顯微神經(jīng)外科手術(shù)中微創(chuàng)理念的踐行

微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)是把手術(shù)對正常組織（主要是神經(jīng)血管）的損傷控制到最小程度，同時最大程度地處理病灶，使患者盡可能獲得最佳療效[1,2]。雖然微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)在我國日漸普及，但其理念之真諦并未深入到每位神經(jīng)外科醫(yī)生心中，在臨床上尚未得到正確的理解與執(zhí)行。本文就顯微神經(jīng)外科手術(shù)中微創(chuàng)理念的踐行綜述如下。

一、非手術(shù)治療

眾所周知，任何手術(shù)包括麻醉對患者都是有傷害的，尤其是神經(jīng)外科的一些開顱手術(shù)，如顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、高血壓腦出血血腫清除術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)等在病灶顯露時對腦組織的牽拉、腦棉片的壓迫止血、雙極電凝器的電灼止血、清除血腫及切除腫瘤手術(shù)操作等對周圍組織均可能造成損傷，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語等并發(fā)癥，甚至死亡。嚴(yán)格地把握手術(shù)指征至關(guān)重要。有文獻報道，不安全外科手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高達25%，每年有近700 萬手術(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中近100 萬患者在術(shù)中或術(shù)后立即死亡[3]。未達到手術(shù)指征的患者應(yīng)盡量不手術(shù)，如無癥狀的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、出血量＜30 mL 的高血壓腦出血且神志清醒、80 歲以上無癥狀的腦膜瘤、外傷性無明顯占位的顱內(nèi)血腫等，均可進行觀察或非手術(shù)治療，定期復(fù)查CT 或MRI，如病情發(fā)展出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，再考慮手術(shù)[4,5]。此外，一些顱內(nèi)腫瘤因?qū)Ψ派渲委熀突瘜W(xué)治療敏感，采取非手術(shù)治療可獲得較好效果。如顱內(nèi)生殖細胞瘤行放射治療后短期內(nèi)腫瘤?？上В谌樗卮贵w瘤口服溴隱亭?？芍斡鶾6,7]。這些非手術(shù)治療在對機體幾乎無傷害的情況下獲得了滿意療效。因此，非手術(shù)治療是微創(chuàng)手術(shù)的最高境界。

二、術(shù)前采用先進技術(shù)評估

由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，很多神經(jīng)外科手術(shù)難度大、風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多。為確保手術(shù)安全有效，術(shù)前應(yīng)采取先進技術(shù)進行評估[8]。術(shù)前評估除常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)根據(jù)不同的疾患進行相應(yīng)的特殊輔助檢查以指導(dǎo)手術(shù)[9]。如癲癇外科手術(shù)應(yīng)進行視頻腦電圖、偶極子定位、腦磁圖等，以明確致癇灶的位置；疑似顱內(nèi)靜脈竇血栓者應(yīng)行DSA、磁共振靜脈血管成像以明確有無血栓及其具體部位；運動區(qū)（包括傳導(dǎo)束）及其毗鄰的腫瘤術(shù)前的彌散張量磁共振成像，可顯示腫瘤與運動傳導(dǎo)束纖維之間的三維關(guān)系，有利于指導(dǎo)手術(shù)操作，避免和減少對運動功能的損傷；富血供的腦膜瘤行CT 三維血管成像，DSA 可顯示腫瘤供血情況及與周圍重要血管的關(guān)系，對于血供豐富者術(shù)前可栓塞供血動脈，減少術(shù)中出血，確保手術(shù)安全；顱頸交界區(qū)畸形和脊髓脊柱一些病患，術(shù)前行3D 打印制作模型模擬置釘可提高術(shù)中置釘固定的準(zhǔn)確性和安全性；估計術(shù)中失血量多者，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備或備自體血回收機。手術(shù)團隊?wèi)?yīng)在術(shù)前將所有資料進行綜合分析，必要時多學(xué)科會診。術(shù)前應(yīng)將手術(shù)全過程在思想上模擬一遍，包括每個手術(shù)操作步驟及可能出現(xiàn)的風(fēng)險、并發(fā)癥、處理預(yù)案等。因此，真正的神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)前就已經(jīng)開始了[10]。

