多支病變穩(wěn)定性冠心病患者的臨床特點(diǎn)及PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后*

王歡，郭寧，袁祖貽，黃欣

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，陜西 西安 710061)

穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病、無癥狀心肌缺血和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段[1-2]，SCAD發(fā)病率是急性心肌梗死的2倍[3]。SCAD代表了一個(gè)異質(zhì)性的患者群體，其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)往往被低估[4]。有研究報(bào)道，盡管接受了標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，高危穩(wěn)定性心絞痛患者5年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風(fēng)險(xiǎn)仍可達(dá)35%[5]。冠脈多支病變作為晚期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，代表了更高危的患者群體以及更差的預(yù)后[6]，關(guān)于多支病變SCAD患者遠(yuǎn)期預(yù)后及危險(xiǎn)因素的研究鮮有報(bào)道，本研究以1 596例多支病變SCAD并具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)指征患者為研究對(duì)象，觀察具有PCI指征、冠脈多支病變的SCAD患者的臨床特征及PCI術(shù)后3年MACE的發(fā)生率，探討其危險(xiǎn)因素，為臨床決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究為前瞻性、單中心、觀察性研究，連續(xù)入組2013年6月—2015年12月接受PCI治療的多支病變SCAD患者1 596例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《穩(wěn)定性冠心病管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)入院后均接受了選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)和以完全血運(yùn)重建為目的PCI并置入藥物洗脫支架；(3)多支病變定義為至少2個(gè)主支血管(左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈和/或中間支)及其主要一級(jí)分支(如對(duì)角支、鈍緣支等)存在狹窄程度≥50%的病變。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分組與臨床資料收集 1 596例冠脈多支病變的SCAD患者PCI術(shù)后隨訪3年，根據(jù)是否發(fā)生MACE(全因死亡、缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死和腦卒中)，將患者分為MACE組(n=175)與非MACE組(n=1 421)；收集2組患者入院時(shí)臨床基線資料，包括性別、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病家族史、心肌梗死、既往PCI)、診斷及治療情況等，并記錄實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量及血脂水平等)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、LVEF<40%患者比例、造影特征(雙支病變、三支病變、左主干病變、彌漫病變、完全閉塞病變、鈣化病變及支架數(shù)目)及出院后藥物使用情況[包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)]等。

1.2.2隨訪和終點(diǎn)事件 以電話隨訪或門診隨訪的形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪起始點(diǎn)為患者接受首次PCI時(shí)間，限定隨訪期限為3年，觀察指標(biāo)為MACE，包括全因死亡、缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死和腦卒中。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1PCI術(shù)后3年MACE發(fā)生情況

本研究共納入的1 596例多支病變SCAD患者中穩(wěn)定性勞力型心絞痛1 398例(87.6%)、缺血性心肌病198例(12.4%)，PCI術(shù)后隨訪3年結(jié)束共發(fā)生175例MACE、發(fā)生率為11.0%(見表1)。患者平均年齡(62.21±9.71)歲，男性患者占77.1%，60%的患者有高血壓，11.7%的患者有血脂異常，29.6%的患者有糖尿病，54.3%的患者有吸煙史。見表2。

表1 多支病變SCAD患者PCI術(shù)后隨訪3年的MACE發(fā)生情況Tab.1 The incidences of the 3-year MACE in patients with multivessel SCAD after PCI

2.2MACE和非MACE組臨床特征比較

結(jié)果顯示，與非MACE組相比，MACE組的患者年齡更大、男性比例更高、合并糖尿病史更多，LVEF更低、LVEF<40%比例更高，三支病變、左主干病變及植入支架數(shù)目更多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而吸煙、冠心病家族史、高血壓史、既往心肌梗死及PCI史、白細(xì)胞、血紅蛋白、血脂水平、血肌酐以及冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療方面等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MACE與非MACE組多支病變SCAD患者臨床特征比較Tab.2 The baseline characteristics of patients with multivessel SCAD between MACE and non-MACE groups

2.3遠(yuǎn)期MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、LVEF<40%以及支架數(shù)目是多支病變SACD患者PCI術(shù)后3年發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 遠(yuǎn)期MACE相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Cox回歸分析Tab.3 The multivariate Cox regression analysis of risk factors affecting long-term MACE

