直徑≥20 mm結直腸側向發(fā)育型腫瘤內鏡病理特征的分析*

李大歡，鄧超男，徐曉雯，張維森，吳玉婷，劉婭琳，陳萬偉**

(1.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院 內科教研室，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院 病理教研室，貴州 貴陽 550004)

大腸側向發(fā)育型腫瘤(lateral spreading tumor, LST)是一類緊貼大腸黏膜表面?zhèn)认蛏L、特殊類型的扁平大腸腺瘤性息肉樣病變[1]，因其獨特的生長方式，在行結腸鏡檢查時常常被漏診[2-3]。大腸LST在內鏡下形態(tài)表現多樣[4]，一般根據其有無顆粒形成可分為顆粒型(granular LST，LST-G)與非顆粒型(non-granular LST，LST-NG)兩大類。研究顯示，經動態(tài)觀察大腸LST可在3年內發(fā)展為進展期大腸癌，且直徑>20 mm的LST的癌變率高達20%[5]，因此，本研究以直徑為20 mm為界，對比分析不同直徑LST的內鏡及病理特征，旨在提高內鏡及病理醫(yī)生對不同直徑LST的認識，制定精準的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例資料 選取2014年1月—2018年12月行結腸鏡檢查診斷為大腸LST的患者共254例，最終納入符合標準的大腸LST的患者為212例，根據LST直徑分為兩組，直徑≥20 mm的有134例，直徑<20 mm的78例。

1.1.2納入標準及排除標準 納入標準符合LST的定義[1，4]：(1)病變直徑>10 mm；(2)生長方式為側向擴展而非垂直生長；(3)形態(tài)特征包括顆粒型及非顆粒型。排除標準：(1)遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC)、或家族性腺瘤性息肉病(familiar adenomatous polyposis，FAP)的患者；(2)診斷為炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的患者；(3)臨床及病理等資料不全者。

1.2觀察指標

(1)內鏡分型標準[4]：LST可分為顆粒型(granular type，LST-G)和非顆粒型(non-granular type，LST-NG)兩大類；LST-G包括結節(jié)混合型(LST-G-mixed type，LST-G-M)和顆粒均一型(LST-G-homogenous type，LST-G-H)；LST-NG包括扁平隆起型(LST-NG-flat elevated type，LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-peseudodepressed，LST-NG-PD)。(2)腺管開口(Pit pattern)分型[6]：I型為圓形，II型為星芒狀，IIIs型為小型類圓形(比正常pit小)，IIIL型為管狀pit(比正常的pit大)，IV型為樹枝狀或腦回狀，V型分為不規(guī)則的pit pattern(Vi型)和無結構(Vn型)，若存在上述2種及以上的Pit pattern形態(tài)記為混合型。(3)病理標準：病理診斷按照WHO2010年版消化道腫瘤的標準[7]。低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)包括輕度、中度異型增生，高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)包括重度異型增生、原位癌，浸潤癌為癌細胞突破黏膜基底層，浸潤粘膜下層。(4)治療方式，包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)以及外科手術。

1.3統計學處理

2 結果

2.1臨床特征

直徑≥20 mm組女性患者比例高于直徑<20 mm組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2內鏡特征

(1)病變部位，兩組LST均以升結腸多見，直徑≥20 mm組發(fā)生在直腸的比例高于直徑<20 mm組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(2)形態(tài)分型，直徑≥20 mm組以LST-G-M(圖1b)為主，直徑<20 mm組以LST-G-H(圖1a)為主，直徑≥20 mm組LST-G-M分型占比高于直徑<20 mm組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(3)Pit pattern分型，兩組均以混合型為主，直徑≥20 mm組發(fā)生混合型患者比例高于直徑<20 mm組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1和圖2。

表1 兩組LST患者的臨床、內鏡及病理特征比較Tab.1 Comparison of clinical, endoscopic and pathological characteristics of LST patients between two groups

注：A為結節(jié)混合型，B為顆粒均一型，C為扁平隆起型，D為假凹陷型。圖1 內鏡下LST形態(tài)分型Fig.1 LST morphological type under the endoscope

注：A為Ⅰ型，B為Ⅱ型，C為Ⅲs型，D為ⅢL型，E為Ⅳ型，F為Vi型，G為Vn型。圖2 內鏡下Pit pattern分型Fig.2 Pit pattern type under the endoscope

