基于真實(shí)世界挖掘王平辨治失眠經(jīng)驗(yàn)?

徐 波，劉保延，王 平△

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢 430065； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

充足的睡眠是國際公認(rèn)的三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)之一，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查表明，全球目前影響人們身心健康、生活質(zhì)量及工作效率的第一問題是失眠。失眠是指因睡眠質(zhì)量不能滿足個體需要而明顯影響患者白天活動的一種睡眠障礙綜合征[1]。中醫(yī)稱之為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等，中醫(yī)藥多通過辨證論治實(shí)施個體化診療從而達(dá)到良好效果[2]。

王平教授是國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計劃“岐黃學(xué)者”、湖北中醫(yī)名師、湖北省首屆醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，因其長期從事失眠及其心身疾病的研究，故治療失眠立法明確、用藥靈活、療效頗佳。為更好地總結(jié)王平辨治失眠的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者收集其門診病例146份，運(yùn)用中國中醫(yī)科學(xué)院“中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)”結(jié)構(gòu)化病例模塊，挖掘其失眠的中醫(yī)辨證診治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象及來源

選取2015年3月至2016年3月湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂王平門診失眠病例146例共計305診次，其中單次就診患者85例次，復(fù)診患者61人，累計220例次。男性患者62例，女性患者84例，年齡最小者20歲，最大者78歲，平均年齡(51±10.23)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版》《國際睡眠障礙分類第三版》《國際疾病分類第十版》等診斷標(biāo)準(zhǔn)及簡略失眠問卷翻譯，經(jīng)數(shù)名失眠相關(guān)專家學(xué)者討論研發(fā)的“結(jié)構(gòu)化接診問卷”用來診斷失眠[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

以失眠為主訴就診且滿足失眠障礙診斷(A.主訴不滿睡眠數(shù)量或質(zhì)量，并伴入睡困難、睡眠維持困難、早醒且不能再入睡等癥狀；B.睡眠紊亂引起日常功能受損；C.每周至少出現(xiàn)三晚睡眠困難；D.持續(xù)時間至少3個月及以上)的單純性和焦慮性等原發(fā)性失眠；可合并中輕度抑郁的患者；18-80歲之間；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

尚未得到有效控制的軀體疾病伴發(fā)的非原發(fā)性失眠；病例記載患者在就診期間出現(xiàn)失眠癥狀加重者；嚴(yán)重抑郁、有精神病且有自殺傾向的患者；懷孕及哺乳期患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

入選后發(fā)現(xiàn)患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；使用方案規(guī)定的禁用藥物和方法，違背臨床試驗(yàn)方案；納入后未曾用藥；服藥后無任何可評價記錄。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

病人自行退出；研究者依從性差，出現(xiàn)夾雜癥，嚴(yán)重不良事件病例退出。脫落的病例應(yīng)詳細(xì)記錄原因。

1.7 數(shù)據(jù)采集與管理

包括患者一般信息(姓名、性別、出生年月、居住地、職業(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、家族史、過敏史)、體檢情況(身高、體質(zhì)量、雙臂血壓等)、一般體格檢查及失眠診療相關(guān)信息(如主訴、現(xiàn)病史、既往史、失眠誘因等)和中醫(yī)辨證論治信息(中醫(yī)四診信息、方藥等)，且所有病例報告由兩位錄入員使用配合進(jìn)行在線錄入并校對。

1.8 數(shù)據(jù)處理方案

擬用頻數(shù)、聚類和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法。

2 結(jié)果

2.1 常見伴發(fā)癥狀頻數(shù)分布

表1示，失眠納入患者常見伴發(fā)癥狀排名前10位的分別是頭暈、煩躁易怒、頭痛、健忘、納差、神疲乏力、胸悶、腰膝酸軟、口干、面色少華，其中頭暈、煩躁易怒、頭痛出現(xiàn)頻率在80%以上，健忘、納差、神疲乏力出現(xiàn)頻率在50%以上。

表1 常見失眠伴發(fā)癥狀頻數(shù)分布比較

2.2 證型頻次分布

表2示，失眠納入患者辨證分型多見陰虛火旺證、氣血虧虛證、心脾兩虛證、痰瘀蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁滯證和心肝火旺證，且其比例均在50%以上。

表2 證型頻數(shù)分布比較

2.3 病位頻次分析

表3示，146例患者病位主要涉及心、肝、腎、脾，分別占63.01%、43.15%、33.56%、25.34%。

表3 病位頻數(shù)分布比較

2.4 治則治法頻次

表4示，王平治療失眠納入患者以安神、養(yǎng)血、理氣、清心法出現(xiàn)頻率最高，所占比例在60%以上。

表4 治則治法頻數(shù)分布比較

2.5 使用方劑頻次分布

表5示，酸棗仁湯、柴胡疏肝散、百合地黃湯、三草安神方、生慧湯、安寐丹、天王補(bǔ)心丹是王平治療失眠常用方劑，其中尤以酸棗仁湯、柴胡疏肝散最為常見。

表5 方劑頻數(shù)分布比較

2.6 使用中藥頻次分布

表6示，統(tǒng)計305張?zhí)幏焦?63味中藥，使用頻次超過50%以上的中藥有16味，使用頻率從高至低依次為甘草、黃芪、姜梔子、炒酸棗仁、何首烏、川芎、當(dāng)歸、合歡皮、白芍、知母、煅龍牡最為常見，用藥頻率均達(dá)到60%以上。

