顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下降階梯減壓技術(shù)在創(chuàng)傷后腦疝患者術(shù)中的應(yīng)用

一、背景知識(shí)

腦疝是神經(jīng)外科的危險(xiǎn)信號(hào)，是顱腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的首要原因。腦疝形成初期，持續(xù)增高的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）除了對(duì)顱內(nèi)腦組織、神經(jīng)及血管造成損傷，可繼發(fā)全身多臟器功能障礙，病情進(jìn)展迅速。及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，如通過(guò)藥物降低ICP、行開(kāi)顱手術(shù)減壓等，對(duì)降低腦疝的死亡率及改善預(yù)后具有重要意義。如何避免腦疝的發(fā)生以及如何早期發(fā)現(xiàn)腦疝并進(jìn)行臨床干預(yù)，提高其救治率，是神經(jīng)外科不斷探討的問(wèn)題。

成人ICP 正常值波動(dòng)范圍5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)ICP 持續(xù)增高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)也增大。ICP 存在代償機(jī)制調(diào)節(jié)，當(dāng)顱腦受到損傷，腦組織水腫會(huì)持續(xù)加重，顱內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)入失代償狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、獲得精確的ICP 值并且管控于正常范圍是度過(guò)失代償期的最有效措施。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP＞40 mmHg 時(shí)，死亡率高達(dá)90%。創(chuàng)傷性顱腦損傷引起的ICP 增高患者，多數(shù)是昏迷狀態(tài)或者躁動(dòng)狀態(tài)，僅僅通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)，很難準(zhǔn)確判斷病情的進(jìn)展程度。實(shí)時(shí)ICP監(jiān)測(cè)不僅能反映病情的發(fā)展程度，而且可在臨床癥狀及影像學(xué)均加重之前更早提示病情惡化。

目前腦室型ICP 傳感器監(jiān)測(cè)在獲得壓力值的同時(shí)可以引流腦脊液，少量的腦脊液釋放能迅速有效地減少密閉顱腔內(nèi)容物的體積，從而達(dá)到降低ICP的目的，不僅使顱腦血流灌注得到保證，也降低了腦疝狀態(tài)下腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。持續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù)由Lundberg 于1960 年提出，主要應(yīng)用于重型顱腦損傷患者。持續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)應(yīng)用于術(shù)中及圍手術(shù)期實(shí)施降階梯降壓，不僅能為患者贏得可存活時(shí)間，還可降低惡性腦膨出的發(fā)生率。術(shù)后獲得精準(zhǔn)的ICP 結(jié)合隆德理念在神經(jīng)外科臨床應(yīng)用，可精確指導(dǎo)脫水劑的合理使用，降低腎功能損害及脫水過(guò)度導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。ICP 持續(xù)監(jiān)測(cè)與降階梯減壓技術(shù)相結(jié)合，將ICP、顱內(nèi)灌注壓和平均動(dòng)脈壓的調(diào)控貫穿腦疝治療的整個(gè)過(guò)程，可明顯改善腦疝患者的預(yù)后。

二、手術(shù)的指征及手術(shù)方案

1.手術(shù)適應(yīng)證：（1）CT 提示腦水腫嚴(yán)重、中線移位＞5 mm，腦室、環(huán)池明顯縮小受壓，藥物無(wú)法控制顱內(nèi)高壓；（2）腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯使中線結(jié)構(gòu)顯著移位，或出現(xiàn)鉤回疝綜合征者；（3）顱內(nèi)血腫＞30 mL 者。

2.手術(shù)禁忌證：（1）病情危重、已發(fā)展到呼吸循環(huán)衰竭，清除血腫及減壓手術(shù)也難以挽救生命者；（2）雙側(cè)瞳孔散大、固定，無(wú)光反應(yīng)，并GCS 評(píng)分持續(xù)3 分，血壓依靠血管活性藥物難以維持，處于瀕死狀態(tài)者；（3）頭顱CT 提示血腫量少，無(wú)占位效應(yīng)，患者一般狀態(tài)良好，可先保守治療，嚴(yán)密觀察。

