椎管內(nèi)原發(fā)性孤立性Rosai Dorfman 病一例報(bào)道

Rosai Dorfman 病是一種組織細(xì)胞異常增生性疾病，病因不清，多發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)者少見，椎管內(nèi)原發(fā)性孤立性罕見[1]?，F(xiàn)報(bào)道1 例椎管內(nèi)原發(fā)性孤立性Rosai Dorfman 病，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料男性，39 歲，主因左下肢不適18 個(gè)月，腰部、左下肢疼痛半年，右下肢疼痛半個(gè)月，于2018 年10 月8 日收治入天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂谌朐呵?8 個(gè)月，健身后出現(xiàn)左下肢不適，未予特殊處理。于入院前半年，間斷出現(xiàn)腰部僵直、疼痛，伴左下肢疼痛，呈放射狀，由左側(cè)臀部，沿大腿后部向左小腿、左腳面放射，勞累時(shí)明顯，休息后緩解，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響休息，不能平臥，行走困難，給予針灸、按摩等處理后未得到緩解。于入院前半個(gè)月，出現(xiàn)右下肢疼痛。既往發(fā)現(xiàn)高血壓4 年，未規(guī)律服藥，無特殊家族史。體檢：體溫36.6℃，脈搏91 次/min，呼吸18 次/min，血壓155/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身無皮膚紅腫結(jié)節(jié)，全身淋巴結(jié)未見腫大。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)陽性、右側(cè)陰性，余無明顯異常。輔助檢查：化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。腰椎CT 示骨質(zhì)、椎間孔未見明顯異常。腰椎MRI 示L1-4 椎體水平椎管內(nèi)占位，經(jīng)左側(cè)椎間孔向椎管外生長(zhǎng)，沿腰大肌內(nèi)側(cè)蔓延至腹主動(dòng)脈后外側(cè)壁，呈等T1WI、等T2WI 信號(hào)改變，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化（圖1）。初步診斷不排除淋巴瘤，擬全麻下行后正中入路椎管內(nèi)病變探查切除術(shù)。術(shù)中于L2-3 棘突間見腫物，淡黃色，質(zhì)地韌，血運(yùn)不豐富，予以切除送快速病理?？焖俨±砼懦馨土?，考慮脊膜瘤可能性大。予以擴(kuò)大手術(shù)切口，切除L2-3 棘突及部分椎板，見腫物位于硬脊膜外，圍繞硬膜囊，局部與硬膜囊及左側(cè)脊神經(jīng)根黏連緊密，并經(jīng)L1-2、L2-3、L3-4左側(cè)椎間孔向外生長(zhǎng)，切除L2-3 關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，暴露L2-3左側(cè)椎間孔，見腫物包裹神經(jīng)根，予以切除椎管內(nèi)及椎間孔腫物，部分切除椎管外腫物，保留神經(jīng)根。術(shù)后病理顯示（圖2）：Rosai-Dorfman 病。免疫組化結(jié)果：Vimentin（+），S100（+），CD68（+），D2-40 弱（+），βcatenin 弱（+），CD20B 細(xì)胞（+），CK（-），CK7（-），EMA（±），CD138 漿細(xì)胞（+），Bc1-2 散在（+），GFAP（-），CD34 血管（+），IgG4 零星（+），IgG 散在，Ki-67零星（+）。患者術(shù)后左下肢肌力下降至2 級(jí)，經(jīng)積極康復(fù)治療，于2018 年10 月31 日出院。出院時(shí)左下肢近端肌力3級(jí)、遠(yuǎn)端肌力4 級(jí)，肌張力正常，左大腿前部痛覺過敏。術(shù)后2個(gè)月腰椎MRI 示殘余病變無進(jìn)展（圖3）。術(shù)后半年隨訪時(shí)左下肢肌力恢復(fù)至5-級(jí)，左大腿前部痛覺過敏區(qū)近乎消失。

圖1 Rosai Dorfman 病患者術(shù)前腰椎MRI 資料

圖2 Rosai Dorfman 病患者術(shù)后病理學(xué)檢查；圖3 Rosai Dorfman 病患者術(shù)后2 個(gè)月腰椎MRI 資料

討論Rosai Dorfman 病，又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病，由Rosai 和Dorfman 于1969 年首次報(bào)道[1]。2006 年世界衛(wèi)生組織腫瘤分類中，將其歸于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤[2]。病因不清，病變可能來源于激活的巨噬細(xì)胞，與人類皰疹病毒、EB病毒（人類皰疹病毒4 型）等感染或免疫功能紊亂有關(guān)[3]。各個(gè)年齡段均可發(fā)病，多見于兒童和青年人，男性略多，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者多發(fā)病于30～40 歲。多數(shù)發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，伴淋巴結(jié)外累犯的約占30%～40%，只發(fā)生于淋巴結(jié)外的不足20%，常發(fā)生于皮膚、軟組織、上呼吸道等部位[4]。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者不足結(jié)外Rosai Dorfman 病的5%，其中椎管病變占20%～25%，而椎管內(nèi)原發(fā)性孤立性Rosai Dorfman 病更為罕見[5]。多為慢性過程，病程可持續(xù)1 周至數(shù)年，可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)起病突然。臨床主要表現(xiàn)為無痛性頸淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱、白細(xì)胞增多和高丙種球蛋白血癥，其他表現(xiàn)與發(fā)病部位相關(guān)[1]。椎管內(nèi)Rosai Dorfman 病可表示為慢性進(jìn)行性肢體癱瘓、感覺異常、二便障礙及疼痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快、白細(xì)胞增多、貧血等，無特異性[1]?？砂l(fā)生于頸椎至骶椎各個(gè)節(jié)段，髓內(nèi)、硬膜下、硬膜外均可見[6,7]。影像學(xué)上特異性不強(qiáng)，病變?cè)赥1WI 上大多呈等信號(hào)，也可出現(xiàn)高信號(hào)或低信號(hào)，T2WI大多呈低信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚[8]。部分患者可有骨質(zhì)破壞表現(xiàn)[9]。

