulation; Thunder-fire moxibustion

腹直肌分離癥是指腹部兩側腹直肌從腹白線處分開，分離距離>2 cm。據(jù)報道，產(chǎn)后6周腹直肌分離發(fā)病率高達50%～60%[1]，部分患者產(chǎn)后6個月內會自行恢復，但如果腹直肌分離距離過大時難以自行恢復。腹直肌分離會導致腹部形體改變、腰部疼痛，甚至造成臟器移位和疝氣等[2-3]。集束化護理是一系列有循證基礎的相互關聯(lián)的干預措施組合在一起形成的護理方案[4]。本研究將集束化護理應用于產(chǎn)后腹直肌分離患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年7月廣西科技大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科門診腹直肌分離患者為研究對象。納入標準：①單胎足月陰道分娩;②順產(chǎn)后42 d惡露已干凈;③產(chǎn)后42 d做盆底功能篩查，盆底肌力>3級;④腹直肌分離>2 cm;⑤自愿參加并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①有產(chǎn)科合并癥者;②未能堅持做完治療者;③未能在規(guī)定時間檢測各項觀察指標者。

根據(jù)納入和排除標準選取產(chǎn)后腹直肌分離患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡21～36歲，平均（28.73±3.86）歲;體重42～65 kg，平均（54.23±7.11）kg;臍上腹直肌分離平均（4.17±0.84）cm;臍下腹直肌分離平均（3.37±0.86）cm;19例患者有腰背疼痛。觀察組年齡19～40歲，平均（28.47±5.88）歲;體重42～80 kg，平均（55.38±7.67）kg;臍上腹直肌分離平均（4.00±0.83）cm;臍下腹直肌分離平均（3.35±0.85）cm;20例患者有腰背疼痛。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用法國PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行治療，粘貼電極片A1+、A1-、A2+、A2-分別貼在腹部兩側對應的腹直肌，B1+、B1-貼在腹部天樞穴，B2+、B2-貼在背部大腸俞穴。通過8導聯(lián)給予電刺激，共4組電刺激電流：第1組電流脈寬200 us，頻率30 Hz;第2組電流脈寬400 us，頻率75 Hz;第3組電流脈寬300 us，頻率4 Hz;第4組電流脈寬150 us，頻率3 Hz;時間30 min。電刺激后采用重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所研制的趙氏雷火灸進行灸療。治療取穴：神闕、腳十趾沖、風府、風池。操作：灸盒置于任脈線（神闕～曲骨）及腹部兩側溫灸30 min，手法懸灸雙耳至耳部發(fā)紅發(fā)熱，以雀啄法灸風府及兩風池（7次每壯，每穴各點7壯），最后灸腳十趾沖。隔天治療1次，共10次。治療后按常規(guī)進行產(chǎn)后健康教育及飲食指導。

觀察組在對照組基礎上加以集束化護理干預。①治療過程護理：電刺激前囑患者排空膀胱，評估患者腹部皮膚，皮膚發(fā)紅、破損處禁止粘貼電極片。調節(jié)電流大小以患者感覺肌肉強有力收縮而無疼痛為宜。治療過程指導患者配合電刺激進行腹式呼吸訓練，有電刺激的時候呼氣收肚子，收縮腹部肌肉;電刺激間歇期吸氣鼓肚子，放松腹部肌肉。雷火灸治療前囑患者喝1杯溫水，灸療過程詢問患者感受，防止燙傷，灸療后指導患者多喝溫水，0.5 h內注意施灸部位的保暖，2 h內勿洗澡，以免影響治療效果。②飲食指導：雷火灸灸療期間，飲食以清淡、易消化為主，忌食寒涼、生冷、辛辣的食物。選擇高蛋白低脂肪的食品，充足的優(yōu)質蛋白、鈣和鐵，適量補充膠原蛋白[5]，重視蔬菜和水果的攝入，適量飲湯水。注意飲食的多樣化，少量多餐，以4～5餐/d為宜，飲食上以大米，燕麥，蛋類，雞、羊、牛等瘦肉為宜[6]。③自主訓練指導：第1次治療結束后指導患者進行自主訓練[7]，主要有5個動作：動作一，仰臥抬腿;動作二，搭橋運動;動作三，跪姿收腹;動作四，跪姿伸腿;動作五，站姿收腹。囑患者每天家庭訓練1次。告知患者訓練的注意事項，避免做仰臥起坐和憋氣等動作，以免加重腹直肌分離。訓練過程可使用束腹帶，避免腹部分離、打開現(xiàn)象[8-9]。運動要循序漸進，不能過度勞累，運動的時間以清晨起床吃完早餐1 h后為宜。若身體處于疲勞狀態(tài)就不要勉強進行康復訓練。④個性化心理護理：患者產(chǎn)后體態(tài)臃腫，部分患者因自身形體不協(xié)調表現(xiàn)出自卑、憂郁等情緒[10]，部分患者因育兒知識缺乏，情緒焦慮。護士與患者進行深入溝通，全面了解患者的現(xiàn)存心理健康問題及產(chǎn)生不良情緒的原因，進行疏導安撫，調整好情緒，以積極樂觀的心態(tài)，進行康復治療和訓練。組建同組寶媽群，介紹成功案例，加強患者交流，增強治療信心。及時評估患者的恢復效果，讓患者充分了解恢復過程和治療進展，做到因人、因病、因時施護[11]。⑤隨訪：患者隔天治療1次，護理人員在患者第1次治療后次日、1周后通過電話、微信等方式對患者進行隨訪。內容包括：飲食情況、自主訓練情況、治療后有無不適等。通過隨訪強化飲食指導、自主訓練指導，鼓勵患者堅持治療及訓練。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后腹直肌分離距離、腰背疼痛情況及患者滿意度情況。

