顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非感染性發(fā)熱的原因分析與處理

李在雨 陳子陽 關(guān)北漩 侯文仲 楊經(jīng)文

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）術(shù)后非感染性發(fā)熱并不少見，如TBI 術(shù)后因創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重應(yīng)激或伴有下丘腦損傷時(shí)出現(xiàn)不同形式的發(fā)熱（如中樞高熱或吸收熱等）[1,2]。由于其病因復(fù)雜和缺乏特異性，給臨床診治帶來一定的困難。本文總結(jié)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院腦外科自2016 年5 月至2019 年7 月收治的TBI 開顱術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的臨床資料，分析其病因及臨床特點(diǎn)，以期為臨床診治提供幫助。

一、資料與方法

1.一般資料：收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院腦外科自2016 年5 月至2019 年7 月收治的23 例TBI 開顱術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的臨床資料。其中男性14 例，女性9 例，年齡范圍18～65 歲，年齡（38.7±4.6）歲。TBI 位于幕上者15 例，位于幕下者8例；單純腦挫裂傷8 例，單純硬膜下血腫7 例，兩者合并傷8 例。手術(shù)情況：單側(cè)額顳頂部大弧形切口7例，單側(cè)馬蹄形切口5 例，前額部冠狀切口4 例，枕下后正中切口7 例（其中咬除枕大孔、寰椎4 例）。其中，13 例患者實(shí)行了人工硬腦膜修補(bǔ)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行閉合性TBI 開顱手術(shù)；（2）術(shù)前無身體其他部位感染；（3）術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱；（4）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏、其他部位開放性損傷；（2）GCS 評(píng)分＜8 分；（3）既往存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2.診斷依據(jù)：（1）體溫：手術(shù)后每4 h 測(cè)體溫，在2 次測(cè)體溫超過37.5℃或一次測(cè)體溫超過37.8℃時(shí)確定為發(fā)熱[3]。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、CSF 培養(yǎng)陰性，即未發(fā)現(xiàn)感染菌落。（3）影像檢查：胸片或胸部CT 等檢查未發(fā)現(xiàn)感染灶。

3.方法：所有患者均在發(fā)熱后行血液、尿液、痰液、CSF 化驗(yàn)及相關(guān)影像檢查，并連續(xù)3 d 行血液、尿液、痰液、CSF 培養(yǎng)。所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱后3 d內(nèi)開始相關(guān)治療。將23 例患者根據(jù)發(fā)熱特點(diǎn)不同，分為若干個(gè)不同的發(fā)熱類型。治療觀察期為3 d～1個(gè)月不等，治療后癥狀緩解，體溫、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常認(rèn)為好轉(zhuǎn)治愈。

二、結(jié)果

（一）非感染性發(fā)熱原因

23 例TBI 術(shù)后非感染性發(fā)熱患者均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)，其中吸收熱3 例，中樞性發(fā)熱3 例，植物神經(jīng)功能紊亂2 例，無菌性腦膜炎7 例，皮下積液2 例，假性囊腫1 例，CSF 漏3 例，藥物源性發(fā)熱2例。

（二）非感染性發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)

23 例患者TBI 術(shù)后輔助檢查結(jié)果顯示：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例輕度升高或正常；CSF 常規(guī)外觀呈微黃/淡黃色，Pandy 試驗(yàn)可陽性，白細(xì)胞總數(shù)可輕度升高，CSF 生化總蛋白可輕度升高，糖和氯離子正常；血液、尿液、痰液及CSF培養(yǎng)檢查（-），均未發(fā)現(xiàn)各種菌生長。（2）影像檢查：胸部CT 未見感染征象表現(xiàn)。詳細(xì)信息見表1。