3 討論

SCAD是冠心病最主要的臨床表現(xiàn)，而多支病變?cè)赟ACD患者中并不少見。冠心病多支病變相較于單支病變，其對(duì)心肌供血的影響更加明顯，易發(fā)生嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥[8-9]。本研究來源于單中心連續(xù)入組的前瞻性觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)多支病變SCAD患者在接受標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療和PCI治療后，3年MACE的發(fā)生率11.0%；(2)與非MACE組相比，MACE組的患者年齡更大，男性比例更高，合并糖尿病史更多，心功能更差，冠脈病變更復(fù)雜以及植入支架的數(shù)目更多；(3)年齡、糖尿病、LVEF降低、支架數(shù)目是多支病變SCAD患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中患者均接受了規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療并且接受了以完全血運(yùn)重建為目的的PCI治療，3年MACE仍達(dá)11.0%，提示SCAD患者仍處于較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)中。從病理層面上看“SCAD”存在異質(zhì)性，這些患者的冠脈病變可以穩(wěn)定，也可以不穩(wěn)定，同時(shí)無癥狀的急性冠脈綜合征也混雜其中。而心血管危險(xiǎn)因素控制欠佳、藥物治療不恰當(dāng)、以及血運(yùn)重建失敗更是能夠打破臨床呈現(xiàn)的“穩(wěn)定狀態(tài)”[5]。因此識(shí)別高?；颊?，更加針對(duì)性的強(qiáng)化治療尤其重要。

冠心病是老年人首要的死亡原因。老年SCAD患者更多表現(xiàn)為左主干病變、多支病變、鈣化病變以及左心室功能障礙，血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)增高，預(yù)后更差[10-12]。盡管血運(yùn)重建包括PCI可以改善老年SCAD患者的心絞痛癥狀并改善生活質(zhì)量，但死亡率仍顯著提高[13]，是否改善預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。在本研究中，MACE組患者平均年齡較非MACE組患者大，經(jīng)多因素Cox回歸分析年齡仍是多支病變SCAD患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大量的流行病學(xué)顯示糖尿病是冠心病獨(dú)立且最重要的危險(xiǎn)因素之一[14]，冠心病合并糖尿病患者，其冠脈病變特征以冠脈狹窄嚴(yán)重、彌漫性病變、多支病變?yōu)橹鱗15]。不僅如此，糖尿病是已知的PCI術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立因素[16]。盡管FREEDOM等多項(xiàng)證據(jù)支持糖尿病合并冠心病多支病變患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于PCI[17-19]，然而在真實(shí)世界中PCI仍是常見的血運(yùn)重建策略[20]。本研究中證實(shí)糖尿病是多支病變SCAD患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良預(yù)后發(fā)生的重要因素，因此對(duì)多支病變SCAD合并糖尿病患者除了加強(qiáng)血糖管理外，應(yīng)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫ê线m的血運(yùn)重建策略，從而減少臨床事件的發(fā)生。盡管2018年中國(guó)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》建議，對(duì)有缺血證據(jù)的雙支或三支動(dòng)脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損的SCAD患者行血運(yùn)重建治療[1]，然而對(duì)SCAD或CAD患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，LVEF<40%的患者全因死亡及心源性死亡顯著增加[21]。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，LVEF<40%仍然是多支病變SCAD患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。薈萃分析顯示對(duì)于多支病變CAD患者完全血運(yùn)重建優(yōu)于部分血運(yùn)重建[22]，PCI術(shù)中植入支架的數(shù)目也有增多趨勢(shì)，伴隨著支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高，支架內(nèi)再狹窄的幾率增大[23]。本研究顯示支架植入數(shù)目增多是多支病變SCAD患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，多支病變SCAD患者接受規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療及介入治療后，仍具有較高的MACE發(fā)生率，尤其是高齡、糖尿病、LVEF降低和支架數(shù)目增多的患者, 從而為臨床治療決策及預(yù)后評(píng)估提供一些新思路。但因本研究是單中心觀察性研究，可能有混雜因素對(duì)結(jié)果造成影響，并且樣本量有限，未來仍需大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步研究。