3.手術(shù)方式：（1）開(kāi)顱手術(shù)之前，先在對(duì)側(cè)（或同側(cè)）行腦室型ICP 傳感器置入，迅速獲得初始ICP 值并記錄，同時(shí)緩慢、多次、少量釋放腦脊液，使ICP 緩慢下降至20 mmHg 以內(nèi)，常規(guī)開(kāi)顱清除血腫；（2）釋放腦脊液后，如果ICP 仍然＞20 mmHg，則于顳底部迅速鉆孔，清除部分血腫，然后銑開(kāi)骨瓣，多處分次切開(kāi)硬腦膜行降階梯減壓，壓力下降后方緩慢剪開(kāi)硬腦膜清除血腫，最后去除骨瓣；（3）如果ICP 下降后反復(fù)上升，則提示血腫增加，盡快完善術(shù)中CT，明確ICP 上升原因，改變手術(shù)策略；（4）如果影像提示腦腫脹嚴(yán)重，但I(xiàn)CP 監(jiān)測(cè)獲得初始?jí)海?0 mmHg，提示腦灌注嚴(yán)重不足，預(yù)后極差，應(yīng)重新評(píng)估手術(shù)必要性。

三、手術(shù)步驟

1.體位及切口：患者取仰臥位，全麻，頭部抬高約15°，側(cè)腦室前角穿刺部位選擇發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2.0～2.5 cm，中線旁開(kāi)距離需根據(jù)影像學(xué)上側(cè)腦室前角因?yàn)楸粩D壓而偏離中線的程度而定，穿刺方向與矢狀位平行，對(duì)準(zhǔn)外耳道假想連線，置管深度根據(jù)影像學(xué)測(cè)量而定（深度約為顱骨內(nèi)板到室間孔的距離）（圖1A）。

2.腦室型ICP 傳感器置入：在開(kāi)顱手術(shù)的對(duì)側(cè)選擇穿刺點(diǎn)，取平行于中線的直切口，長(zhǎng)約5 cm，全層切開(kāi)頭皮，乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)，暴露顱骨，鉆顱、電凝硬腦膜，十字形切開(kāi)，適當(dāng)電凝。使用校零后的腦室型ICP 傳感器（強(qiáng)生Codman 有創(chuàng)ICP 檢測(cè)儀）穿刺側(cè)腦室前角，見(jiàn)腦脊液流出，夾閉引流管，細(xì)線固定，縫合切口（圖1B）。連接主機(jī)測(cè)初始?jí)?，引流管接注射器（去除注射器活塞），緩慢釋放腦脊液2～5 mL后夾閉，可見(jiàn)ICP 下降，切忌腦脊液釋放過(guò)多過(guò)快。

3.腦疝側(cè)血腫清除：頭偏向開(kāi)顱手術(shù)對(duì)側(cè)歪斜45°，選取額顳部問(wèn)號(hào)形切口。常規(guī)消毒，鋪巾，切開(kāi)皮膚，將皮瓣與顳肌一并向前方翻開(kāi)，顯露顱骨，迅速于顳底部鉆孔，十字形切開(kāi)硬膜，清除部分顱內(nèi)血腫。銑刀銑開(kāi)顱骨，形成約8 cm×10 cm 大小骨窗，適當(dāng)咬除部分蝶骨嵴，評(píng)估硬膜張力，探查出血點(diǎn)，予以止血。懸吊硬腦膜，腦室型ICP 電極引流管釋放2～5 mL 腦脊液，同時(shí)記錄ICP 變化；多處分次切開(kāi)硬腦膜約1 cm，分次探查，清除血腫，逐步減壓；其后，緩慢切開(kāi)硬膜，清除硬膜下血腫或挫裂傷腦組織，仔細(xì)止血，反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，取顳筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，防止腦膨出和皮質(zhì)損傷。

4.關(guān)顱：留置引流管于硬膜外，絲線固定；清點(diǎn)物品后，逐層縫合顳肌、皮下組織及頭皮；引流管遠(yuǎn)端接引流袋。

四、手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)

圖1 創(chuàng)傷后腦疝患者術(shù)中影像學(xué)資料

1.腦腫脹或腦疝形成患者，依據(jù)Kocher’s 點(diǎn)進(jìn)行側(cè)腦室前角穿刺，由于側(cè)腦室前角受壓、移位，術(shù)前務(wù)必根據(jù)實(shí)際影像測(cè)量適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)和穿刺深度，可以保證穿刺的成功率。在彌漫性腦腫脹患者，前角受壓消失，此時(shí)也可選擇枕角穿刺，或選擇側(cè)腦室前角比較大的一側(cè)（如腦疝形成同側(cè)的側(cè)腦室，也可作為穿刺選擇）。

2.腦室型ICP 傳感器置入要求術(shù)者穿刺準(zhǔn)確，置管到位，更重要是手術(shù)操作迅速，否則較傳統(tǒng)手術(shù)方式不僅無(wú)提高救治率的作用，反而拖延手術(shù)減壓時(shí)間，影響手術(shù)效果。