（三）非感染性發(fā)熱的臨床處理

23 例患者經(jīng)降溫以及針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥規(guī)范治療后好轉(zhuǎn)。（1）3 例術(shù)后吸收熱患者，以低熱居多，臨床無需特殊處理，一般發(fā)熱持續(xù)3 d 左右可消退；（2）3 例中樞性發(fā)熱患者（體溫＞41℃），給予酒精或溫水擦浴，冰毯、冰帽等體表物理降溫和給予1/3 量冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、杜冷?。┑戎袠兴幬锝禍芈?lián)合，并監(jiān)測(cè)生命體征，控制體溫范圍37℃～38℃；（3）2 例植物神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱患者，多為低熱（體溫＜38℃），體溫波動(dòng)于0.5℃左右，以物理降溫為主，中高熱時(shí)適度給予非甾體類藥物促進(jìn)排汗降溫；（4）7 例無菌性腦膜炎發(fā)熱患者，物理降溫同時(shí)，腰穿釋放血性CSF 或持續(xù)引流，鞘內(nèi)注射稀釋糖皮質(zhì)激素，2～5 mg/次，1 日1 次或2 日1 次；（5）2 例皮下積液、1例假性囊腫、3 例CSF 漏發(fā)熱患者，給予皮下穿刺抽吸或引流、局部加壓包扎，腰穿置管引流，手術(shù)修補(bǔ)等；（6）2 例藥物源性發(fā)熱，先停用蛋白類神經(jīng)營養(yǎng)藥物，再停甘露醇等脫水藥物，直至全部停藥。

三、討論

TBI 術(shù)后發(fā)熱很常見，主要由感染性因素與非感染性因素所引起。其中非感染性因素所致發(fā)熱主要有術(shù)后吸收熱、中樞性發(fā)熱、無菌性腦膜炎、切口漏相關(guān)發(fā)熱、植物神經(jīng)功能紊亂所致發(fā)熱等，現(xiàn)結(jié)合筆者的診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其發(fā)熱原因進(jìn)行分析。

1.術(shù)后吸收熱：TBI 術(shù)后較常見，體溫一般為37.5℃～38.5℃，少有高熱，有一定的自愈性。CSF 檢查為血性，白細(xì)胞數(shù)升高不明顯。早期吸收熱多見于術(shù)后1～3 d，主要是與組織壞死、液化產(chǎn)物激活粒-單核細(xì)胞系統(tǒng)釋放內(nèi)源性致熱源有關(guān)[4]。晚期吸收熱多見于術(shù)后5～7 d，主要與紅細(xì)胞破壞、溶解產(chǎn)物導(dǎo)致的內(nèi)源性致熱源有關(guān)[5]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷釋放大量的炎性因子、術(shù)中大量輸血等也是其原因之一。臨床對(duì)其無需特殊處理，主要在于預(yù)防，通過手術(shù)理念提升，主張微創(chuàng)，術(shù)中充分沖洗，術(shù)后盡早腰穿釋放血性CSF 等措施加以預(yù)防。

2.中樞性發(fā)熱：由下丘腦前部-視前區(qū)受損致體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常，產(chǎn)熱與散熱失衡引起的高熱現(xiàn)象[6]。其特點(diǎn)為不伴有感染的高熱，體溫高達(dá)40℃～41℃，高熱持續(xù)時(shí)間較長，體溫波動(dòng)較大，中間高（軀干），周圍低且不對(duì)稱（肢體），全身皮膚、四肢發(fā)涼，呼吸、脈搏不隨體溫變化，體溫隨環(huán)境溫度變化。研究認(rèn)為，腦損傷區(qū)血管通透性增高、水腫等可引起高熱[7]。有報(bào)道顯示，中樞性發(fā)熱時(shí)，血液中白細(xì)胞數(shù)與中性粒細(xì)胞比例可升高，本組3 例中樞性發(fā)熱患者血液檢查結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果基本相似[1]。一般采取氯丙嗪冬眠聯(lián)合冰毯、冰帽等物理降溫，體溫可降至正常。目前退熱藥物對(duì)其降溫不明顯。

表1 23 例TBI 術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)