2.3治療方式

直徑≥20 mm患者治療方式以ESD及外科手術為主，而直徑<20 mm組患者以EMR及ESD為主，兩組患者不同治療方式的比例比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4組織病理學類型

兩組不同直徑LST患者的組織病理學類型均以低級別上皮內瘤變組為主，直徑≥20 mm組高級別上皮內瘤變及浸潤癌的比例遠高于直徑<20 mm組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

LST最早是由日本學者Kudo[1]報道并命名，病變形態(tài)及發(fā)展方式均具有獨特性[8-9]。近年來，由于內鏡診療技術不斷更新，LST的檢出率日益增高，因其具有比息肉狀腺瘤更高的惡性潛能，且其癌變與病變的大小密切相關[10]，所以充分了解不同直徑的LST臨床內鏡病理特征，對于制定精準的治療方案具有極其重要的意義。

從發(fā)病年齡上看，在本研究中不同直徑組中的LST均好發(fā)于中老年人，與文獻報道LST與大腸腺瘤一樣，多見于中老年人的研究結論一致[11-12]，但在性別差異上，直徑≥20 mm LST以女性多見，這與既往研究認為LST在性別上無差異的結論相悖[9]，出現這樣的差異與本研究為單中心研究、樣本量相對較少、且既往研究報告并未根據LST病灶的大小進行分組比較有關。

而對于LST的好發(fā)部位，有報道其發(fā)病部位以直腸及右半結腸為主[13]，在本研究中212例LST中，超過60%的LST位于直腸及右半結腸，且直腸的LST在直徑≥20 mm組中的病例數(40例)僅次于升結腸(43例)，且遠多于直徑<20 mm組，說明不同直徑組別中好發(fā)部位是存在一定差異的；在LST外觀形態(tài)分型上，既往研究中認為其與好發(fā)部位、病理組織學類型密切相關[14]。Miyamoto等[15]報道LST-G好發(fā)于直腸，LST-NG好發(fā)于結腸，其中的LST-G-M和LST-NG-PD較其他兩個亞型具有更高的惡性潛能[6]。在本研究中直徑≥20 mm LST組中以LST-G-M為主，而直徑<20 mm組中以LST-G-H為主，而兩組LST中的病理組織學類型均以低級別上皮內瘤變?yōu)橹鳎绕涫侵睆?20 mm LST組(91%)，在納入本研究的212例LST中診斷為高級別上皮內瘤變及浸潤癌的占19.8%，而直徑≥20 mm組中則有26.1%的患者為高級別上皮內瘤變或浸潤癌，值得注意的是，在本研究中的直徑<20 mm LST中無浸潤癌的病例，僅有7例為高級別上皮內瘤變，亦說明了病灶的大小與LST癌變是密切相關的。

隨著內鏡技術的革新，可通過放大內鏡、色素內鏡觀察病灶表面血管及結構的形態(tài)來判斷病變的性質及浸潤深度[16-17]，其中以觀察Pit pattern的應用最為廣泛[6]。因腫瘤的異質性特點，本研究觀察到不同直徑LST的Pit pattern類型均以混合型為主，且單一類型Pit pattern亦存在差異，在直徑≥20 mm LST組中以ⅢL及Ⅳ型為主，而直徑<20 mm組中則以Ⅱ及ⅢL為主，但還需進一步加大樣本量及從分子水平探究兩組差異的實質。

因LST獨特的生長方式及生物學特點[18-20]，可選擇ESD、EMR或外科手術進行治療，但EMR在處理直徑>20 mm的LST常常不能獲取完整的病變[21]，進而不能準確評估病灶性質及深度，這將直接影響患者的預后及隨訪，因此對于治療方案的確定LST病灶的大小是關鍵因素之一。在本研究中直徑<20 mm的LST治療以EMR、ESD為主，而直徑≥20 mm的治療方式主要以ESD及外科手術為主。

直徑≥20 mm的LST好發(fā)于女性，多位于直腸、升結腸，外觀形態(tài)以LST-G-M為主，且癌變率遠高于直徑<20 mm的LST。病灶的大小是LST癌變危險因素及決定治療方式的關鍵因素，但還需綜合LST的外觀形態(tài)、Pit pattern分型等情況制定個體化的精準治療方案。由于本研究采取的是回顧性分析方式，存在一定的研究局限性，后期還需擴大樣本量采取前瞻性研究以及從分子水平，多角度觀察及闡釋不同直徑的LST內鏡病理特征。