臨床實習教學中實現(xiàn)課程思政的探索

劉昌文 孟彩霞 呂智 宋文慧 李淵 霍將

[摘? ? ? ? ? ?要]? 大學生思想政治素質的高低關乎國家發(fā)展的方向和步伐，因此如何加強思想政治教育是高校教育的重要課題之一。臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是高等醫(yī)學院校學生職業(yè)化的過渡階段，也是學生培養(yǎng)職業(yè)習慣、塑造職業(yè)精神的重要階段，更需要高質量的思想政治教育引領他們的成長。有效的思想政治教育是高等醫(yī)學教育成功的保證，不僅有利于學生的健康成長，而且有助于解決目前存在的緊張的醫(yī)患關系。因此，探索在臨床實習教學中如何加強思想政治教育有十分積極的現(xiàn)實意義。

[關? ? 鍵? ?詞]? 課程思政;敘事醫(yī)學;PBL;醫(yī)學教育

[中圖分類號]? G642 [文獻標志碼]? A ? [文章編號]? 2096-0603（2020）01-0012-03

教育的根本使命是培養(yǎng)人。人本主義教育家羅杰斯認為，教育的目的不僅是培養(yǎng)學生知識或謀生的技能，更重要的是針對學生的情意需求，使其在認知、情感、意志等方面均衡發(fā)展，培養(yǎng)健全人格。由此可見，教育就是要培養(yǎng)知情意全面發(fā)展的人。在當下中國，教育就是要培養(yǎng)能踐行和弘揚社會主義核心價值觀，為中華民族偉大復興事業(yè)做出貢獻的合格人才。

中共中央、國務院在2017年2月印發(fā)的《關于加強和改進新形勢下高校思想政治工作的意見》中指出，高校思想政治工作在高校教育中極其重要，是一項重大的政治任務和戰(zhàn)略工程。但長期以來，由于教育思想觀念滯后，教育方法過于教條，忽視實踐環(huán)節(jié)等原因，在傳統(tǒng)的思想政治教育模式下，醫(yī)學生思想政治教育的實效性令人擔心[1]。自2014年起，上海市在教育部指導下，率先開展“課程思政”試點工作，取得了良好的教學效果[2]。為了響應黨和國家的號召，提升思想政治教育的質量和水平，我教研室在對課程思政內涵認真領會的基礎上，結合近幾年教學改革的成果，在臨床實習教學過程中將專業(yè)知識教學與思想政治教育恰當?shù)厝诤显谝黄?，取得了良好的教學效果，總結如下。

一、通過PBL教學實現(xiàn)課程思政

1969，美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立了PBL（Problem-based learning）教學模式[3]。PBL教學法是以疾病問題為基礎，緊密結合臨床實踐，把臨床情境與生活情境整合起來學習生活化、人性化與全人化的醫(yī)學，不僅關注醫(yī)學問題，而且關注群體社會及行為倫理問題，有助于培養(yǎng)學生具備未來工作中需要的專業(yè)行為能力、自主學習能力、團隊精神及溝通技巧。

山西醫(yī)科大學臨床專業(yè)學生在骨科的實習時間為四周，每批實習人數(shù)為8～10人，符合PBL教學要求的小班授課。2017—2018學年，我教研室對山西醫(yī)科大學2013級臨床專業(yè)在實習教學過程中進行PBL教學，同時注重將思想政治教育融入其中，實現(xiàn)課程思政理念。PBL教學分三次進行，分別在實習第一周、第二周和第四周進行。第一次學習1學時，介紹PBL學習法的產生背景、發(fā)展歷史、實施方法;第二次學習3學時，學習案例的第一幕、第二幕、第三幕，提出學習目標，進行自我評價及互評;第三次學習3學時，分幕討論學習目標，進行自我評價及互評，最后進行案例總結。下面以我們的教學實踐具體闡述如何通過PBL教學實現(xiàn)課程思政。

PBL案例梗概：78歲的獨居老人孫蘭珠老太太平時身體健康，半月前在家中不慎摔倒，就診于當?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為：左股骨粗隆間骨折。該院認為患者年齡較大，建議患者進行股骨髁上骨牽引治療?；颊咴诒Ｊ刂委熑旌蟪霈F(xiàn)肺部感染并發(fā)癥，經抗感染治療后治愈，之后轉診于我院并接受手術治療。

教學內容分三幕進行，共提出八個學習目標：

群體社會：（1）老齡化社會的概念，中國人口老齡化現(xiàn)狀、特點及面臨的問題。（2）中國養(yǎng)老體系發(fā)展現(xiàn)狀、改進方向。

行為倫理：（1）老年人跌倒流行狀況及預防措施。

（2）實踐循證醫(yī)學與醫(yī)生踐行職業(yè)精神的關系。

生命科學：（1）股骨粗隆間骨折的診斷、流行病學情況。（2）股骨粗隆間骨折的分型及治療。（3）骨科手術圍術期靜脈血栓栓塞癥預防措施。（4）骨質疏松癥的診斷、治療及預防。