三、術(shù)中應(yīng)用多模態(tài)技術(shù)

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多模態(tài)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，使手術(shù)日益至精至臻，療效不斷提高[11-14]。目前術(shù)中所用的多模態(tài)技術(shù)主要包括術(shù)中MRI、CT、神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測、B 超實時引導(dǎo)、熒光血管造影、熒光素鈉染色、喚醒麻醉技術(shù)等。多模態(tài)技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用使手術(shù)變得更精準(zhǔn)，在切除病灶的同時可最大程度地保留正常神經(jīng)功能，如術(shù)中MRI、B 超、神經(jīng)導(dǎo)航可幫助定位腫瘤，避免過度顯露與損傷；術(shù)中喚醒麻醉可為術(shù)者最大程度切除運動區(qū)及語言區(qū)膠質(zhì)瘤，保留正常神經(jīng)功能提供保障；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位波形翻轉(zhuǎn)與直接皮層電刺激能定位感覺運動區(qū)，有助于術(shù)者正確判斷中央溝及相應(yīng)功能區(qū)，切除腫瘤的同時避免功能區(qū)的損傷；熒光素鈉染色技術(shù)用于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除術(shù)，可幫助術(shù)者最大限度地切除腫瘤，同時保護腦白質(zhì)纖維束以降低手術(shù)致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[15]；顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中采用熒光血管造影對于動脈瘤的完全夾閉和保護載瘤動脈和鄰近血管很有價值。近年來，多模態(tài)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促進神經(jīng)外科手術(shù)的微創(chuàng)理念的實踐，不斷提高手術(shù)療效，明顯改善患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院的具體情況盡量利用先進的技術(shù)手段確保手術(shù)的安全，達到微創(chuàng)的目的。

四、術(shù)中“度”的把握

顯微神經(jīng)外科手術(shù)過程中“度”的把握至關(guān)重要，術(shù)者操作應(yīng)適度、恰到好處，過度會使微創(chuàng)手術(shù)變?yōu)榫迍?chuàng)手術(shù)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如高血壓腦出血、外傷性腦內(nèi)血腫不必追求清除徹底，尤其是血腫周圍質(zhì)硬的小血塊，可讓其殘留，日后自行吸收，以免因清除小血塊而損傷周圍正常腦組織或引起較為明顯的出血，而且止血使用雙極電凝電灼或止血材料壓迫均可能造成正常腦組織損傷，尤其是基底節(jié)區(qū)、運動中樞、言語中樞、腦干旁等區(qū)域血腫，術(shù)中應(yīng)給予高度重視。顱內(nèi)腫瘤切除過程中也應(yīng)注意“度”的把握，如在第三腦室腫瘤切除過程中，切不可為全切腫瘤而損傷下視丘、垂體柄以及重要的穿支血管和引流靜脈，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至災(zāi)難性后果。對于中腦導(dǎo)水管及其周圍腫瘤，先行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺，造瘺結(jié)束后再調(diào)整內(nèi)鏡的方向指向中腦導(dǎo)水管，如中腦導(dǎo)水管閉塞，必須緩慢小心至中腦導(dǎo)水管上口，探查清楚后貫通中腦導(dǎo)水管，甚至可見到第四腦室內(nèi)脈絡(luò)叢，明確腫瘤部位后力爭全切腫瘤，對邊界不清、全切困難者則次全切除、部分切除或僅行活檢，只要標(biāo)本足夠做石蠟切片即可，不必圖手術(shù)切除的一時痛快從而導(dǎo)致更多的神經(jīng)功能損傷。對于竇鐮旁腦膜瘤，與腫瘤黏連的上矢狀竇如未明顯侵犯，應(yīng)盡量將腫瘤從竇壁上電灼分離下來，如黏連緊密，在竇壁留一薄層腫瘤予以低功率電灼即可，以免剝離瘤基底部太干凈而撕破矢狀竇導(dǎo)致術(shù)中大出血。對于雙側(cè)矢狀竇旁腦膜瘤，如矢狀竇未被嚴(yán)重侵犯則采取同樣的方法做雙側(cè)腫瘤切除即可；如矢狀竇被腫瘤明顯侵犯閉塞，則應(yīng)將該段矢狀竇一并切除。由于矢狀竇被腫瘤阻塞，可引起廣泛的靜脈側(cè)枝循環(huán)建立包括大腦鐮和下矢狀竇開放，故應(yīng)避免過多切除大腦鐮和下矢狀竇，以免過多阻斷靜脈回流。如腫瘤侵犯上矢狀竇不嚴(yán)重，仍保持通暢，則不需切除上矢狀竇，切除腫瘤后修補竇壁即可，如有少許腫瘤殘留術(shù)后可輔以放射治療和化學(xué)治療。對于皮層下的膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤，不管皮層切開或是腦溝分離其暴露入口均應(yīng)盡量小，以免周圍正常腦組織以及皮層和腦溝內(nèi)的血管損傷，從而降低患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱或偏癱加重的可能。在巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除中，手術(shù)者應(yīng)追求合理恰當(dāng)?shù)寞熜?風(fēng)險比值，如腫瘤與腦干、基底動脈、腦神經(jīng)黏連緊密，分離切除困難，則不能勉強全切除，否則可能傷及腦干、周圍神經(jīng)血管，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至昏迷、死亡，殘余腫瘤術(shù)后放射治療和化學(xué)治療也?？色@得較好療效[16]。因此，手術(shù)過程中一定要嚴(yán)格把握好“度”。

