早期經胰管方向Oddi括約肌預切開可減少ERCP術后胰腺炎發(fā)生

唐 睿， 丁 俊，李 甫， 黃金鑫，張晞文

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胰膽外科，上海 201203）

經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途徑的介入手術已廣泛應用于膽胰疾病的微創(chuàng)治療，并成為部分疾病治療的金標準[1-2]。選擇性膽管插管技術不僅關系到手術的成功，還與ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率相關。盡管內鏡設備革新和內鏡醫(yī)師操作經驗日益豐富，技術日益精良，但仍有約5%的病人選擇性膽管插管失敗[2]。面臨困難插管時，常常會采用針刀預切開、雙導絲技術、胰管支架占位法等措施來實現膽管深插管。另外，經胰管方向Oddi括約肌預切開是另一種可選擇的特殊形式預切開技術。2018版中國ERCP指南[2]提出胰管括約肌預切開是ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）發(fā)生的相關危險因素，故一定程度上限制該技術的臨床實施。但也有報道指出，預切開本身并不增加ERCP術后胰腺炎的發(fā)生，而反復插管、操作時間長、導絲反復進入胰管、胰管注入造影劑才會增加ERCP術后胰腺炎的發(fā)生概率[3]。到目前為止，經胰管方向Oddi括約肌預切開是否會增加ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率尚無定論。本研究通過分析早期行胰管預切開（插管導絲進入胰管≤2次）的術后胰腺炎、穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及手術時間、X線照射時間、插管成功率，并且與導絲多次進入胰管（＞2次）的操作進行比較，來評估該術式的有效性和安全性。

資料與方法

一、病人資料

回顧性分析2018年6月至2019年11月在我院胰膽外科就診的103例行擇期ERCP治療的病人，導絲首先進入胰管2次及2次以上。年齡18歲以上，凝血功能正常。不包括以往十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），胃大部切除、胰十二指腸切除術等胃腸道手術。

插管導絲第2次進入胰管后立即行沿胰管方向Oddi括約肌預切開，作為早期經胰管預切開組（42例）。多次（＞2次）插管，導絲反復進入胰管，繼續(xù)選擇性膽道插管，成功或失敗后再行胰管預切開，作為對照組（61例）。

二、圍術期處理

①術前準備：病人均常規(guī)禁食6 h、禁水2 h以上，術前肌注山莨菪堿10 mg；②ERCP術前0.5 h予吲哚美辛栓肛塞，預防ERCP術后胰腺炎[2]；③全身麻醉：評估風險排除禁忌后，采用丙泊酚靜脈麻醉/氣管插管；④術后處理：禁食、預防感染、抑酸、抑酶、靜脈營養(yǎng)，予心電監(jiān)護，次日血淀粉酶正常，無發(fā)熱、腹痛后，開放飲食。

三、手術方法

ERCP手術均采用Olympus TJF-260電子鏡，愛爾博ERBE VIO 200D高頻電刀。將切開刀尖端從十二指腸鏡伸出接觸乳頭開始，到膽管深插管成功所用的時間，記錄為插管時間。

經胰管方向Oddi括約肌預切開術采用導絲留置胰管，切開刀尖端略插入胰管中。然后向胰管方向，以混合電流進行切開。充分打開壺腹括約肌以顯露膽管開口。調整方向后進行選擇性膽管深插管。膽管插管成功后,繼續(xù)相應的治療。

四、術后并發(fā)癥

根據2018中國ERCP指南共識[2]進行評估。急性胰腺炎：ERCP術后24 h出現血清淀粉酶超過正常上限的3倍，伴有腹痛，持續(xù)24 h以上。出血：術后出現嘔血或黑便，伴有血紅蛋白下降超過20 g/L,或需再次內鏡止血治療。穿孔：X線檢查發(fā)現腹膜后積氣或膈下出現游離氣體即可診斷。

五、統計學分析

采用SPSS 25.0進行分析。計量資料以均數±標準差表示，行單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行單變量分析。采用Logistic回歸進行多變量回歸分析。所有統計均為雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料和ERCP指征