通過本案例的教學，學生不僅學習到醫(yī)學專業(yè)知識，而且了解了老齡化社會的概念、我國人口老齡化的嚴重程度，以及由此帶來的沉重的社會養(yǎng)老問題及其對醫(yī)療服務體系提出的挑戰(zhàn)。對這些問題的了解，有助于激發(fā)學生的社會責任感，樹立人文情懷。同時，了解了人口老齡化所引起的疾病譜的改變，以及由此對醫(yī)療服務模式提出的新要求，使學生對所學知識的意義有了更深的理解，更加明確作為一名當代合格醫(yī)生所應具備的核心能力。通過本案例的學習，學生了解到跌倒是引起老年人骨折的主要原因，這為學生在實際生活中關愛長輩、踐行孝道提供了科學依據(jù)，并有助于他們在以后走上臨床崗位后能更好地為老年患者提供醫(yī)療服務。

在本案例的學習過程中，學生通過學習《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》[4]，清晰地了解了醫(yī)師職業(yè)精神的內涵。醫(yī)師專業(yè)精神是醫(yī)學與社會達成契約的基礎。它要求將患者的利益置于醫(yī)師的利益之上，要求制定并維護關于能力和正直的標準，還要求就健康問題向社會提供專業(yè)意見。醫(yī)師的職業(yè)責任包括提高業(yè)務能力的責任、提高醫(yī)療質量的責任、對職責負有責任等。在教學過程中，我們引導學生思考本案例中患者當?shù)蒯t(yī)院骨科醫(yī)師的行為是否符合醫(yī)師職業(yè)精神。老年髖部骨折診療專家共識（2017）[5]指出：隨著人口老齡化的日益加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率也不斷增高，成為威脅老年人生命與健康的嚴重疾病。對這種骨折，盡量盡早采取手術治療可以減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。但我們檢視本案例中當?shù)毓强漆t(yī)師的職業(yè)行為，不難發(fā)現(xiàn)他們的職業(yè)素養(yǎng)存在重大缺陷，這顯然有違醫(yī)師的職業(yè)精神。學生在第一次討論時對此并沒有提出異議，但在第二次討論時由于具備上訴背景知識，一致認為這種行為明顯不符合醫(yī)師職業(yè)精神。結合實際案例對學生進行職業(yè)精神教育，使教學更加形象生動，避免了空洞的說教，更容易將專業(yè)行為內化為職業(yè)精神。

二、通過敘事醫(yī)學教學實現(xiàn)課程思政

自2001年美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)院麗塔·卡倫醫(yī)生提出“敘事醫(yī)學”概念以來[6]，歐美多個國家的醫(yī)療界對敘事醫(yī)學傾注了極大的熱情，將敘事醫(yī)學應用于臨床、護理、初級衛(wèi)生保健等多個醫(yī)學領域并顯現(xiàn)出良好的教學效果。同時，將敘事醫(yī)學引入本科醫(yī)學教育及畢業(yè)后醫(yī)學教育的實踐也逐漸增多。2011年以來，國內醫(yī)學界對敘事醫(yī)學的探討與實踐也日趨增多。

敘事醫(yī)學的核心是共情與反思。研究表明，醫(yī)生的共情可以提高患者滿意度，增加患者的依從性，提高臨床效果，增進醫(yī)生的職業(yè)滿足感，節(jié)約患者的就醫(yī)時間和費用;自感就醫(yī)過程中沒有得到醫(yī)生足夠的關心和共情的患者更有可能進行醫(yī)療投訴[7]。因此，培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力，不僅有利于培養(yǎng)臨床服務能力更強的醫(yī)療工作者，更好地為人民群眾服務，為改革開放和社會主義現(xiàn)代化建設服務;而且有利于改善目前緊張的醫(yī)患關系，為建構和諧社會貢獻力量。

2017—2018學年，我科對山西醫(yī)科大學2013級“5+3”一體化實習生開展了敘事醫(yī)學教學。具體做法為：學生入科后第一周安排2學時的學習，介紹敘事醫(yī)學的產生背景、概念、意義，提高發(fā)展敘事能力的方法，重點介紹平行病歷的書寫方法及其在培養(yǎng)共情、反思能力方面的意義，安排學生課后書寫一份平行病歷。在實習第三周利用2個學時左右的時間進行小組討論，小組討論時先由學生朗讀自己書寫的平行病歷，然后指導老師進行點評及針對性的提問，最后由其他學生來進行提問及評論。

在一學年中，共有87名學生參加了我們的敘事醫(yī)學教學。問卷調查顯示：94.3%的學生認為本次教學活動收獲很大，98.9%的學生認為書寫平行病歷可以提高共情能力，97.7%的學生認為書寫平行病歷可以促進自己在醫(yī)療工作中的自我反思，98.9%的學生有意向在以后的工作中踐行敘事醫(yī)學。學習前后采用杰弗遜共情量表（醫(yī)學生版）測量學生共情水平，教學前學生共情分數(shù)平均值為101.2±12.0，教學后學生共情分數(shù)平均值為114.5±10.9，P<0.001，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義。