五、正確使用手術(shù)器械

腦牽開板、雙極電凝器、吸引器是神經(jīng)外科手術(shù)中最普通最常用的手術(shù)器械，嫻熟精準(zhǔn)使用可避免或減少對正常神經(jīng)血管的損傷。腦淺表部位手術(shù)盡可能不用腦牽開板，可利用正常腦溝、裂生理空間，采用腦棉片或明膠海綿片墊附后用雙極電凝和吸引器管作輕牽拉；腦深部病灶處理時，可采用甘露醇脫水降壓或通過腦池、裂、腰穿放腦脊液降壓方法來增加暴露病灶的空間，暴露困難時再用腦牽開板或蛇形牽開器。近年來提倡的無牽拉手術(shù)操作和管狀牽開器的使用值得借鑒與推廣[17,18]。雙極電凝器使用過程中，電流雖然只在鑷尖端之間傳導(dǎo)并不傳至遠處，但鑷尖端所產(chǎn)生的熱量可傳至遠處，導(dǎo)致熱損傷及周圍神經(jīng)血管，故術(shù)中盡量不用或少用，少量滲血可用明膠海綿片、腦棉片壓迫止血，液體明膠止血效果更佳。如出血較明顯則功率盡量小且短暫準(zhǔn)確如“蜻蜓點水”般的電灼出血點，同時用生理鹽水沖洗以冷卻電灼區(qū)域[19]。吸引器如同雙極電凝一樣，幾乎是神經(jīng)外科手術(shù)離不開的手術(shù)器械，既可充當(dāng)牽開板的作用又可吸出術(shù)野區(qū)的出血（或滲液）以清潔手術(shù)區(qū)域，若使用不當(dāng)，不僅其頭端可造成機械性直接損傷，還可因吸引力過大而造成正常神經(jīng)血管吸引性損傷，術(shù)者一定要控制好吸引力，該器械所造成的損傷常被術(shù)者忽視，故應(yīng)引起重視。因此，手術(shù)器械的精準(zhǔn)、合理應(yīng)用至關(guān)重要。

綜上所述，當(dāng)今神經(jīng)外科診療技術(shù)發(fā)展迅速，顯微手術(shù)方法層出不盡。微創(chuàng)手術(shù)將手術(shù)對人體的損傷控制到最小程度，并獲得最好的治療效果[20]。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)牢固樹立微創(chuàng)理念并在臨床工作中努力踐行，使患者獲得滿意的治療效果。