本研究病人中，男58例，女45例，平均年齡（59.6±16.2）歲。行ERCP的指征為膽管結石、良性狹窄或梗阻、惡性狹窄或梗阻。兩組病人可比性好，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 1）。

表1 兩組基本臨床資料比較[n(%)]

二、術中操作

兩組均成功膽管插管。早期經胰管預切開組膽管插管時間和X線照射時間都短于對照組，差異有統計學意義（見表2）。

表2 兩組插管時間和X線照射時間比較

三、術后并發(fā)癥

早期經胰管預切開組PEP 3例（7.1%），對照組15例（24.6%）（見表3）。根據國際急性胰腺炎專題研討會2012年修訂的急性胰腺炎分級和分類系統（美國亞特蘭大），均為輕型急性胰腺炎，予繼續(xù)禁食、生長抑素、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療后體征消失，血淀粉酶正常。復查CT無大量滲出、積液。兩組均未出現出血、穿孔并發(fā)癥。

表3 兩組PEP比較[n（%）]

四、危險因素

根據2018中國ERCP指南[2]，對PEP可能的危險因素（年齡、女性、插管時間＞10 min，導絲進入胰管＞2次，經胰管預切開）進行分析。多變量Logistic回歸分析結果提示，PEP的獨立危險因素為插管時間＞10 min（OR=7.053，95%CI：1.725～42.640）和導絲進入胰管＞2 次 （OR=5.359，95%CI：1.403～27.155）（見表 4）。

討 論

PEP作為ERCP操作相關的最常見并發(fā)癥，最新報道其發(fā)生率約9.7%，而在高危人群中則高達14.7%[4]。如何預防以及早期診斷和治療是降低PEP發(fā)生率和病死率的重要措施。

2018年，中國ERCP指南將困難插管定義為，在一定時間內或在一定嘗試次數后未能用常規(guī)的插管技術完成膽管深插管[5]。雖然國內、外報道的時間和嘗試次數各有不同，但長時間的插管嘗試和導絲反復進入胰管易導致PEP，已成為共識[6]。導致困難插管的機制除醫(yī)師的經驗技術外，一般分為疾病因素及解剖因素。疾病因素包括膽管結石嵌頓、乳頭水腫以及各種良惡性狹窄等。查閱國內、外各中心的報道，多年來一直認為膽管惡性狹窄是引起困難插管的重要因素。Mandai等[7]的研究中，胰腺癌引起的膽管狹窄與插管時間＞15 min有關。嵌頓的結石導致乳頭結構及通道的扭曲，以及腫瘤直接浸潤、膽管梗阻導致乳頭廢用性萎縮等均是導致插管困難的可能病理基礎。另一個解剖結構因素包括十二指腸乳頭皺襞粗長、憩室旁乳頭、憩室內乳頭、乳頭異位、膽胰管匯合異常等，可導致膽管走行與乳頭形態(tài)開口不在同一軸線，從而給插管帶來困難。

傳統應對困難插管的方法包括針刀預切開、雙導絲技術、胰管支架等，尤其前兩種技術在臨床上使用較多。1995年，Goff[8]最早提出經胰管括約肌預切開技術運用于膽管深插管。由于乳頭壺腹結構特點，胰管開口一般低于膽管開口，故有些插管過程中，導絲更易誤入胰管。經胰管方向切開壺腹括約肌后，有可能更好地顯露膽管開口，以便實現直視下膽管深插管。該方法不用更換切開刀，切開長度可控，不像針刀對術者有相當的技術限制要求。因此，近年來筆者開始在臨床上應用該技術。由于導絲反復進入胰管本身就是PEP的高發(fā)因素，因此經胰管乳頭括約肌切開術也一度被視作發(fā)生PEP的操作相關因素[9]，但目前看來該認識缺乏證據[2]。相反，一些相關研究發(fā)現，長時間膽管插管以及導絲反復嘗試插管損傷乳頭，或反復進入胰管損傷胰管括約肌導致胰液引流障礙、胰管高壓，反而增加PEP的發(fā)生率。胰管括約肌切開則保證胰液流出道的通暢，而降低胰管高壓引起PEP的風險[10]。Cennamo等[11]報道，預切開與插管未成功者PEP發(fā)生率分別為2.5%和5.3%，認為預切開技術的PEP發(fā)生率較低。國內的困難插管相關研究中，經胰管預切開引發(fā)PEP（4/8）比例較高[12]，可能與胰管預切開時機以及樣本量較少有關。