本例患者術(shù)前無發(fā)熱，全身無淋巴結(jié)腫大，化驗(yàn)正常。病變位于硬膜外，T1WI、T2WI 呈等信號(hào)，邊界清楚，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，波及范圍廣，累及L1-4 四個(gè)椎體層面，對(duì)硬脊膜形成“合抱之勢(shì)”，并經(jīng)左側(cè)椎間孔向椎管外生長(zhǎng)，并向前直至腹主動(dòng)脈后外側(cè)壁，未見明顯骨質(zhì)破壞。此類病變未見囊變、空洞及壞死表現(xiàn)，其清楚邊界、均勻明顯強(qiáng)化、廣闊范圍以及“合抱之勢(shì)”頗具一定特征，可為此類疾病的診斷提高一定的參考。

鑒別診斷主要包括血腫、膿腫、脊膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、其他慢性炎癥性疾病等。椎管內(nèi)血腫，可來源于創(chuàng)傷，部分為脊髓血管畸形出血，CT 可見高密度改變，MRI 可見血管流空影，CTA、DSA 可進(jìn)一步明確診斷。椎管內(nèi)膿腫，多有發(fā)熱，免疫力低下等病史，進(jìn)展快，MRI 可見病灶明顯環(huán)形強(qiáng)化。脊膜瘤多位于硬脊膜下，女性多見，多表現(xiàn)為麻木、肢體活動(dòng)障礙，部分可見鈣化，MRI 可見均勻一致增強(qiáng)，寬基底，并可見腦膜尾征。轉(zhuǎn)移瘤，多有原發(fā)病灶，大部分位于硬脊膜外，病程進(jìn)展快，MRI 可見病灶明顯增強(qiáng)。淋巴瘤少見，多位于硬膜外，MRI DWI 序列呈高信號(hào)。如朗格漢斯細(xì)胞等組織細(xì)胞增生性疾病，多發(fā)生于幼兒和青少年，且常位于顱骨和椎骨。由于朗格漢斯細(xì)胞S-100 表達(dá)陽性且伴嗜酸性粒細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，故易誤診為Rosai Dorfman 病。術(shù)前誤診率極高，本例患者術(shù)前診斷不明確，考慮淋巴瘤、髓外造血、慢性非特異性炎癥等可能。確診主要依賴病理，表現(xiàn)為不典型組織細(xì)胞混雜漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、吞噬，淋巴竇顯著擴(kuò)張，以及淋巴細(xì)胞伸入運(yùn)動(dòng)等，免疫組化顯示S-100、CD68蛋白陽性，CD1a 蛋白陰性等[10]。

約20%的Rosai Dorfman 病可自行緩解，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)不在其列[10]。手術(shù)被認(rèn)為是椎管內(nèi)Rosai Dorfman 病的一線治療方法，且大多數(shù)可取得良好效果。放射治療、類固醇激素和化學(xué)治療（依托泊苷、甲氨蝶呤、6-巰嘌呤、咪唑硫嘌呤等）作為補(bǔ)充治療或復(fù)發(fā)病變的治療，可達(dá)到一定療效，但仍存有爭(zhēng)議[11,12]。椎管內(nèi)原發(fā)性Rosai Dorfman 病為良性病變，手術(shù)效果佳，復(fù)發(fā)少見，預(yù)后良好[13]。

本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變局部硬脊膜及左側(cè)椎間孔神經(jīng)根黏連形成明顯，將椎管內(nèi)及椎間孔病變切除，解除神經(jīng)根壓迫，而椎管外病變位置深在，手術(shù)創(chuàng)傷大，且無臨床癥狀，未強(qiáng)行切除。患者術(shù)后癥狀有所加重，考慮手術(shù)騷擾所致，后逐漸恢復(fù)，且術(shù)后未行放射治療及化學(xué)治療。術(shù)后半年門診隨訪，左下肢肌力恢復(fù)近正常，左大腿前部感覺異常近乎緩解，無其他不適主訴，有待后期進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，椎管內(nèi)原發(fā)性孤立性Rosai Dorfman 病為罕見病例，其臨床表現(xiàn)無特異性，多為慢性進(jìn)行性肢體癱瘓、感覺異常、二便障礙及疼痛等。此類病變?cè)贛RI T2WI 上多數(shù)呈現(xiàn)不均一低信號(hào)改變，邊界清楚、明顯均勻強(qiáng)化、范圍廣闊以及“合抱之勢(shì)”頗具一定特征，鈣化少見。誤診率高，確診依賴病理。手術(shù)是椎管內(nèi)Rosai Dorfman 病的公認(rèn)治療手段，放射治療、類固醇激素和化學(xué)治療作為補(bǔ)充治療或復(fù)發(fā)病變的治療。