表6 中藥頻數(shù)分布比較

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心處方挖掘

圖1～3示，使用Liquorice系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘平臺的分層網(wǎng)絡(luò)分析法(Hierarchical Networks)對藥物進(jìn)行層次劃分，得到中藥核心處方。

圖2 早醒核心方

圖3 失眠核心方

王平治療入睡困難、早醒的核心藥物均有炒酸棗仁、姜梔子、炙甘草、川芎、黃芪，其治療入睡困難善用煅龍骨與煅牡蠣配伍，其治療早醒善用首烏藤與合歡皮配伍，而其治療失眠的核心方藥物為合歡皮、川芎、何首烏、當(dāng)歸、煅牡蠣、黃芪、炒酸棗仁、姜梔子、炙甘草。

3 討論

睡眠可以幫助造血并形成和鞏固記憶[4-5]，失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不足的病證，常表現(xiàn)為難以入睡、睡眠易醒、醒后不易再睡或時睡時醒等，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”，其易致精氣不能化生、精血不得濡養(yǎng)、脾胃氣血不得健運(yùn)、筋骨肌肉不得強(qiáng)健。精氣、精血不能生成則神疲乏力，面色少華，氣血生成循行不暢，氣郁易化火從而出現(xiàn)煩躁易怒、胸悶；而頭目不得精氣精血上濡易出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適；腦髓不得精氣精血充養(yǎng)則容易健忘；脾胃健運(yùn)不得易出現(xiàn)納差等。故失眠患者常見頭暈、煩躁易怒、頭痛、健忘等伴發(fā)癥狀。

3.1 失眠病性屬虛實(shí)夾雜，以虛為主

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，睡眠與營衛(wèi)、陰陽、五臟神、陰陽蹺脈息息相關(guān)，其病機(jī)包括營衛(wèi)循行失常、陰陽不交、臟腑損傷、邪阻虛實(shí)等，且以陽盛陰衰、陰陽不交為本[6]。王平亦認(rèn)為失眠病性虛實(shí)夾雜，失眠乃機(jī)體正氣不足而邪氣趁機(jī)侵犯而致陰陽失和所致，而正氣不足多由機(jī)體氣血陰陽等不足而造成。認(rèn)為元?dú)馐侨梭w生長發(fā)育的原動力，與健康長壽、疾病死亡關(guān)系密切[7]，故元?dú)馓澨撆c失眠息息相關(guān)。其認(rèn)為元?dú)馓澨撌抢夏晔甙l(fā)病基礎(chǔ)[8]，而元?dú)馓澨?、心神失養(yǎng)是產(chǎn)后失眠的根本病機(jī)[9]。故王平臨床失眠辨證多見虛證如陰血虧虛證、氣血兩虛證、心脾兩虛證等，治療多用酸棗仁湯以滋陰養(yǎng)肝安神，百合地黃湯以養(yǎng)陰益心肺安神，生慧湯以補(bǔ)腎化痰安神，安寐丹以補(bǔ)氣養(yǎng)血安神。

王平認(rèn)為失眠雖以虛證為主，但臨床辨證也非純虛無實(shí)，痰瘀乃失眠常見實(shí)性病邪。實(shí)則以痰瘀蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁滯證最為常見，如陰陽氣血不和，津液運(yùn)行失常，日久痰瘀互結(jié)、阻滯氣機(jī)導(dǎo)致心神不安而致不寐；如曾天德[10]認(rèn)為，失眠病機(jī)乃陰虛或津傷導(dǎo)致心神失養(yǎng)、水?；蛱底柚滦纳袷茏琛Ｓ秩纭稄堩睬噌t(yī)案》載身體豐滿者多濕生痰易發(fā)不寐[11]。瘀血亦可影響臟腑氣機(jī)、阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致新血不生、瘀血從生，以致臟腑阻滯失于濡養(yǎng)而見失眠。正如《醫(yī)林改錯》指出：“夜睡多夢，是血瘀”[12]，強(qiáng)調(diào)瘀血亦為不寐的病機(jī)，主張用血府逐瘀湯治療。此外，痰瘀導(dǎo)致臟腑氣血失調(diào)又易形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重失眠并使其纏綿難愈，日久甚至產(chǎn)生其他變證，因而痰瘀互結(jié)證亦是其臨床辨證失眠的常見證型。