1.3.1 腹直肌分離寬度 ?患者平臥，曲膝110°，檢查者站在患者右側，將手指放在患者臍部，囑患者吸氣，然后呼氣的同時，頭和肩輕輕抬起，當檢查者手指明顯觸及腹直肌邊緣后，用筆做好兩側邊緣標記，用尺子測量出腹直肌間隙距離即為腹直肌分離寬度[12]。測量由經(jīng)過培訓的專人負責。

1.3.2 腰背疼痛 ?詢問患者有無腰背疼痛癥狀。

1.3.3 滿意度評價 ?參考文獻[13]的基礎上設計滿意度調查問卷，內容包括服務、溝通、技術等3個方面，分為非常滿意、基本滿意、不滿意。以非常滿意、基本滿意計算滿意度，即滿意度=（非常滿意+基本滿意）人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腹直肌分離距離比較

兩組治療前臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組治療后臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離短于治療前，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腰背疼痛比較

兩組治療前腰背疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后腰背疼痛人數(shù)少于治療前，且觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

治療后觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腹直肌位于腹前壁正中線兩側，左右腹直肌以腹白線相隔，上端起于第5～7肋軟骨前面和胸骨劍突，止于恥骨上緣。腹直肌可以控制骨盆與脊柱的活動，對于腰椎的活動和穩(wěn)定性起到相當重要的作用。女性妊娠后，在孕激素的作用下使腹白線連接處變軟松弛，隨著妊娠子宮的不斷增大，在外力作用下，腹壁被持續(xù)牽拉，當拉力超過組織彈性極限時，腹壁肌肉纖維、皮膚彈性纖維發(fā)生慢性斷裂損傷，肌力減弱;最薄弱的腹白線連接處更是被拉寬，腹直肌也就發(fā)生了不同程度的分離。當腹壁力量弱化后，腰部、背部的肌肉代償性超負荷工作，產(chǎn)生腰背疼痛。分離若超過兩指寬，自行恢復可能性比較小，產(chǎn)后及時進行腹直肌恢復治療至關重要。神經(jīng)肌肉電刺激可使腹部主要肌群（腹直肌、腹橫肌、腹斜肌等）被動性收縮[12]，還可有效增加骨骼肌肌肉厚度[14]，增加肌肉力量[15]，使腹直肌肌纖維體積增大，增加肌肉的力量。雷火灸藥物滲透力強[16]，促進肌肉的血液循環(huán)，兩者聯(lián)合治療使腹部肌肉力量和支撐功能增強，腰部、背部肌肉群不再超負荷工作，有效緩解腰背部的疼痛[17]。

護理干預在產(chǎn)后腹直肌分離的治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究結果顯示，治療后觀察組臍上腹直肌分離和臍下腹直肌分離距離均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;觀察組治療后腰背疼痛改善好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;觀察組患者治療后滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。常規(guī)護理是對患者在院內治療過程中進行的康復訓練指導和健康教育，常常由于護理指導不到位，及受年齡、文化水平、家庭背景等因素的影響，患者對疾病認識不足，對康復訓練方法不領會，缺乏健康信念而影響到治療的依從性[18]，導致治療效果不佳。而集束化護理正是為解決這些問題而制訂的一系列有循證證據(jù)的護理干預的集合[19-22]，其目的是為患者提供盡可能優(yōu)化的護理服務，提高可行性和依從性，以獲得更好的醫(yī)療護理結局[23]。產(chǎn)后往往存在焦慮抑郁等負性情緒[24]，因哺乳需要而飲食不當，因忙于育兒而難于專心治療等問題，因此在集束化護理方案中加入了心理護理、飲食指導、自主訓練指導、隨訪等干預措施。心理護理有助于調整情緒，積極配合治療;飲食指導有助產(chǎn)后康復，恢復體能;家庭自主訓練有助提升腹部核心肌群肌力，鞏固康復效果;通過電話隨訪實時掌握患者訓練情況，通過微信群指導患者訓練、解答問題和分享成功經(jīng)驗，增強患者的信心，提高患者治療及訓練的依從性。這些護理措施整合以后，達到1+1>1的效果。

