顱腦創(chuàng)傷難治性并發(fā)癥

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見外傷，具有發(fā)病率高、傷情變化快、急診手術(shù)多等特點。TBI 的發(fā)生率為每年100～200/10 萬人，約占全身創(chuàng)傷的15%～20%，僅次于四肢創(chuàng)傷，常與身體其他部位損傷復(fù)合存在，其致殘、致死率均居首位[1]。TBI 患者常遺留較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥主要包括顱骨骨髓炎、腦膜腦炎、腦膿腫、腦脊液漏、腦積水、顱神經(jīng)損傷等，其中難治性并發(fā)癥如低鈉血癥、硬膜下積液、間腦發(fā)作、長期昏迷等，在臨床治療過程中最為棘手。本文主要針對4 個難治性并發(fā)癥的發(fā)病機制和治療措施作一述評。

一、低鈉血癥

低鈉血癥指的是血清鈉濃度＜135 mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚至稍有增加[2]。低鈉血癥臨床上極為常見，尤其在老年人中，主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào)等。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上約9%～10%的TBI 患者會出現(xiàn)低鈉血癥，多數(shù)TBI 患者的血鈉濃度＜140 mmol/L，伴有腎排鈉的增加。

根據(jù)發(fā)病機制，目前低鈉血癥可以分為腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征兩類，二者臨床表現(xiàn)相似，但病因不同，因而在診治上存在一定的差異。腦性鹽耗綜合征是指顱內(nèi)病變后，大量鈉離子經(jīng)腎臟排出而造成的低鈉血癥。其發(fā)病機制是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少或腦內(nèi)某些特定神經(jīng)元分泌的某種特定物質(zhì)影響了腎小管對鈉的重吸收。近年來，有專家發(fā)現(xiàn)心房鈉尿肽在腦性鹽耗綜合征的發(fā)生中起重要作用，其競爭性抑制腎小管上皮細(xì)胞膜上的抗利尿激素受體，大量的鈉鹽從尿中排出，從而引起血鈉降低。抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征是由于抗利尿激素或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多造成的水的排泄障礙，臨床上主要表現(xiàn)為低鈉血癥。其發(fā)病機制是由于TBI 后下丘腦過度釋放或者異位產(chǎn)生過多的抗利尿激素，后者促進腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，最終導(dǎo)致水潴留而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。經(jīng)過一系列研究和探討，我們認(rèn)為TBI 患者出現(xiàn)低鈉血癥的主要發(fā)病機制是腦性鹽耗綜合征。

對于低鈉血癥的治療措施，應(yīng)遵循的總原則是“急治標(biāo)，緩治本”。對于TBI 后的急性期治療，我們建議每天應(yīng)為患者測量兩次血鈉濃度，并維持血鈉濃度高于138 mmol/L。若患者血鈉濃度低于138 mmol/L，我們建議以25 mL/h 的速度為患者補充3%NaCl，同時補充氫化可的松。臨床上補充鈉離子的速度應(yīng)結(jié)合患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測，若患者ICP 為15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，應(yīng)以25～50 mL/h 的速度補充3%NaCl；若ICP＞20 mmHg時，應(yīng)加速補鈉，以保證血鈉維持在145～155 mmol/L。而對于亞急性期或慢性期的TBI 患者出現(xiàn)的頑固性低鈉血癥，建議為患者補充鹽皮質(zhì)激素或氫化可的松以替代醛固酮，并補充3%NaCl。

二、硬膜下積液

硬膜下積液又稱硬膜下水瘤，多是TBI 后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。硬膜下積液占TBI 并發(fā)癥的0.5%～1.0%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部多見[3]。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，多在數(shù)小時內(nèi)形成，慢性者可有包膜。嚴(yán)重的硬膜下積液占位效應(yīng)明顯，其臨床表現(xiàn)如腦疝，常與硬膜下積液的進展相關(guān)。

硬膜下積液的發(fā)病機制尚不明確，目前與下列幾個可能機制有關(guān)：蛛網(wǎng)膜破裂，造成腦脊液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔；活瓣形成，造成腦脊液單向流動；蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液障礙；腦組織彈性減弱；腦組織微循環(huán)受損，腦血流大量通過動靜脈直接通路導(dǎo)致腦灌注相對不足等。

正是基于硬膜下積液發(fā)病機制的不確定性，其治療措施也相對比較復(fù)雜。常見的外科治療措施包括穿刺置管外引流、腰大池置管外引流、硬膜下腔-腹腔分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)、腰骶腹腔分流術(shù)、開顱開放腦池、顱骨修補術(shù)等。具體采用哪種治療措施，應(yīng)遵循“時機決定方法”的總原則，例如對于術(shù)后1～2 周內(nèi)出現(xiàn)的硬膜下積液，為徹底清除硬膜下積液腔，可以采用穿刺置管外引流，同時結(jié)合加強負(fù)壓吸引和加壓包扎等措施治療；而對于慢性的、持續(xù)1個月以上的頑固性硬膜下積液，排除手術(shù)禁忌證后，可為患者實施積液腹腔分流術(shù)。