平行病歷的書寫，促使學生不僅去關注患者軀體承受的痛苦，還要去關注疾病給患者帶來的精神上的疾苦，了解患者與病魔抗爭的勇氣，以及在與疾病抗爭中所展現(xiàn)出來的親情、愛情、友情中蘊含的人性光輝。通過這樣的學習，學生見證了疾病給患者及其家庭帶來的痛苦與困擾，感動于患者面對磨難的勇氣與不屈，這有助于他們反思自己的職業(yè)行為，樹立職業(yè)責任及職業(yè)價值觀，塑造職業(yè)精神。在教學過程中，有7名學生還書寫了自己或家人的患病就醫(yī)經歷。身份與視角的改變，疾病帶來的切膚之痛，使他們對患者的訴求能有更深切的理解，對現(xiàn)存醫(yī)療制度的弊端有更深刻的體會。由于測量學生共情分數(shù)采用匿名的方式，我們不知道這7名學生在學習前后的共情分數(shù)是否更優(yōu)，但在實際的教學過程中，我們觀察到這些學生中有的在朗讀自己的作品時眼角泛起淚花，有的是在啜泣中讀完自己的作品，有理由相信這樣的學習過程給予他們足夠大的心靈震撼。

由此我們認為，在臨床實習教學中進行敘事醫(yī)學教學可以有效提高學生的共情與反思能力。共情與反思能力的提高不僅有助于學生職業(yè)精神的塑造，而且對學生正確價值觀的塑造與道德水平的提高也有很好的作用。

三、結語

自確立現(xiàn)代大學制度以來，大學對一國科技之進步、思想之發(fā)展、文明之前進起著越來越重要的作用?？疾煲粋€國家的政治、經濟、科技、文化水平，通過觀察一個國家的大學即可“窺一斑而知全豹”。我國的大學教育取得了巨大的成就，但存在的問題也不少。北京大學文學院錢理群教授曾撰文《大學里絕對精致的利己主義者》。文中稱：“這樣的絕對的，精致的利己主義者，他們的問題的要害，就在于沒有信仰，沒有超越一己私利的大關懷、大悲憫、責任感和承擔意識，就必然將個人的私欲作為唯一的追求、目標?！贝髮W出現(xiàn)了這樣的問題，說明大學思想政治教育出現(xiàn)了問題。

中國共產黨歷來重視高校思想政治工作。在2016年12月召開的全國高校思想政治工作會議上，習近平總書記強調，高校思想政治工作要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學全過程，實現(xiàn)全程育人、全方位育人。課程思政理念的提出，為思想政治教育開辟了新路徑。多家高校的教學實踐表明，課程思政理念的應用對高校思想政治教育可起到積極的推進作用[8-9]。

我們的教學實踐表明，在臨床實習教學過程中，通過良好的教學設計，可以把先進的教學方法與思想政治教育有機地結合在一起，實現(xiàn)“課程思政”的教學理念。這種教學實踐不僅在學生專業(yè)素質的提升上有良好的效果，而且對學生綜合能力、思想政治素質的提高也不無益處。雖然，我們的教學實踐才剛剛起步，對課程思政內涵的理解還不夠充分，教學方法不夠成熟，但較為成功的初步教學實踐還是給予我們很大的信心。在下一步的教學中，我們將針對教學中的不足進行整改，進一步加深對課程思政的理解，加強師資力量培訓，將課程思政全面推廣到理論與實踐教學中。

參考文獻：

[1]程現(xiàn)昆，李秀華，王瑩，等.新媒體背景下醫(yī)學生思想政治教育的問題與對策[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2013，12（1）：56-59.

[2]高德毅，宗愛東.從思政課程到課程思政：從戰(zhàn)略高度構建高校思想政治教育課程體系[J].中國高等教育，2017（1）：43-46.

[3]Barrows H S.A taxonomy of problem based lear-ning methods[J]. Medical education，1986，20（6）：481-486.

[4]ABIM Foundation. American Board of Internal?Medicine.Medical professionalism in the new millennium： a physician charter[J]. Annals of Internal Medicine，2002，136（3）：243.

[5]吳新寶.老年髖部骨折診療專家共識（2017）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（11）：921-927.

[6]Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897-1902.

[7]Hojat M，Gonnella JS，Mangione S，et al. Physician empathy in medical education and practice：experience with the Jefferson scale of physician empathy[J].Semin Integr Med，2003，1（1）：25-41.

[8]楊涵.從“思政課程”到“課程思政”：論上海高校思想政治理論課改革的切入點[J].揚州大學學報（高教研究版），2018，22（2）：98-104.

[9]李琦，呂一軍.從課程思政視角談醫(yī)學生職業(yè)素質教育[J].溫州醫(yī)科大學學報，2018，48（11）：857-858.

編輯 陳鮮艷