3.腦室型ICP 傳感器置管成功后所測(cè)得ICP 數(shù)值，可作為手術(shù)是否去除骨瓣的參考依據(jù)之一。初始?jí)海?5 mmHg 時(shí)，提示有去除骨瓣的指征。

4.腦室型ICP 傳感器置入技術(shù)，除了監(jiān)測(cè)ICP數(shù)值外，還可通過(guò)引流腦脊液而降低ICP。在血腫清除前，切忌引流腦脊液過(guò)多過(guò)快，壓力驟降可誘發(fā)血腫增加或中線結(jié)構(gòu)偏移加重，可迅速導(dǎo)致患者死亡。

5.通過(guò)釋放腦脊液，使ICP 降低。手術(shù)過(guò)程中若已降低的ICP 數(shù)值再次升高，則可能提示顱內(nèi)血腫再次增加或有其他部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，應(yīng)迅速進(jìn)行術(shù)中頭顱CT 掃描，明確出血部位。

6.術(shù)中全程監(jiān)測(cè)ICP，間斷釋放腦脊液，實(shí)施階梯式降壓，可使因ICP 增高而壓迫閉塞的靜脈系統(tǒng)緩慢恢復(fù)血流，降低惡性腦膨出發(fā)生概率。

7.經(jīng)腦室型ICP 傳感器實(shí)施降低ICP，較傳統(tǒng)手術(shù)降壓速度快，可明顯提高腦疝患者生存率。

五、術(shù)后管理

（1）術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)獲得實(shí)時(shí)ICP，保證腦灌注壓的同時(shí)調(diào)整血壓的管控范圍，明確甘露醇的使用時(shí)機(jī)、使用劑量；（2）ICP＜20 mmHg 時(shí)，可暫時(shí)不用脫水藥物；急劇升高的ICP 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可考慮是否有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或術(shù)區(qū)再出血可能，應(yīng)盡早復(fù)查頭顱CT，及時(shí)明確是否再次手術(shù)干預(yù)；（3）保證循環(huán)穩(wěn)定，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜降低應(yīng)激反應(yīng)，降低ICP；（4）保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，給予預(yù)防感染或針對(duì)性抗感染治療；（5）維持水、電解質(zhì)平衡，維持血清前白蛋白水平于正常范圍、血清白蛋白水平＞40 g/L、血紅蛋白水平＞100 g/L，代償期給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療；（6）預(yù)防消化道出血，監(jiān)測(cè)心、肺功能、肝腎功能及中心靜脈壓等；（7）術(shù)后間斷復(fù)查頭顱、胸部CT，盡早行肢體康復(fù)訓(xùn)練，防止深靜脈血栓。

圖2 創(chuàng)傷后腦疝患者術(shù)前術(shù)后影像資料

六、典型病例

女性，59 歲，因“頭部摔傷后意識(shí)不清3 h”入院。入院體檢：血壓187/104 mmHg，自主呼吸微弱，呼吸8～12 次/min。深昏迷，GCS 評(píng)分3 分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑5 mm，右側(cè)直徑2 mm，直接及間接對(duì)光反射均遲鈍，角膜反射不存在；右側(cè)外耳道可見(jiàn)血性液體流出。病理征未引出。入院后行頭顱CT示：左側(cè)額顳部硬膜下及硬膜外血腫，雙側(cè)顳骨骨折及右側(cè)乳突骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳枕部皮下軟組織挫裂傷及右側(cè)顳部皮下少量積氣（圖2A～B）。急診行左側(cè)額顳部硬膜下及硬膜外血腫清除術(shù)（備去除骨瓣）+右側(cè)腦室型ICP 傳感器置入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中獲得初始ICP 值，2 次分別釋放腦脊液約5 mL，ICP 降至正常范圍，血腫清除后無(wú)腦膨出，腦組織塌陷良好，予以骨瓣復(fù)位。術(shù)后患者瞳孔回縮，自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)ICP 監(jiān)測(cè)下管控ICP，維持灌注壓穩(wěn)定，給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、高壓氧及康復(fù)訓(xùn)練等治療，患者逐步神志清楚，遵囑活動(dòng)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，雙上肢肢體肌力4 級(jí)，雙下肢肢體肌力3 級(jí)（圖2C～D）。術(shù)后18 d 轉(zhuǎn)康復(fù)科行高壓氧治療，出院時(shí)GOS 4 分。