三、間腦發(fā)作

間腦位于腦干之上、尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)，間腦一般被分成背側(cè)丘腦、后丘腦、上丘腦、底丘腦和下丘腦5 個部分。間腦發(fā)作也被稱為自主神經(jīng)異常、陣發(fā)性自主神經(jīng)失調(diào)、陣發(fā)性張力障礙性自主神經(jīng)失調(diào)、陣發(fā)性交感風(fēng)暴、自主神經(jīng)功能障礙綜合征等，常見于TBI、腦腫瘤、腦積水、缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病。其根本原因在于交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的升高，臨床上主要表現(xiàn)為心率快、血壓高、呼吸頻率快、體溫高、大汗淋漓、肌緊張等癥狀，易與間腦性癲癇癥狀相混淆。

間腦發(fā)作的發(fā)病機制是皮層控制下降、自主神經(jīng)平衡失調(diào)和重置機制的破壞，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)失去聯(lián)系或失去平衡[4]。目前對于間腦發(fā)作的治療以對癥治療為主，以減少持續(xù)性交感神經(jīng)活性升高導(dǎo)致的不良反應(yīng)，治療核心是降低中樞對外周刺激的交感神經(jīng)興奮反應(yīng)程度。具體而言，是通過減少對患者的刺激，如翻身、拍背、吸痰等，必要時可以使用鎮(zhèn)痛藥物；控制交感神經(jīng)中樞——藍(lán)斑核團的興奮性；利用β 受體阻滯劑抑制神經(jīng)沖動的傳出等。我們認(rèn)為，對于早期的間腦發(fā)作的患者，可以應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合溴隱亭治療。另外，有研究表示，迷走神經(jīng)刺激術(shù)可能會對間腦發(fā)作患者起到治療效果。

四、長期昏迷

昏迷是指由于各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動（意識、感覺和活動）受損所引起的一種嚴(yán)重意識障礙，是各臨床科室的危急重癥患者的常見臨床表現(xiàn)[5]。由于此類患者往往發(fā)病急、病情重、死亡率高，因此對于昏迷患者的救治具有重要的臨床意義。TBI 后持續(xù)昏迷1 個月以上稱為顱腦外傷長期昏迷。根據(jù)一項長達(dá)40 年的臨床隨訪研究提示，重型TBI 患者傷后6 個月的植物狀態(tài)發(fā)生率為2.77%?；颊唛L期昏迷以及長期接受一系列的治療，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和壓力。與此同時，目前我們對長期昏迷患者的救治也存在一系列問題：醫(yī)務(wù)工作者缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；患者家屬存在違背科學(xué)基礎(chǔ)的療效期待；部分醫(yī)務(wù)人員對昏迷狀況的冷漠。

目前昏迷的發(fā)生機制主要是因各種原因引起的與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)(如腦干、大腦皮質(zhì)及各種感覺傳導(dǎo)纖維等) 及其功能的損害，覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)受損，不能維持大腦皮質(zhì)的正常興奮狀態(tài)。其中，腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)或大腦皮層神經(jīng)元廣泛受損在昏迷的發(fā)生機制中占有重要的地位。

長期昏迷的治療措施：對TBI 昏迷患者的早期評估和干預(yù)時機的合理選擇對促醒具有重要的指導(dǎo)意義，且利于醫(yī)療資源的合理利用。原則上，越早對患者進行評估和干預(yù)，就越有希望使患者恢復(fù)意識。除此之外，可配合應(yīng)用腦保護劑、腦代謝活化劑及促醒藥物。最新的研究發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的高壓氧和超聲治療，以脊髓電刺激術(shù)、腦深部電刺激術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、經(jīng)顱磁刺激術(shù)和右正中神經(jīng)電刺激術(shù)為代表的物理干預(yù)措施具有廣闊的治療和應(yīng)用前景。

綜上所述，無論是低鈉血癥、硬膜下積液、間腦發(fā)作還是長期昏迷，本質(zhì)上講都是紊亂。低鈉血癥是水電解質(zhì)的紊亂，硬膜下積液是顱內(nèi)壓力平衡的紊亂，間腦發(fā)作是神經(jīng)化學(xué)性遞質(zhì)的紊亂，而長期昏迷則是神經(jīng)傳導(dǎo)通路環(huán)路的紊亂。以上難治性并發(fā)癥的出現(xiàn)大多數(shù)與中線結(jié)構(gòu)的損害有關(guān)，目前的臨床檢測手段不足以全部解釋其機制，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該立足于臨床，將上述TBI 難治性并發(fā)癥的治療置于TBI 患者臨床管理的重要環(huán)節(jié)，積極探索合理的治療手段。