3.植物神經(jīng)功能紊亂所致發(fā)熱：后顱窩術(shù)后多見，以低熱（＜38℃）居多。其特點(diǎn)主要以身體某一局部皮膚發(fā)汗（如頭面部、機(jī)體半身等）和毛細(xì)血管調(diào)節(jié)功能異常的臨床表現(xiàn)（如機(jī)體體溫升高、皮膚干燥等）。CSF 檢查可為血性，白細(xì)胞數(shù)可不升高或輕度升高。發(fā)熱可能與術(shù)后自主神經(jīng)功能紊亂，影響交感神經(jīng)使產(chǎn)熱大于散熱有關(guān)[8]。經(jīng)非甾體退熱藥物（如布洛芬等）降溫對(duì)癥處理后，體溫可降低。本組中術(shù)后3 例出現(xiàn)鼻周部出汗，肢體皮膚干燥等表現(xiàn)。

4.無菌性腦膜炎所致發(fā)熱：無菌性腦膜炎是術(shù)后發(fā)熱的常見原因，多見于后顱窩術(shù)后。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征以及CSF 檢查輕度異常，CSF 涂片及培養(yǎng)連續(xù)3 次細(xì)菌陰性等特點(diǎn)[9,10]。本組7 例無菌性腦膜炎患者體溫為37.5℃～38.5℃，甚至達(dá)39℃，以非稽留熱居多，2～3 次/d，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例多為輕度異常，CSF 中白細(xì)胞數(shù)和蛋白明顯升高，但糖含量基本正常，CSF 細(xì)菌培養(yǎng)陰性，與上述文獻(xiàn)基本相符。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為其與術(shù)中、術(shù)后的一些因素（如出血、囊變內(nèi)容物、壞死組織溶解產(chǎn)物、人工生物材料等）刺激蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生的大量炎性刺激因子、腫瘤壞死因子有關(guān)[11,12]。目前無菌性腦膜炎的治療尚未統(tǒng)一，因其有自愈性，一般行多次腰穿釋放或持續(xù)引流CSF 可自愈，必要時(shí)術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療[13]。

5.切口漏相關(guān)并發(fā)癥所致發(fā)熱：手術(shù)切口全層或部分組織層愈合不良造成皮下積液、CSF 漏等。其特點(diǎn)以間斷性發(fā)熱（＜40℃）為主，發(fā)熱與CSF 漏的發(fā)生較緊密，積液量影響發(fā)熱的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。CSF 檢查外觀呈微黃，白細(xì)胞數(shù)、糖量基本正常，蛋白量高，多次CSF 細(xì)菌培養(yǎng)陰性。一般對(duì)其要對(duì)癥降溫同時(shí)，積極處理切口漏相關(guān)并發(fā)癥[14]。有研究認(rèn)為，術(shù)后積極降低顱內(nèi)壓，減少漏口處壓力，能明顯減少CSF 漏[15]。本組3 例CSF 漏患者中，1 例加密縫合后漏口愈合，2 例反復(fù)間斷漏行清創(chuàng)修補(bǔ)，術(shù)中見漏口處硬膜水腫增厚、變性等局部炎癥反應(yīng)，修補(bǔ)后CSF 漏停止。另外，2 例患者皮下積液經(jīng)多次抽吸、加壓包扎，給予糖皮質(zhì)激素處理后，皮下積液消失。1 例患者假性囊腫，抽吸后變小。

6.藥物源性發(fā)熱：多數(shù)見于首次用藥后3 d～2周內(nèi)，少數(shù)可見于用藥后當(dāng)時(shí)。多數(shù)由藥物變態(tài)反應(yīng)引起，還和藥物本身的毒性或與其含有的致熱雜質(zhì)有關(guān)。臨床特點(diǎn)為體溫常緩慢、逐漸升高，若不立刻停用變態(tài)反應(yīng)相關(guān)藥物，發(fā)熱更趨嚴(yán)重。因其診斷缺乏特異性，通常采取排除性逐步停藥[16]。當(dāng)停用相關(guān)藥物后，體溫可在1 d 左右降至正常，這是其有力佐證。

綜上所述，TBI 術(shù)后非感染性發(fā)熱的原因較復(fù)雜。有些原因是自限性的，治療原發(fā)病后可自愈；有些原因是術(shù)中操作損傷引起的，可通過提高手術(shù)理念和術(shù)中操作方法有效預(yù)防。臨床應(yīng)仔細(xì)分析發(fā)熱原因，要針對(duì)不同病因個(gè)體化處理，才能獲得較滿意的療效。