3.2 失眠辨證須重視五臟且以心肝為甚

中醫(yī)關(guān)于失眠的理論主要有神、陰陽、營衛(wèi)、臟腑學(xué)說[13]，然神、陰陽、營衛(wèi)的生成和運(yùn)行均離不開臟腑功能的正常發(fā)揮。五臟藏五神又稱“五臟神”，五臟所藏精氣是“五神”化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟精氣充盛則五神安藏守舍而神識清晰、思維敏捷、反應(yīng)靈敏、運(yùn)動靈活、睡眠安好。王平認(rèn)為若因先天稟賦不足，或因后天調(diào)養(yǎng)失調(diào)，或因久病損耗以致元?dú)馍刹蛔慊蚝膿p太過，元陰、元陽功能失調(diào)引發(fā)五臟之神不藏或失養(yǎng)易引起五神夜寐不安；故其總結(jié)為元?dú)馓澨?、五神失調(diào)是臥寐失常的重要病機(jī)，培元固本、安五臟神是失眠的重要治法。而五臟之中失眠尤與心肝二臟密切相關(guān)。蓋心為“君主之官，神明出焉”，患者或因思慮過度、耗傷陰血或產(chǎn)后、術(shù)后、久

病以及年老氣血衰少，血行無力或脈絡(luò)痹阻導(dǎo)致心的氣、血、陰、陽虧虛致使心神不得濡養(yǎng)產(chǎn)生失眠；或因外感六淫或由于痰濕、瘀血擾動或阻蔽心竅以致神明混亂亦可見失眠。

肝主疏泄為“五臟之賊”，具體表現(xiàn)為可調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)和精神情志；疏泄如常則升降出入調(diào)暢、七情五志和順，反之則升降出入紊亂、情志逆亂失常，進(jìn)而使陽不潛于陰而致不寐。如《血證論·臥寐》記載：“肝病不寐者，肝藏魂……魂不入肝，則不寐。[14]”蔣雪麗等研究認(rèn)為，肝和失眠之間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，如肝血不足見頭暈?zāi)垦?、失眠多夢等，肝火旺盛多見失眠、急躁易怒等。故王平治療失眠擅從心肝入手，常以酸棗仁湯治療肝血不足、虛熱?nèi)擾型失眠，柴胡舒肝散治療肝郁氣滯所致失眠。此外，百合地黃湯補(bǔ)益心肺，三草安神方清心瀉火安神，生慧湯心腎兼補(bǔ)，安寐丹養(yǎng)心安神，天王補(bǔ)心丹滋陰安神，皆說明王平治療失眠尤重視心、肝，使臟腑陰陽平衡乃寐安[6]。

3.3 失眠治療當(dāng)調(diào)理氣血，安神為先

睡眠是由人體陰陽之氣互相交感轉(zhuǎn)化的結(jié)果，白天屬陽故人寤而活動，夜晚屬陰故人臥而寐；而氣輕清向上、血質(zhì)稠潤下，氣屬陽、血屬陰，陰陽失調(diào)具體表現(xiàn)為氣血失調(diào)。具體而言，失眠患者多因生活瑣事導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不舒暢，日久郁久化熱，火熱上擾心神容易誘發(fā)失眠；另一方面氣滯日久還可以致使機(jī)體血液運(yùn)行不暢，從而血停成瘀或郁火灼絡(luò)煎熬血液，或?qū)?dǎo)致睡眠愈發(fā)不安。因此，國醫(yī)大師顏德馨[15]認(rèn)為，氣血失調(diào)貫穿于失眠的整個過程，是其主要的病理矛盾，失眠當(dāng)從氣血論治。故王平多用酸棗仁湯滋陰養(yǎng)血，善用柴胡舒肝散疏肝行氣，運(yùn)用安寐丹補(bǔ)氣養(yǎng)血以治療失眠。

然神乃一身之本，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》強(qiáng)調(diào)天地之動靜、生長收藏、終而復(fù)始均以神明為之綱紀(jì)，失眠亦不例外，神安則寐、神擾則寤，神在內(nèi)外因要素的影響下，易引起臟腑不和神明失藏、情志不暢神機(jī)失用、痰瘀阻竅神靈失養(yǎng)等，從而誘發(fā)失眠[16]。所以王平治療失眠的治則治法以安神、養(yǎng)血、理氣、清心法出現(xiàn)頻率最高，而以安神為先，方劑酸棗仁湯、柴胡舒肝散、百合地黃湯、三草安神方、生慧湯、安寐丹或通過滋補(bǔ)或通過行氣，以奏安神之功而治療失眠。中藥酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤均為養(yǎng)血安神或鎮(zhèn)靜安神要藥，黃芪、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，梔子清心除煩，共奏調(diào)理陰陽、安神之功。

本文運(yùn)用“中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)”對王平治療失眠的辨證、診斷、治療進(jìn)行研究討論，對于系統(tǒng)總結(jié)學(xué)習(xí)王平治療失眠的經(jīng)驗(yàn)有著非常重要的意義。當(dāng)悉心汲取其辨證經(jīng)驗(yàn)精華，以期在臨床實(shí)踐中為失眠患者提供更好的診療服務(wù)。