綜上所述，集束化護理干預能有效提高產(chǎn)后腹直肌分離患者的康復效果和患者滿意度，該方法簡單、實用、可操作性強，值得臨床推廣和應用。

[參考文獻]

[1] ?Kamel DM，Yousif AM. Neuromuscular electrical stimulation and strength recovery of postnatal diastasis recti abdominis muscles [J]. Ann Rehabil Med，2017，41（3）：465-474.

[2] ?Demartini E，Deon KC，Portela BS. Diastasis of the rectus abdominis muscle prevalence in postpartum [J]. Fisioter Mov，2016，29（2）：279-286.

[3] ?Mohamed MAER. Diastasis recti abdominis：a pregnancy challenge [J]. LAP LAMBERT Academic Publishing，2016.

[4] ?Robb E，Jarman B，Suntharalingam G，et al. Using care bundles to reduce in hospital mortality：quantitative survey [J]. BMJ，2010，340：c1234.

[5] ?王曉玉，羅新.盆底功能障礙的生物反饋治療和電刺激治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科，2006，22（7）：559-560.

[6] ?張燕，雷璇，雷璐，等.初產(chǎn)婦產(chǎn)后體形恢復的護理干預效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（12）：59-61.

[7] ?李江英，陳亞，黃月甜，等.早期自主訓練治療產(chǎn)后腹直肌分離的效果觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2019，32（10）：1610-1611.

[8] ?馮艷霞，張潔，張月，等.產(chǎn)后盆底康復治療研究進展[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（8）：3-6.

[9] ?王志瓊，劉莉.普林格爾-多系統(tǒng)治療儀配合手法按摩用于產(chǎn)后腹直肌分離的治療[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2017，32（6）：379-381.

[10] ?王惠云.產(chǎn)后形體曲線的恢復對女性心理的影響[J].中國醫(yī)療美容，2017，7（8）：94-96.

[11] ?舒向華，黃文艷，蔣麗濤.產(chǎn)前培訓對產(chǎn)后恢復作用的觀察[J].現(xiàn)代診療，2011，11（16）：72.

[12] ?韋瑞敏，肖霞，呂麗清，等.盆底神經(jīng)肌肉電刺激配合康復按摩促進產(chǎn)后腹直肌分離療效的研究[J].中國婦幼保健，2016，31（21）：4361-4364.

[13] ?牛洪艷，倪靜玉，張玲，等.護理滿意度量表在臨床住院病人中應用的信效度研究[J].護理研究，2016，30（3）：287-290.

[14] ?Qiu S，F(xiàn)eng J，Xu J，et al. Sonomyography Analysis on Thickness of Skeletal Muscle During Dynamic Contraction Induced by Neuromuscular Electrical Stimulation：A Pilot Study [J]. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng，2017，25（1）：59-67.

[15] ?Bochkezanian V，Newton RU，Trajano GS，et al. Effect of tendon vibration during wide-pulse neuromuscular electrical stimulation（NMES）on muscle force production in people with spinal cord injury（SCI）[J]. BMC Neurol，2018，18（1）：17.

[16] ?劉樹正，王陽，陳鵬.雷火灸臨床應用概況[J].實用中醫(yī)藥雜志，2015，31（4）：362-365.

[17] ?Fernandes PG，Pascoal AG，Carita AI，et al. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum，and relationship with lumbo-pelvic pain [J]. Man Ther，2015，20（1）：200-205.

[18] ?李信欣，呂啟圓，李江圳，等.髖關節(jié)置換術后患者院外功能鍛煉依從性與健康信念的縱向研究[J].中華護理雜志，2019，54（8）：1180-1184.

[19] ?吳密彬，胡雁.集束化護理的誤區(qū)分析與正確應用[J].護理學雜志，2013，28（18）：84-86.

[20] ?李小莉，余良勝.集束化護理在婦科腹腔鏡手術中的應用與體會[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（20）：87-89.

[21] ?陳曉春，童燕芬，章優(yōu)，等.集束化護理在極低出生體重早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（34）：145-147，151.

[22] ?周金林.集束化干預護理在新生兒肺炎護理中的應用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（20）：145-147.

[23] ?Haraden C. What is a bundle [EB/OL]. [2014-10-20]. http：//www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Intensive Care/Improvement Stories/What is a Bundle.aspx

[24] ?席衛(wèi)娟.延續(xù)性護理對初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期負性情緒和生活質量的影響[J].護理研究，2018，32（10）：1621-1624.

（收稿日期：2019-11-29）