表4 PEP多因素Logestic回歸分析

因此，就預切開的時機，筆者回顧性分析兩組病人在插管成功率、PEP及其他并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異（見表2、3）。兩組膽管插管的成功率差異無統計學意義。其中1例因乳頭區(qū)解剖的特殊性，經胰管預切開后仍未插管成功，后選擇針刀開窗術后成功。早期經胰管預切開組PEP發(fā)生率明顯低于對照組（7.1%比24.6%，P=0.033），說明早期行經胰管方向Oddi括約肌預切開降低PEP的發(fā)生率。由于早期切開括約肌，整個壺腹并未因反復操作刺激引起反應性水腫，因此不會增加出血風險。相反，筆者認為導絲多次進入胰管、反復調整插管方向以及預留導絲（雙導絲法插管）等方法都會增加操作過程中對主胰管、分支胰管及胰管括約肌的刺激，誘發(fā)括約肌的水腫痙攣導致引流不暢[13]。根據2018中國ERCP指南[2]，筆者將誘發(fā)PEP的5項可能因素：年齡、女性、插管時間＞10 min，導絲進入胰管＞2次，經胰管方向Oddi括約肌預切開術進行Logistic多因素回歸分析。結果顯示，插管時間、導絲進入胰管＞2次是經胰管方向Oddi括約肌預切開PEP的獨立危險因素，其相對危險度分別是8.577和6.172。進一步證實經胰管預切開本身并不是增加PEP的直接原因，長時間的插管及導絲反復進入胰管才是導致PEP的主要因素。

此外，臨床發(fā)現，可能由于組織順應性的關系，首次插管導絲進入胰管后，再次嘗試插管，導絲往往很容易再次進入胰管，故會直接導致PEP發(fā)生率大幅上升。在開展經胰管方向Oddi括約肌預切開中發(fā)現，較早地切開壺腹括約肌還具有顯露乳頭內部解剖結構的好處，尤其是利于觀察膽胰管的開口（見圖1）。不同匯合方式導致膽管開口位置各有不同[14]，故直視下膽管插管可提高成功率，縮短整個插管時間及X線照射時間，差異有統計學意義。本研究表明，早期經胰管預切開可縮短插管時間，減少PEP等并發(fā)癥。另外，發(fā)現胰管預切開后留置胰管支架不僅可通過支架將乳頭擺正以提高插管成功率，還有降低PEP發(fā)生率的作用[15-16]。

本研究不足之處是回顧性，在今后臨床中進一步做好前瞻性分組研究，對經胰管方向Oddi括約肌預切開的時機與PEP的相關性展開隨機對照試驗，并在臨床中對于經胰管方向Oddi括約肌預切開的遠期并發(fā)癥進行隨訪。另外，加強對于胰管方向Oddi括約肌預切開病人術后的長期隨訪，包括對放置胰管支架病人的隨訪，是否存在慢性胰腺炎反復發(fā)作，以了解胰管預切開病人是否有長期不良反應。

總之，經胰管方向Oddi括約肌預切開術本身并未增加PEP的發(fā)生率，而反復嘗試膽管插管導致的操作時間延長及導絲反復進入胰管會增加PEP的發(fā)生率。早期行經胰管方向Oddi括約肌切開是應對困難插管的有效措施。

圖1 經胰管方向Oddi括約肌預切開后的膽管深插管